消化性潰瘍

pepticulcer，PU定義1主要內(nèi)容病因與發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查3診斷、治療4護理、健康指導(dǎo)5一、概述PU：主要發(fā)生于胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍(DU)。因潰瘍形成與胃酸—胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。

一、概述糜爛淺在粘膜層而潰瘍已深達(dá)黏膜肌層潰瘍糜爛一、概述流行病學(xué)全球性疾病，10%的人口一生中患過此病DU比GU多見秋冬和冬春之交是本病的好發(fā)季節(jié)二、病因與發(fā)病機制發(fā)病機制：粘膜侵襲因素與防御因素失平衡粘膜侵襲因素Hp感染NSAIDs胃酸和胃蛋白酶吸煙遺傳胃十二指腸運動異常應(yīng)激已明確因素可能因素明確可能幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）PU的重要病因證據(jù)Hp檢出率：PU>普通人群Hp致潰瘍機制假說多因素（吸煙、遺傳）胃酸分泌增加十二指腸胃上皮化生生長抑素/胃泌素調(diào)節(jié)失常Hp感染胃慢性Hp感染Hp十二指腸定植碳酸鹽分泌減少十二指腸炎十二指腸潰瘍胃粘膜屏障破壞胃潰瘍NSAIDsPU的第二大主因__（誘導(dǎo)酶）COX-2(結(jié)構(gòu)酶）COX（環(huán)氧酶）COX-1前列腺素NSAIDs介導(dǎo)炎癥和引起疼痛保護及調(diào)節(jié)胃腸道細(xì)胞、腎臟及血管的功能胃酸和胃蛋白酶

PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“Hp時代”仍未改變胃蛋白酶胃壁主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白質(zhì)分子胃酸起決定性的作用H+遺傳因素PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍“O”型血人群發(fā)病率可高出40%現(xiàn)“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為Hp感染的“家庭聚集”現(xiàn)象胃十二指腸運動異常DU患者胃排空快→十二指腸酸的負(fù)荷加大→黏膜損傷GU患者胃排空延緩→胃竇張力↑→G細(xì)胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑

應(yīng)激與心理因素緊張、憂傷、焦慮、強烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運動、黏膜血流調(diào)控引起潰瘍其他危險因素吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力飲食過冷過熱：黏膜損傷，胃酸分泌增多病毒感染：Ⅰ型單純皰疹病毒其他病理部位：DU球部前壁常見，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）；GU胃竇小彎、胃角數(shù)目：單個為多，同一部位有2個以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍胃、十二指腸同時有潰瘍稱復(fù)合性潰瘍形態(tài)：圓形或橢圓形，直徑多小于10mm，直徑大于2cm稱巨大潰瘍深度：＜1.0cm，累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物病理三、臨床表現(xiàn)典型PU具有三大臨床特點：慢性過程周期性發(fā)作節(jié)律性上腹痛誘因:秋冬、冬春、不良精神刺激、情緒波動、飲食失調(diào)三、臨床表現(xiàn)1、癥狀：（1）上腹痛：PU的主要癥狀性質(zhì)：燒灼痛、隱痛、鈍痛、饑餓不適等GU與DU疼痛有不同

GU與DU的疼痛比較

GUDU疼痛部位劍突下正中或偏左上腹正中或稍偏右疼痛發(fā)作時間多在餐后0.5～1小時出現(xiàn)，午夜痛少見。餐后2～4小時或(及)午夜痛一般規(guī)律進餐—疼痛—緩解疼痛—進餐—緩解三、臨床表現(xiàn)1、癥狀：（2）其他癥狀消化不良癥狀：噯氣、泛酸、惡心、嘔吐、腹脹、食欲減退等自主神經(jīng)功能失調(diào)：失眠、多汗、脈緩等三、臨床表現(xiàn)2、體征：活動期：上腹固定而局限的壓痛點緩解期：不明顯三、臨床表現(xiàn)復(fù)合潰瘍

DU先于GU出現(xiàn)，幽門梗阻發(fā)生率較高。幽門管潰瘍上腹痛的節(jié)律性不明顯，對藥物治療反應(yīng)較差，嘔吐較多見，易發(fā)生幽門梗阻、出血和穿孔球后潰瘍具DU的臨床特點，但午夜痛及背部放射痛多見，對藥物治療反應(yīng)較差，易并發(fā)出血。巨大潰瘍對藥物治療反應(yīng)較差、愈合時間較慢，易發(fā)生慢性穿透或穿孔。胃巨大潰瘍注意與惡性潰瘍鑒別。3、特殊類型PU三、臨床表現(xiàn)老年人消化性潰瘍臨床表現(xiàn)多不典型，疼痛多無規(guī)律，食欲不振、惡心、嘔吐、消瘦、貧血等癥狀突出，易誤診為胃癌。無癥狀性潰瘍約15％消化性潰瘍患者可無癥狀，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀?？梢娪谌魏文挲g，以老年人較多見；NSAID引起的潰瘍近半數(shù)無癥狀。3、特殊類型PU（續(xù)）三、臨床表現(xiàn)4、并發(fā)癥潰瘍出血(最常見)潰瘍穿孔幽門梗阻潰瘍癌變潰瘍穿孔PU最嚴(yán)重的并發(fā)癥

三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）局限性腹膜炎（亞急性穿孔）幽門梗阻由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連潰瘍癌變GU癌變率〈1%

注意癌變可能：長期慢性GU病史、年齡45歲以上，無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失糞OB試驗持續(xù)陽性經(jīng)一個療程（6～8周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無好轉(zhuǎn)者胃角潰瘍癌變

胃鏡和胃粘膜活檢（確診）X線鋇餐Hp檢查大便潛血檢查胃液分析和血清胃泌素測定

四、輔助檢查胃體小彎潰瘍。鋇餐造影切面觀示胃體小彎龕影，口部光整，并出現(xiàn)項圈征。

十二指腸球部潰瘍球后潰瘍胃角潰瘍胃體潰瘍胃體潰瘍胃竇潰瘍伴活動性出血五、診斷初步診斷：慢性病程+周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹疼痛病史確診：有賴胃鏡檢查。X線鋇餐發(fā)現(xiàn)龕影亦有確診價值。六、治療要點抑酸治療護胃治療抗Hp治療手術(shù)治療抑酸治療堿性抗酸劑：氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等H2—受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁等質(zhì)子泵抑制劑：奧美啦唑、泮托啦唑等

護胃治療硫糖鋁膠體鉍米索前列醇抗Hp治療三聯(lián)療法方案PPI或膠體鉍劑抗菌藥物奧美拉唑40mg/d蘭索拉唑60mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d

選擇一種克拉霉素500-1000mg/d阿莫西林1000-2000mg/d甲硝唑800mg/d

選擇兩種上述劑量分2次服，療程7天七、護理——主要護理診斷疼痛：上腹痛與胃酸刺激潰瘍面、或穿孔有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與疼痛導(dǎo)致攝人量減少、消化吸收障礙有關(guān)。七、護理——護理措施1．病情觀察2．起居護理3．對癥護理4．飲食護理5．用藥護理

6．心理護理

對癥護理疼痛的護理：疼痛較重時囑患者臥床休息詳細(xì)了解誘發(fā)疼痛的原因及疼痛的規(guī)律和程度指導(dǎo)患者緩解疼痛的方法用藥護理服用時間服藥禁忌藥物副作用飲食護理1.進餐方式：規(guī)律進餐（緩解期）少量多餐（活動期）不宜過飽2.食物結(jié)構(gòu)：營養(yǎng)價值高、易于消化的食物內(nèi)容——面食為好、脂肪適量、牛奶不宜多飲溫度——溫?zé)徇m度，勿過冷過熱3.禁忌：粗硬、辛辣、刺激性強的食物，戒煙酒減少機械性和化學(xué)性刺激，以減少胃酸分泌八、健康教育1.了解本病的主要病因，誘發(fā)和加重潰瘍病的相關(guān)因素，建立合理的飲食習(xí)慣和食物結(jié)構(gòu)。2.生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，樂觀情緒，注意季節(jié)轉(zhuǎn)換對潰瘍病的影響。3.正確服藥，慎用或勿用致潰瘍的藥物4.按期復(fù)診。若上腹疼痛節(jié)律發(fā)生變化或加劇，或出現(xiàn)黑便時，應(yīng)及時就診。小結(jié)消化性潰瘍主要指胃潰瘍和十二指腸潰瘍，是多因素疾病。幽門螺桿菌和非甾體抗炎藥是導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病的最常見病因，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。潰瘍發(fā)生是黏膜侵襲因素與防御