醫(yī)院胃管洗胃術(shù)知情同意書(shū)患者姓名：________性別：________年齡：________科別：________床號(hào)：________住院號(hào)：________因您目前病情需要，擬為您實(shí)施胃管洗胃術(shù)。為保障您的知情權(quán)利，現(xiàn)向您及家屬詳細(xì)說(shuō)明本操作的相關(guān)信息，請(qǐng)仔細(xì)閱讀并理解以下內(nèi)容：一、操作目的與必要性胃管洗胃術(shù)是通過(guò)經(jīng)鼻腔或口腔插入胃管至胃內(nèi)，利用洗胃機(jī)或注射器向胃內(nèi)注入洗胃液，反復(fù)抽吸、灌洗，以清除胃內(nèi)未被吸收的毒物、藥物或其他有害物，或減輕胃潴留、為手術(shù)/檢查前胃準(zhǔn)備的重要治療手段。您當(dāng)前因（簡(jiǎn)要說(shuō)明病情，如“口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒2小時(shí)”“上消化道出血術(shù)后胃潴留”等），需通過(guò)本操作減少毒物/胃內(nèi)容物吸收，降低后續(xù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。二、操作流程概述1.操作前評(píng)估：確認(rèn)無(wú)絕對(duì)禁忌證（如腐蝕性毒物中毒急性期、食管梗阻、主動(dòng)脈瘤等），簽署知情同意書(shū)后，協(xié)助您取左側(cè)臥位（昏迷者頭偏向一側(cè)），清潔鼻腔/口腔。2.胃管置入：測(cè)量胃管插入長(zhǎng)度（通常為前額發(fā)際至劍突或耳垂至鼻尖再至劍突的距離，約4555cm），潤(rùn)滑胃管后經(jīng)鼻/口緩慢插入，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)（可通過(guò)抽吸胃液、聽(tīng)氣過(guò)水聲或X線驗(yàn)證）。3.灌洗過(guò)程：連接洗胃機(jī)，設(shè)定灌洗參數(shù)（單次灌液量300500ml，總液量視病情調(diào)整），反復(fù)灌洗至洗出液澄清、無(wú)異味（中毒患者需與中毒物顏色、氣味一致）。4.操作后處理：灌洗完成后，若無(wú)需保留胃管則緩慢拔出，清理口鼻分泌物，觀察生命體征。三、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥盡管醫(yī)護(hù)人員將嚴(yán)格遵循操作規(guī)范并采取預(yù)防措施，但受個(gè)體差異、病情復(fù)雜程度等因素影響，仍可能出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)（包括但不限于）：1.黏膜損傷：胃管插入或灌洗過(guò)程中可能損傷食管、胃黏膜，導(dǎo)致出血（表現(xiàn)為洗出液呈血性），嚴(yán)重者可出現(xiàn)食管或胃穿孔（表現(xiàn)為劇烈胸痛、腹痛、發(fā)熱等），需緊急手術(shù)治療。2.誤吸：灌洗過(guò)程中胃內(nèi)容物或洗胃液可能反流入氣道，引發(fā)吸入性肺炎（表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、肺部啰音），嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致窒息（表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺），需立即搶救。3.水、電解質(zhì)紊亂：大量灌洗可能導(dǎo)致水分吸收過(guò)多（尤其兒童、心腎功能不全者），引發(fā)水中毒；或電解質(zhì)（如鈉、鉀）丟失，出現(xiàn)低鈉血癥（表現(xiàn)為乏力、抽搐）、低鉀血癥（表現(xiàn)為心律失常、肌無(wú)力）等。4.心血管反應(yīng)：灌洗刺激可能誘發(fā)心律失常（如室性早搏、房顫）、血壓波動(dòng)（如低血壓或高血壓危象），尤其老年人或合并冠心病、高血壓者風(fēng)險(xiǎn)更高。5.其他：對(duì)洗胃液成分過(guò)敏（如含藥用炭者可能出現(xiàn)皮疹、瘙癢）；昏迷患者因吞咽反射減弱，胃管置入困難需反復(fù)操作，增加黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)；特殊毒物（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）洗胃可能加重消化道腐蝕，需嚴(yán)格評(píng)估后實(shí)施。四、替代方案及局限性若您拒絕洗胃，可能的替代措施包括：催吐（僅適用于意識(shí)清醒、無(wú)禁忌證者，但效果不如洗胃徹底且可能增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)）；導(dǎo)瀉（通過(guò)口服瀉藥促進(jìn)腸道毒物排出，但對(duì)胃內(nèi)未吸收毒物無(wú)清除作用）；藥物解毒（需根據(jù)毒物類型使用，但無(wú)法替代洗胃減少毒物吸收的關(guān)鍵作用）。上述替代方案均無(wú)法完全達(dá)到洗胃對(duì)胃內(nèi)毒物/內(nèi)容物的清除效果，可能導(dǎo)致病情加重或治療難度增加。五、患者/家屬知情與選擇經(jīng)醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)說(shuō)明，我（患者/委托人）已充分理解胃管洗胃術(shù)的目的、流程、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，確認(rèn)無(wú)疑問(wèn)?；趯?duì)病情的認(rèn)知，我自愿選擇接受本操作，并承擔(dān)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)?；颊?委托人簽名：________與患者關(guān)系：________簽名時(shí)間