一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

婦產(chǎn)科臨床技能：羊水栓塞急救護(hù)理課件01ONE前言

前言作為在產(chǎn)科工作了12年的臨床護(hù)士，我始終記得第一次參與羊水栓塞急救時的震撼——那是個春夜，32歲的初產(chǎn)婦正在第二產(chǎn)程用力，突然血氧飽和度從98%暴跌至75%，她瞪大眼睛抓著我的手說“喘不上氣”，緊接著血壓驟降、全身出現(xiàn)散在瘀斑……那一刻，監(jiān)護(hù)儀的警報聲、醫(yī)生的指令聲、家屬的哭喊聲交織在一起，但我腦子里只有一個念頭：“羊水栓塞，必須分秒必爭！”羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism,AFE）被稱為“產(chǎn)科死神”，發(fā)病率雖僅為1/8000-1/80000，但起病急、進(jìn)展快，死亡率高達(dá)60%-80%。它像一場突如其來的風(fēng)暴，可發(fā)生在分娩前、分娩中甚至產(chǎn)后30分鐘內(nèi)，涉及多器官功能衰竭，從呼吸循環(huán)衰竭到凝血功能障礙，每一步都可能成為患者的“生死關(guān)卡”。而在這場與死神的賽跑中，護(hù)理團(tuán)隊的快速反應(yīng)、精準(zhǔn)評估和全程干預(yù)，往往是逆轉(zhuǎn)結(jié)局的關(guān)鍵。

前言今天，我想以一例真實病例為切入點，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，和大家分享羊水栓塞急救護(hù)理的全流程——從識別預(yù)警信號，到多學(xué)科協(xié)作急救，再到并發(fā)癥管理和后續(xù)照護(hù)。希望通過這份課件，讓每一位產(chǎn)科護(hù)理同仁都能在面對AFE時，做到“心中有流程，手下有準(zhǔn)度，眼中有溫度”。02ONE病例介紹

病例介紹2022年11月，我值大夜班時接診了患者王女士（化名）：30歲，G2P0，孕40+2周，規(guī)律宮縮6小時入院。產(chǎn)檢無異常，無妊娠合并癥，胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)型，宮頸條件評分8分，計劃陰道分娩。22:15，宮口開全，進(jìn)入第二產(chǎn)程；22:30，產(chǎn)婦用力時突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促，自述“胸口像壓了塊石頭”；22:32，護(hù)士觸診發(fā)現(xiàn)其脈搏細(xì)速（135次/分），測血壓85/50mmHg（基礎(chǔ)血壓110/70mmHg），血氧飽和度（SpO?）78%（未吸氧狀態(tài)）；22:33，產(chǎn)婦意識模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，全身皮膚出

病例介紹現(xiàn)散在瘀點，陰道口持續(xù)滲血，按壓宮底見暗紅色血液不凝。值班醫(yī)生立即啟動AFE急救預(yù)案：通知麻醉科、ICU、輸血科急會診；開放2條靜脈通路（一路晶體液快速補(bǔ)液，一路中心靜脈置管監(jiān)測CVP）；高流量面罩吸氧（10L/min）后SpO?仍低于85%，立即氣管插管機(jī)械通氣；急查血氣分析（pH7.28，PaO?55mmHg，BE-6mmol/L）、凝血功能（D-二聚體＞20μg/mL，纖維蛋白原1.2g/L，PT18秒）、血常規(guī)（PLT85×10?/L）。22:45，產(chǎn)婦出現(xiàn)全身性抽搐，持續(xù)約30秒，考慮缺氧性腦?。?3:00，陰道出血量累計約800mL，會陰側(cè)切傷口滲血不止，子宮輪廓不清、質(zhì)軟，予縮宮素20U靜滴+卡前列素氨丁三醇0.25mg肌注，

病例介紹同時輸注冷沉淀8U、懸浮紅細(xì)胞4U、新鮮冰凍血漿400mL；00:15，生命體征漸趨平穩(wěn)（血壓105/65mmHg，心率110次/分，SpO?95%），陰道出血減少，凝血功能指標(biāo)改善（纖維蛋白原1.8g/L，PLT102×10?/L）；01:30，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)監(jiān)測。經(jīng)過72小時的多器官支持治療，患者未出現(xiàn)急性腎損傷（尿量維持＞0.5mL/kg/h）、ARDS（氧合指數(shù)＞300）等嚴(yán)重并發(fā)癥，產(chǎn)后第7天康復(fù)出院。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估羊水栓塞的護(hù)理評估必須“分秒必爭”，需在5分鐘內(nèi)完成“癥狀-體征-輔助檢查”的快速篩查，同時動態(tài)觀察病情變化。結(jié)合王女士的案例，評估重點可分為以下三部分：

病史與誘因評估接診時需快速回顧產(chǎn)婦的高危因素：年齡＞35歲、多胎妊娠、急產(chǎn)（產(chǎn)程＜3小時）、人工破膜（尤其是宮縮時破膜）、前置胎盤、胎盤早剝等。王女士雖無明確高危因素，但第二產(chǎn)程用力時突然發(fā)病，符合AFE“無預(yù)兆性”特點。

臨床表現(xiàn)評估AFE的典型“三聯(lián)征”為呼吸循環(huán)衰竭、凝血功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，但臨床中癥狀可能不典型，需重點觀察：早期預(yù)警癥狀：突發(fā)嗆咳、胸悶、呼吸困難、煩躁不安（王女士主訴“胸口壓石頭”即為此類）；呼吸循環(huán)衰竭：呼吸頻率＞30次/分或＜8次/分，SpO?＜90%（未吸氧），血壓驟降（收縮壓下降＞30%基礎(chǔ)值），心率＞120次/分或＜50次/分；凝血功能障礙：皮膚黏膜瘀點/瘀斑，注射部位滲血，陰道出血不凝（王女士側(cè)切傷口滲血、陰道血不凝即提示DIC）；中樞神經(jīng)損傷：意識模糊、抽搐、昏迷（王女士出現(xiàn)短暫抽搐）。

輔助檢查評估床邊超聲：評估心功能（右心擴(kuò)大提示肺栓塞）、子宮收縮情況及腹腔內(nèi)出血。血常規(guī)：血小板＜100×10?/L（王女士PLT85×10?/L）；凝血功能：纖維蛋白原＜1.5g/L，D-二聚體顯著升高（＞5μg/mL），PT/APTT延長＞3秒；血氣分析：提示低氧血癥（PaO?＜60mmHg）、代謝性酸中毒（BE＜-3mmol/L）；需配合醫(yī)生在10分鐘內(nèi)完成關(guān)鍵檢查：04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷1234基于評估結(jié)果，羊水栓塞患者的核心護(hù)理診斷需圍繞“生命支持-功能維護(hù)-并發(fā)癥預(yù)防”展開。以王女士為例，主要護(hù)理診斷如下：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（一）氣體交換受損與羊水成分栓塞肺血管、肺通氣血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：SpO?78%（未吸氧），血氣分析PaO?55mmHg，呼吸急促（35次/分）。（二）組織灌注無效（全身）與低血壓、DIC導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)依據(jù)：血壓85/50mmHg，皮膚濕冷，尿量30mL/h（正常＞0.5mL/kg/h）。（三）潛在并發(fā)癥：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）與羊水成分激活凝血系統(tǒng)有關(guān)依據(jù)：陰道出血不凝，纖維蛋白原1.2g/L，D-二聚體＞20μg/mL。

有受傷的危險與抽搐、意識模糊有關(guān)依據(jù)：患者出現(xiàn)全身性抽搐，意識模糊。

恐懼/焦慮與突發(fā)病情變化、生命安全受到威脅有關(guān)依據(jù)：家屬情緒激動，患者抓握護(hù)士的手力度異常（提示緊張）。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量，措施需緊扣“黃金1小時”急救原則，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（產(chǎn)科、麻醉科、ICU、輸血科）。（一）氣體交換受損——目標(biāo)：30分鐘內(nèi)SpO?≥95%，PaO?≥60mmHg措施：立即給予高流量面罩吸氧（10-15L/min），若SpO?＜90%，配合醫(yī)生行氣管插管機(jī)械通氣（模式選擇PEEP5-8cmH?O，維持氧合指數(shù)＞200）；保持氣道通暢，每2小時吸痰1次（吸痰前予純氧2分鐘），觀察痰液性狀（若為血性泡沫痰，警惕ARDS）；監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律，聽診雙肺呼吸音（濕啰音提示肺水腫），記錄機(jī)械通氣參數(shù)（潮氣量、氣道壓）。

護(hù)理目標(biāo)與措施王女士案例中，我們在22:35完成氣管插管，調(diào)整PEEP至6cmH?O后，SpO?逐漸升至92%，為后續(xù)搶救爭取了時間。（二）組織灌注無效——目標(biāo)：1小時內(nèi)血壓≥90/60mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h措施：快速補(bǔ)液：建立2條靜脈通路（外周+中心靜脈），首先輸注乳酸林格液500mL（15分鐘內(nèi)），根據(jù)CVP調(diào)整補(bǔ)液速度（CVP＜5cmH?O時加快，＞12cmH?O時限制）；血管活性藥物應(yīng)用：去甲腎上腺素0.05-0.3μg/kg/min微泵維持，目標(biāo)平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；

護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測尿量：留置導(dǎo)尿，每小時記錄尿量（王女士22:35留置尿管，22:35-23:35尿量45mL，符合目標(biāo)）；保暖：使用升溫毯維持體溫36-37℃（低體溫會加重凝血障礙）。（三）潛在并發(fā)癥：DIC——目標(biāo)：2小時內(nèi)纖維蛋白原≥1.5g/L，PLT≥50×10?/L措施：凝血功能監(jiān)測：每30分鐘復(fù)查D-二聚體、纖維蛋白原、PT/APTT（王女士22:33、23:00、23:30各查1次）；成分輸血：纖維蛋白原＜1.5g/L時輸注冷沉淀（1U冷沉淀約含纖維蛋白原250mg），PLT＜50×10?/L時輸注血小板；

護(hù)理目標(biāo)與措施抗纖溶藥物：在DIC高凝期（早期）可予肝素50-100U/kg靜滴（需嚴(yán)格監(jiān)測APTT），低凝期予氨甲環(huán)酸1g靜滴；觀察出血點：記錄皮膚瘀斑面積、注射部位滲血情況，陰道出血時使用聚血盆準(zhǔn)確計量（王女士22:30-23:30出血約800mL，23:30-00:30出血減少至200mL）。

有受傷的危險——目標(biāo)：住院期間無墜床、舌咬傷等意外措施：放置口咽通氣管（抽搐時防舌咬傷），頭偏向一側(cè)防誤吸；約束帶保護(hù)（上肢、膝部），每2小時松解1次并觀察皮膚；減少聲光刺激（拉窗簾、降低監(jiān)護(hù)儀音量），避免誘發(fā)抽搐。

恐懼/焦慮——目標(biāo)：30分鐘內(nèi)患者及家屬情緒緩解措施：向家屬簡明解釋病情（“產(chǎn)婦突發(fā)羊水栓塞，我們正在全力搶救”），避免使用“可能死亡”等刺激性語言；指定1名護(hù)士與家屬溝通，每15分鐘更新1次病情進(jìn)展（如“現(xiàn)在血壓穩(wěn)定了”“出血量減少了”）；握住患者的手（若意識清醒），輕聲說“我們在這兒，別害怕”（王女士意識模糊時，我一直握著她的手，她后來回憶“當(dāng)時能感覺到有人抓著我，很安心”）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理羊水栓塞的“殺傷力”不僅在于急性期，更在于后續(xù)可能出現(xiàn)的多器官功能衰竭。護(hù)理團(tuán)隊需“眼觀六路”，重點監(jiān)測以下并發(fā)癥：

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點：機(jī)械通氣下SpO?仍＜90%，氣道壓＞30cmH?O，胸片示雙肺彌漫性滲出影。護(hù)理措施：配合醫(yī)生調(diào)整通氣模式（如改用高頻振蕩通氣），限制液體入量（1500-2000mL/d），監(jiān)測血漿白蛋白（＜30g/L時輸注白蛋白）。

急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量＜0.5mL/kg/h持續(xù)6小時，血肌酐＞176.8μmol/L，尿比重＜1.010。護(hù)理措施：記錄24小時出入量，避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），血肌酐＞442μmol/L時配合CRRT治療。

心功能衰竭觀察要點：頸靜脈怒張，雙肺底濕啰音，CVP＞12cmH?O，BNP＞500pg/mL。護(hù)理措施：控制輸液速度（＜100mL/h），予呋塞米20-40mg靜推，監(jiān)測心電圖（ST段變化提示心肌缺血）。王女士轉(zhuǎn)入ICU后，我們每2小時評估一次呼吸、循環(huán)、腎功能，發(fā)現(xiàn)其尿量始終＞0.5mL/kg/h，BNP維持在300pg/mL以下，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，這與早期補(bǔ)液和凝血管理密不可分。07ONE健康教育

健康教育羊水栓塞雖難以完全預(yù)防，但通過健康教育可提高產(chǎn)婦及家屬的認(rèn)知，減少恐慌，并促進(jìn)康復(fù)。

急性期家屬教育告知凝血功能恢復(fù)需時間（纖維蛋白原通常需24-48小時回升），避免因“出血未止”過度焦慮。解釋搶救措施的必要性：如氣管插管可能引起暫時不適，但為維持呼吸必須進(jìn)行；強(qiáng)調(diào)“時間就是生命”：突發(fā)胸悶、呼吸困難等癥狀需立即呼叫醫(yī)護(hù)人員；CBA

康復(fù)期患者教育飲食指導(dǎo)：高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮蔬果）飲食，避免辛辣刺激；活動指導(dǎo)：術(shù)后24小時可床上活動下肢（防血栓），術(shù)后3天可室內(nèi)行走（以不感疲勞為度）；復(fù)診計劃：產(chǎn)后42天復(fù)查凝血功能、心臟超聲，若出現(xiàn)乏力、鼻出血等癥狀及時就診；心理支持：部分患者可能出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD），鼓勵家屬多陪伴，必要時聯(lián)系心理科。王女士出院時，我特意給她留了聯(lián)系電話：“有任何不舒服，哪怕是半夜，都可以打給我?！焙髞硭l(fā)來消息：“那天你們的每一句話、每一個動作，都讓我覺得，死神再兇，也怕一群拼命護(hù)著我的人?！?8ONE總結(jié)

總結(jié)從王女士的案例中，我深刻體會到：羊水栓塞的急救，是一場“團(tuán)隊?wèi)?zhàn)”——醫(yī)生的精準(zhǔn)診斷、護(hù)士的快速執(zhí)行、檢驗輸血科的