疑難病例討論記錄糖尿病病例基本信息患者男性，65歲，因“口干、多飲、多尿伴體重下降10年，雙下肢水腫1個月”入院。患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，每日飲水量約3000ml，尿量與飲水量相當(dāng)，伴體重下降約10kg。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查空腹血糖12.5mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，給予二甲雙胍、格列齊特口服降糖治療，血糖控制欠佳，空腹血糖波動在812mmol/L，餐后2小時血糖波動在1218mmol/L。1個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，呈凹陷性，活動后加重，休息后稍緩解，無胸悶、氣促，無腹痛、腹瀉，為進(jìn)一步診治收入院。既往史有高血壓病史8年，最高血壓180/110mmHg，一直服用硝苯地平緩釋片降壓治療，血壓控制在140150/90100mmHg。否認(rèn)冠心病、腦血管病等病史，無藥物過敏史。個人史及家族史吸煙30年，20支/日，已戒煙2年；少量飲酒。家族中其母親有糖尿病史。體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓150/95mmHg。神志清楚，精神可，體型肥胖，BMI30.2kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染，未見皮疹及出血點。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下呈凹陷性水腫，雙側(cè)足背動脈搏動減弱。實驗室及輔助檢查血液檢查：空腹血糖11.2mmol/L，糖化血紅蛋白9.5%，甘油三酯3.2mmol/L，總膽固醇6.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.8mmol/L，血肌酐156μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，尿酸480μmol/L，尿微量白蛋白/肌酐比值350mg/g。尿液檢查：尿蛋白（++），尿糖（+++），尿酮體陰性。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。心臟超聲：左室舒張功能減退。雙下肢血管超聲：雙側(cè)下肢動脈硬化伴多發(fā)斑塊形成，管腔輕度狹窄。初步診斷1.2型糖尿病糖尿病腎?。á笃冢┨悄虿≈車懿∽?.高血壓病3級（很高危）3.高脂血癥討論內(nèi)容診斷依據(jù)分析內(nèi)分泌科醫(yī)生A：患者有典型的糖尿病“三多一少”癥狀，結(jié)合空腹血糖及糖化血紅蛋白升高，2型糖尿病診斷明確?；颊叱霈F(xiàn)雙下肢水腫，尿微量白蛋白/肌酐比值升高，尿蛋白陽性，血肌酐輕度升高，考慮糖尿病腎病。目前處于Ⅲ期，依據(jù)是尿微量白蛋白排泄率在30300mg/24h之間，該患者尿微量白蛋白/肌酐比值升高提示早期腎臟損傷。雙下肢血管超聲提示動脈硬化伴斑塊形成，足背動脈搏動減弱，支持糖尿病周圍血管病變的診斷。腎內(nèi)科醫(yī)生B：同意目前的診斷。糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，長期高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增生，引起腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變。該患者除了有糖尿病病史外，高血壓也是加重腎臟損傷的重要因素。高血壓可導(dǎo)致腎小球內(nèi)高壓，進(jìn)一步損傷腎小球濾過膜，加速腎病的進(jìn)展。鑒別診斷心內(nèi)科醫(yī)生C：患者雙下肢水腫需與心源性水腫相鑒別。雖然患者心臟超聲提示左室舒張功能減退，但目前無明顯的胸悶、氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難等心力衰竭的癥狀，且BNP正常，故心源性水腫可能性小。另外，還需排除肝源性水腫，患者肝功能正常，無肝掌、蜘蛛痣等表現(xiàn)，腹部超聲未見肝臟形態(tài)及結(jié)構(gòu)異常，可基本排除肝源性水腫。風(fēng)濕免疫科醫(yī)生D：某些風(fēng)濕免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡也可出現(xiàn)蛋白尿、水腫等表現(xiàn)，但該患者無發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等相關(guān)癥狀，自身抗體檢查均為陰性，故可排除風(fēng)濕免疫性疾病所致的腎臟損害。治療方案討論內(nèi)分泌科醫(yī)生E：目前治療上首先要嚴(yán)格控制血糖，鑒于患者既往口服降糖藥血糖控制欠佳，且已出現(xiàn)糖尿病腎病，建議停用二甲雙胍，因為二甲雙胍在腎功能不全時可能增加乳酸酸中毒的風(fēng)險?？煽紤]使用胰島素治療，如基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時胰島素，既能有效控制血糖，又能減少對腎臟的負(fù)擔(dān)。同時，要調(diào)整降壓方案，選用對腎臟有保護(hù)作用的降壓藥物，如ACEI或ARB類藥物，可降低腎小球內(nèi)高壓，減少尿蛋白的排泄。腎內(nèi)科醫(yī)生F：同意調(diào)整降糖及降壓方案。在控制血糖和血壓的基礎(chǔ)上，還應(yīng)給予調(diào)脂治療，降低血脂水平可以延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少心血管事件的發(fā)生。可選用他汀類藥物，如阿托伐他汀，不僅能降低膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，還具有抗炎、穩(wěn)定斑塊的作用。此外，可給予改善微循環(huán)的藥物，如前列地爾，能擴(kuò)張血管，增加下肢血流量，改善糖尿病周圍血管病變。營養(yǎng)師G：飲食治療對于糖尿病患者至關(guān)重要。應(yīng)限制碳水化合物的攝入，增加膳食纖維的攝入，控制總熱量，以達(dá)到控制體重的目的。同時，要減少鈉鹽的攝入，每日不超過6g，以減輕水腫。蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)適量，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、豆類等，避免高蛋白飲食加重腎臟負(fù)擔(dān)。病情監(jiān)測及預(yù)后評估內(nèi)分泌科醫(yī)生H：治療過程中要密切監(jiān)測血糖、血壓、血脂、腎功能、尿微量白蛋白等指標(biāo)的變化，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整治療方案。患者目前已出現(xiàn)糖尿病腎病及周圍血管病變，預(yù)后相對較差，若血糖、血壓、血脂控制不佳，病情可能進(jìn)一步進(jìn)展，發(fā)展為糖尿病腎?、羝谏踔聊I衰竭，也可能出現(xiàn)下肢血管閉塞、壞疽等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，要加強(qiáng)患者的健康教育，提高患者的依從性，定期隨訪。最終治療方案1.胰島素治療：甘精胰島素睡前皮下注射，門冬胰島素三餐前皮下注射，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。2.降壓治療：厄貝沙坦片口服，控制血壓在1