老年期抑郁障礙診療專家共識(2025版)成老年期抑郁障礙診療專家共識(2025版)共識。該共識涵蓋了定提供指導(dǎo)。老年期抑郁障礙(latelifedepression,LLD)通常指年齡60抑郁或共病存在的抑郁(secondar在2017年首版《老年期抑郁障礙診療專家共識》(以下簡稱2017版共識)基礎(chǔ)上，《中國老年期抑郁障礙診療專家共識(2025版)》 (以下簡稱本專家共識)重點更新了以下三部分內(nèi)容：(1)流行病學(xué)特征與風(fēng)險因素；(2)多維整體評估；(3)心理治療、藥物治療及神經(jīng)調(diào)控治療(表1)。鑒于LLD疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)寬泛性和現(xiàn)階段規(guī)時，為澄清治療觀念差異，面向共識編寫專家以及來自全國15個省市25所三甲醫(yī)院從事老年精神科的臨床專家，進(jìn)行了德爾菲法調(diào)研 (圖1),最終形成本專家共識。表1《老年期抑郁障礙診療專家共識(2025區(qū)分為一般性特征和特征性特征·從癥狀學(xué)、生物學(xué)、心理社會3個方面進(jìn)行評估·依據(jù)多維整體評估框架的全面評估·診斷鑒別共病及藥源性抑郁·治療中需要特別注意的情況·德爾菲法調(diào)研結(jié)果補充·治療目標(biāo)和基本原則·心理治療、藥物治療及神經(jīng)調(diào)控治療介紹更為全面細(xì)致圖表·表1LLD治療中主要的抗抑郁藥·表2LLD主要心理治療方法·表2常見LLD風(fēng)險因素·表3LLD多維整體評估框架·表4老年合并癥治療可能導(dǎo)致抑郁的常見藥物·表5LLD主要心理治療方法及作用·表6常用神經(jīng)調(diào)控治療方法共識在介紹普遍關(guān)注到的臨床特征(一般性癥狀)的同時，還重點強調(diào)了LLD與年輕抑郁癥患者相比可能更突出的表現(xiàn)(特征性癥狀)。(一)一般性癥狀(二)特征性癥狀7.文化與應(yīng)激相關(guān)癥狀：老年期諸多生活事件如喪親、受歧視/專家觀點：除抑郁核心癥狀外，臨床應(yīng)重點關(guān)注LLD患者的焦慮/(一)評估框架素-病程特征-功能缺損”的多維整體評估框架(表3)。表3老年期抑郁障礙多維整體評估框架軀體狀況生命體征、既往軀體疾病史、實驗室檢查、軀體疾病及藥物使用影響因素家族精神疾病史、宗教文化、人格特質(zhì)、生活事件、社會支持病程特征首次發(fā)病年齡、誘發(fā)因素、起病形式、復(fù)發(fā)緩解遷延、治療史功能缺損日常生活功能、社會功能(二)評估內(nèi)容人的癥狀評估量表，如老年抑郁量表篩查抑郁癥狀、蒙特利爾認(rèn)知評估量表評估認(rèn)知功能，也可以通過近紅外熱成像、心率變異性分析、誘發(fā)電位等輔助檢查評估。2.軀體狀況評估：需完善體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及生命體征監(jiān)質(zhì)、血生化、甲狀腺功能、維生素B??與葉酸濃度、同型半胱氨酸等血液學(xué)檢驗，以及常規(guī)心電圖檢查、頭顱CT和(或)MRI檢查，必要時可針對性增加凝血功能、心肌酶譜、腫瘤標(biāo)志物篩查等。因老年抑郁障礙與軀體疾病存在相似癥狀，如認(rèn)知功能損害、營養(yǎng)不良、尿頻尿急、頭暈乏力、心悸、胸悶等，重點關(guān)注癥狀的發(fā)生時間、嚴(yán)重程度、性質(zhì)特點及其與體格檢查/客觀檢查結(jié)果的吻合度進(jìn)行鑒別。老年人合并用藥多，如利血平、類固醇、非甾體抗炎藥、抗腫瘤藥、精神藥物等均可能導(dǎo)致抑郁，易被漏診。3.影響因素評估：通過詢問患者或知情者獲得相關(guān)信息，主要包括精神疾病家族史、宗教文化、人格特質(zhì)(如內(nèi)向、敏感、高反應(yīng)性的神經(jīng)質(zhì)型人格)、應(yīng)激性生活事件、社會支持等。老年期出現(xiàn)明顯人格改變者需排除癡呆。其他評估內(nèi)容包括家庭關(guān)系、經(jīng)濟狀況、法律糾紛等。4.病程特征評估：患者若不能詳盡表述，可由知情者補充或參考既往就診記錄。LLD包含在老年期首次發(fā)作的抑郁，也包括從成年甚至青少年時期的抑郁遷延或復(fù)發(fā)。需要關(guān)注起病年齡、起病形式、誘發(fā)因素，回顧既往發(fā)作持續(xù)時間、復(fù)發(fā)緩解情況、治療依從性。不健康生活方式、多重用藥、抑郁的嚴(yán)重程度、伴隨軀體疾病、認(rèn)知功能損害等均為預(yù)后不良的預(yù)測因素，規(guī)范治療可改善預(yù)后。5.功能缺損評估：患者生活質(zhì)量下降，以及日常生活能力和社會功能損害，可以通過對社會、職業(yè)、個人生活等方面的不同程度損害詢問或參照量表進(jìn)行評估，如36項簡明健康狀況調(diào)查問卷、社會功能缺陷篩選量表、功能總體評估量表等進(jìn)行評估。合并癡呆、腦血管病等疾病時，也可以疊加評估相應(yīng)疾病所造成的功能缺損。(三)診斷及鑒別1.診斷及鑒別原則：LLD包含但不限于抑郁癥，老年期存在的心境惡劣、軀體疾病所致抑郁或共病抑郁，可參照ICD和(或)DSM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)不僅僅是癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，更要衡量抑郁綜合征是否對老年人造成了較為明顯的心理痛苦或較大程度影響了其生活質(zhì)量和社會功能。LLD診斷中需重點與雙相障礙、癡呆及譫妄鑒別。作出共病診斷，既要考慮患者的臨床相是否達(dá)到抑郁綜合征，更要考慮：(1)抑郁是否繼發(fā)于軀體疾病；(2)癥狀是否為軀體疾病自身表現(xiàn)；(3)抑郁是否為軀體疾病的心理反應(yīng)；(4)是否由治療軀體疾病的藥物所致；(5)抑郁的診療是否影響軀體疾病診療及康復(fù)。共病診斷不是目的，而是臨床醫(yī)生決定是否對共病的抑郁障礙采取干預(yù)措施，或者采取何種干預(yù)措施的重要依據(jù)。2.常見共患疾?。?1)神經(jīng)認(rèn)知障礙：抑郁與神經(jīng)認(rèn)知障礙可能互為因果或共享病因和發(fā)病機制，共病情況也非常常見。神經(jīng)認(rèn)知障礙的淡漠、焦慮癥狀較抑郁表現(xiàn)更突出，抑郁情感體驗較淺。盡管不同類型認(rèn)知障礙早期受損認(rèn)知領(lǐng)域不同，但隨疾病進(jìn)展通常表現(xiàn)為學(xué)習(xí)和記憶力、語言、執(zhí)行功能、知覺運動、注意力和社會認(rèn)知等全面衰退?？挂钟糁委熀笳J(rèn)知功能無明顯改善且持續(xù)惡化，影像學(xué)及特異性生物標(biāo)志物檢測可輔助鑒別。(2)帕金森?。阂钟羰桥两鹕〕Ｒ姲Y狀，可早于典型臨床特征出現(xiàn)。抑郁患者的精神運動遲滯、疲乏等表現(xiàn)需與帕金森病鑒別，后者具有動作遲緩、肌強直、靜止性震顫及姿勢步態(tài)異常等特征性運動癥狀。此外，帕金森病常伴有嗅覺減退、睡眠障礙(特別是快動眼睡眠期行為障礙)、自主神經(jīng)功能異常(便秘、胃排空延遲、尿急和尿頻、性功能障礙和直立性低血壓等)和認(rèn)知障礙等其他非運動癥狀。共病帕金森病的抑郁患者可能對單純抗抑郁治療反應(yīng)差，自殺行為、內(nèi)疚和自責(zé)相對少見。(3)腦血管?。貉芤蛩厥荓LD發(fā)病機制的假說之一，腦血管病常與LLD共病。共病腦血管病的患者可具有不同類型的臨床特征，如抑郁癥狀在腦卒中發(fā)作后出現(xiàn)(腦卒中后抑郁),包括腦卒中急性期和恢復(fù)期，抑郁表現(xiàn)與腦卒中事件有明確的時間關(guān)聯(lián)；抑郁也可以隱匿起病，如腦小血管病患者，通常還伴有執(zhí)行功能和信息加工速度受損等認(rèn)知癥狀，以及步態(tài)不穩(wěn)和尿失禁等表現(xiàn)。共病腦血管病的患者可能由于交流和運動障礙使其抑郁癥狀不易被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)注重臨床觀察，以及對高血壓、糖尿病、高脂血癥、睡眠呼吸暫停、吸煙等血管危險因素的詢問和檢查，MRI或CT等神經(jīng)影像學(xué)可以發(fā)現(xiàn)腦血管病的證據(jù)。(4)甲狀腺疾?。合虑鹉X-垂體-甲狀腺軸與抑郁的關(guān)系密切，存在著共同的生物學(xué)發(fā)病機制和社會心理因素，例如遺傳、炎癥、皮質(zhì)醇水平升高和不良生活方式等，因此共病內(nèi)分泌代謝疾病在LLD患者較為常見。甲狀腺功能減退會影響多個系統(tǒng)，患者表現(xiàn)出的表情淡漠、疲乏、食欲減退和便秘、性功能減退等癥狀與抑郁相似，但共病甲狀腺功能減退的LLD患者精神運動遲滯以及注意力和執(zhí)行功能等認(rèn)知受損更為顯著,且情緒低落的程度和內(nèi)心體驗不符。共病甲狀腺疾病時，單純抗抑郁治療的效果往往不理想，實驗室檢查有助于識別和診斷相關(guān)疾病。3.藥源性抑郁：部分治療軀體疾病的藥物及其相互作用可誘發(fā)抑郁樣表現(xiàn)，老年患者藥源性抑郁常用藥物見表4。鑒別需詳細(xì)記錄患者用藥(包括中藥、保健品、減肥產(chǎn)品等),明確藥物使用與抑郁癥狀的時序關(guān)系，若確認(rèn)為藥物所致，一般停藥后癥狀多可緩解。心血管系統(tǒng)疾病腎上腺素能受體拮抗劑α?腎上腺素受體激動劑β受體阻滯劑甲基多巴α和β腎上腺素能直接和間接激動劑多巴胺再攝取抑制劑阻斷細(xì)菌肽聚糖形成甲氧氯普胺H?受體拮抗劑甲氰咪胍(西咪替丁)帕金森病非競爭性α-氨基-3-羥基-5-甲基-4異皮膚疾病骨骼系統(tǒng)白細(xì)胞介素17受體拮抗劑專家觀點：床專家，兩輪函詢中分別有31位和30位專家完成了LLD有關(guān)臨床問題評分，德爾菲專家函詢的權(quán)威系數(shù)為0.88,表明咨詢專家的權(quán)威程度較高，結(jié)果可信。以此更新并完善了LLD治療方案。(一)治療目標(biāo)和基本原則LLD相對一般成人抑郁癥治療難度更大、治療緩解率更低，其治提高生活質(zhì)量。治療原則推薦依次為：安全原則、循證原則、有效原則，其他包括個體化原則、綜合治療原則、全程治療原則和經(jīng)濟性原則。具體如下。1.安全原則：確保治療安全，盡量規(guī)避藥物相互作用和不良反應(yīng)影響，尤其關(guān)注患者基礎(chǔ)疾病治療藥物、中藥或保健品等使用情況。2.循證原則：參照研究和臨床證據(jù)制訂治療決策。3.有效原則：優(yōu)先選擇有效治療手段獲得最大療效，并根據(jù)療效反應(yīng)及時調(diào)整方案。心理及社會因素等。5.綜合治療原則：藥物、心理、神經(jīng)調(diào)控治療及社會支持等多種手段相結(jié)合，進(jìn)行全方位干預(yù)。6.全程治療原則：治療涵蓋急性期、鞏固維持期，急性期充分緩解癥狀，單次發(fā)作鞏固維持期建議1年以上，多次發(fā)作延長維持治療期以預(yù)防復(fù)發(fā)。7.經(jīng)濟性原則：在保證療效的前提下，選擇經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較小的治療方案，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。(二)治療策略(1)藥物治療原則：老年人肝腎功能下降，藥物代謝速度和排劑量起始：起始劑量為成人推薦劑量的1/4~1/2;②盡量單一用藥：進(jìn)行，避免如5-HT綜合征及撤藥反應(yīng)等；④加強監(jiān)測：治療過程中患者藥物應(yīng)答時間延長，起效時間4~12周，甚至16周；⑥鞏固維持治療：首次發(fā)病患者經(jīng)康復(fù)維持治療1年以上可在醫(yī)生監(jiān)督下逐步減(2)常用抗抑郁藥選擇：各種類型抗抑郁藥都可以用于LLD治焦慮優(yōu)勢相對突出，褪黑素受體激動劑阿戈美拉汀在合并睡眠障礙、抑郁癥的備選，并注意心血管、血液系統(tǒng)、抗膽堿能不良反應(yīng)監(jiān)測。單藥治療足量足療程。②改善程度小于50%的患者建議使用另一種不同機制的抗抑郁藥合并治療，如將選擇性5-羥色胺抑制劑換為5-羥唑可以顯著改善患者的幸福感，緩解抑郁發(fā)生率。奧氮平、喹硫平、魯拉西酮可改善患者睡眠、胃納及軀體化癥狀，也可適用于雙相抑郁或伴有突出精神病性癥狀的患者。④情感穩(wěn)定劑鋰鹽對雙相抑郁自殺患者有效，可以提高難治性老年抑郁患者治療應(yīng)答率。拉莫三嗪可緩解患者的低動力狀態(tài)，但用量要小，加量要慢，密切監(jiān)測藥物濃度和不良反應(yīng)。⑤靜脈和鼻噴霧劑艾司氯胺酮用于老年抑郁患者研究相對有限，初步研究顯示療效及安全性值得期待，但該藥須在醫(yī)務(wù)人員直接監(jiān)督下給藥，給藥期間和給藥后需監(jiān)測患者病情是否穩(wěn)定。⑥中樞興奮劑對部分遲滯、低動力狀態(tài)老年抑郁患者有效，但尚未接受有效性驗證。⑦抗焦慮藥如苯二氮草類藥、5-HT?A類藥物具有改善焦慮作用，可短期使用。⑧中藥制劑、甲狀腺素、谷維素、葉酸、維生素B?等作為增效劑使用尚無循證研究證據(jù)。2.心理治療(1)老年期心理健康維護(hù)：促進(jìn)老年人適應(yīng)能力，獲得尊重感，增進(jìn)社會支持，提升老年人的心理健康水平。主觀幸福感對改善老年人心理健康至關(guān)重要，包括接受社會支持和鼓勵，參與個人愉快的活動，尋求積極影響和個人發(fā)展。可以通過冥想、放松、正念、藝術(shù)、鍛煉、慈愛和通情體驗，培養(yǎng)與他人的親密關(guān)系及聯(lián)系。社會支持來源于政府、機構(gòu)、社區(qū)、團(tuán)體及親友，能提高老年人的心理彈性，應(yīng)對超出個人目前能力的生活壓力。(2)常用心理治療方法選擇：LLD不同治療階段均應(yīng)納入心理治療。德爾菲法專家調(diào)研優(yōu)先推薦支持性心理治療、問題解決治療、認(rèn)知行為治療，其他心理治療方法還包括人際關(guān)系治療、正念認(rèn)知治療、行為激活治療和生命回顧治療。研究顯示上述心理治療方法在效果上不分伯仲，與常規(guī)治療相比問題解決治療在隨訪期間的療效可能更有優(yōu)勢，生命回顧治療在有效性和可接受性方面均排名最高，而行為激活治療在可接受性方面排名最低，依托互聯(lián)網(wǎng)的認(rèn)知行為療法和正念治療等可以提供更便捷的心理治療機會，方便偏遠(yuǎn)地區(qū)和行動不便者居家治療。老年期抑郁障礙主要心理治療方法見表5。表5老年期抑郁障礙主要心理治療方法及作用問題解決治療支持治療為非指導(dǎo)性、非特異性的干預(yù)，可廣泛用于老年期抑郁障礙一般治療中風(fēng)暴、方案評估)、計劃實施與調(diào)整、鞏固與社會支和問題解決技能；復(fù)發(fā)預(yù)防和危機應(yīng)對等。治療可以針對老年人的特征性需求如喪失、身體損害、創(chuàng)傷系調(diào)整和改善來減輕抑郁，提高社會適應(yīng)能力，可用于體癥狀。整合針對抑郁的認(rèn)知行為治療形成正念認(rèn)知治療，用于老年期抑郁障礙的治療并慢性病的老年人群，對認(rèn)知功能要求不高，尤3.神經(jīng)調(diào)控治療(1)神經(jīng)調(diào)控治療應(yīng)用：神經(jīng)調(diào)控治療可以改善大腦功能，快速緩解癥狀，不良反應(yīng)相對較小，對于某些藥物治療效果不佳的患者，物理治療可作為LLD的治療選擇。因老年患者進(jìn)行神經(jīng)調(diào)控治療前需排除相關(guān)禁忌證，如頭顱內(nèi)有金屬植入物、心臟起搏器、心臟支架、耳蝸植入物或患有癲癇、顱內(nèi)壓明顯增高、顱內(nèi)感染、腦出血急性期等疾病，佩戴胰島素泵、動態(tài)心電圖儀等。軀體疾病或特殊情況者需詳細(xì)評估后判斷是否適用。(2)常用神經(jīng)調(diào)控治療方法：老年期抑郁障礙常用的神經(jīng)調(diào)控治療方法見表6。主要包括無抽搐電休克治療(m以短暫適量的脈沖電流刺激使大腦按照固定頻率連續(xù)發(fā)放多個脈沖刺通過微弱的直流電改變神經(jīng)元的靜的可塑性而改善抑郁情緒治療前8~12h禁食禁水；在全麻狀態(tài)下加用肌松日1次首次治療測定患者皮質(zhì)靜息運動閾值。選定合適的刺激強度、頻率和數(shù)目，并進(jìn)行治療靶點定連續(xù)4~6周2激模式為連續(xù)刺激，即電流按一定幅值(通常1~2mA)持續(xù)刺激(通常20~30min),根據(jù)患者療效和不良反應(yīng)強弱增高或降低治療參數(shù)；療程：連續(xù)10~20d選定合適的光照強度、光照時間(2500lux/2h、10000lux/30min等)、光照波長(480~500nm);食或藥物治療無效的患的患者等140-1)中后抑郁患者等4者；腦卒中后抑郁患者等4的抑郁癥狀線治療；伴睡眠障礙的患者47)電休克治療有致認(rèn)知功能減退、血流動力學(xué)變化和意識障礙的風(fēng)險。因此，需要加強治療前的心肺功能評估、治療中的監(jiān)測和治療后的隨老年患者的rTMS和光照治療耐受性良好，安全性較高，rTMS聯(lián)合藥物治療可明顯改善患者的情緒癥狀、認(rèn)知功能，且較單純藥物治療效果顯著。以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)的針灸、電針療法等聯(lián)合抗抑郁藥治療對LLD具有一定優(yōu)勢。某些治療方法(如深部經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電和經(jīng)顱交流電治療、磁驚厥治療、深部腦刺激和迷走神經(jīng)刺激治療等)的療效和安全性尚處于研究階段，有待在老年患者中進(jìn)一步驗1.LLD患者的治療目標(biāo)是有效改善癥狀，降低自殺率，防止復(fù)燃復(fù)發(fā)，促進(jìn)功能康復(fù)，提高生活質(zhì)量。全程及經(jīng)濟性原則。3.LLD可以采用心理治療、藥物治療以及神經(jīng)調(diào)控治療等多種治療措施實施規(guī)范治療。五、康復(fù)及復(fù)發(fā)預(yù)防LLD復(fù)發(fā)比例高于非LLD患者，充分的維持治