疑難病例討論記錄示例基本信息患者，男性，58歲，因“反復(fù)胸痛伴呼吸困難3個(gè)月，加重1周”入院。患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，為胸骨后壓榨樣疼痛，伴呼吸困難，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，未予重視。近1周來，上述癥狀加重，發(fā)作頻繁，遂來我院就診。體格檢查體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫及抬舉樣搏動(dòng)，心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞72%，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。C反應(yīng)蛋白35mg/L，血沉40mm/h。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.05ng/ml，肌酸激酶同工酶15U/L。凝血功能正常。肝腎功能、電解質(zhì)正常。腦鈉肽800pg/ml。2.心電圖：竇性心律，V?V?導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.10.2mV，T波倒置。3.胸部X線：雙肺紋理增粗、紊亂，心影大小正常。4.心臟超聲：左心室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)55%，各瓣膜結(jié)構(gòu)及功能正常。5.冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈未見明顯狹窄。初步診斷1.胸痛待查：冠心病？心肌??？2.心力衰竭（NYHA心功能Ⅱ級）討論過程住院醫(yī)師：該患者以反復(fù)胸痛伴呼吸困難為主要表現(xiàn)，心電圖有STT改變，心肌損傷標(biāo)志物正常，冠狀動(dòng)脈造影未見明顯狹窄，目前考慮冠心病診斷依據(jù)不足。患者腦鈉肽升高，心臟超聲提示左心室舒張功能減退，考慮存在心力衰竭。但引起心力衰竭的原因尚不明確，是否存在心肌病可能，需要進(jìn)一步檢查排除。主治醫(yī)師：同意住院醫(yī)師的分析?；颊咝赝丛虺斯谛牟⊥?，還需要考慮其他非心源性因素，如胸膜炎、氣胸、肺栓塞等。目前胸部X線未見明顯氣胸及胸腔積液表現(xiàn)，但不能完全排除肺栓塞可能，建議完善D二聚體、下肢血管超聲及肺動(dòng)脈CT血管造影（CTPA）檢查以明確。對于心肌病的診斷，可進(jìn)一步檢查心肌磁共振成像（MRI），了解心肌結(jié)構(gòu)及功能情況。副主任醫(yī)師：患者反復(fù)胸痛伴呼吸困難，雖然冠狀動(dòng)脈造影未見明顯狹窄，但不能完全排除微血管性心絞痛可能。微血管性心絞痛是指具有勞力性心絞痛或心絞痛樣不適的癥狀，運(yùn)動(dòng)平板心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有ST段壓低等心肌缺血的證據(jù)，而冠狀動(dòng)脈造影示冠脈正?；驘o阻塞性病變的一組臨床綜合征。另外，患者腦鈉肽升高，除了心力衰竭外，還可見于其他情況，如腎功能不全、肺栓塞、心律失常等，需要進(jìn)一步排查。目前可給予改善心肌供血、抗心力衰竭等對癥治療，同時(shí)密切觀察病情變化。主任醫(yī)師：綜合大家的意見，該患者的診斷確實(shí)存在一定的疑難性。首先，冠心病的診斷依據(jù)不足，冠狀動(dòng)脈造影已基本排除大血管病變，但微血管病變?nèi)圆荒芘懦?。其次，心力衰竭的病因需要進(jìn)一步明確，除了心肌病外，還需要考慮內(nèi)分泌代謝性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p退癥）、結(jié)締組織病等累及心臟的可能。建議完善甲狀腺功能、自身抗體全套等檢查。對于肺栓塞的排查，D二聚體雖然可作為初步篩查指標(biāo)，但特異性不強(qiáng)，CTPA是診斷肺栓塞的重要方法，可盡快完善。同時(shí)，在治療方面，在給予改善心肌供血、抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上，要注意監(jiān)測患者的生命體征、出入量等，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。進(jìn)一步檢查及治療方案1.進(jìn)一步檢查：D二聚體、下肢血管超聲、肺動(dòng)脈CTPA、心肌MRI、甲狀腺功能、自身抗體全套。2.治療方案：改善心肌供血：給予單硝酸異山梨酯緩釋片40mg口服，每日1次?？剐牧λソ撸航o予呋塞米片20mg口服，每日1次；螺內(nèi)酯片20mg口服，每日1次；沙庫巴曲纈沙坦鈉片50mg口服，每日2次。其他：給予阿司匹林腸溶片100mg口服，每日1次，抗血小板聚集；阿托伐他汀鈣片20mg口服，每日1次，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊。后續(xù)情況患者完善D二聚體檢查結(jié)果正常，下肢血管超聲未見血栓形成，肺動(dòng)脈CTPA未見肺栓塞表現(xiàn)。心肌MRI