一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)人文與溝通：醫(yī)生共情訓(xùn)練課件01前言O(shè)NE前言站在臨床一線二十余年，我見過太多這樣的場景：病房里，患者攥著檢查單反復(fù)問“大夫，我這病到底嚴(yán)不嚴(yán)重？”，醫(yī)生低頭寫病歷，頭也不抬回一句“看報告就行”；門診外，陪診的家屬紅著眼圈說“我媽疼得整宿睡不著”，接診醫(yī)生快速敲著鍵盤：“按醫(yī)囑吃藥，疼得厲害就加一片”。這些對話里，儀器數(shù)據(jù)填滿了空隙，卻唯獨缺了點“人味”。我曾在急診科值大夜班時遇到一位78歲的房顫患者，家屬推著平車沖進(jìn)來喊“救命”，可老人全程沉默，手指緊緊摳著病號服下擺。后來我蹲在床邊輕聲問：“爺爺，您是不是害怕？”他突然哭了：“我老伴走得早，就怕孫子看見我這樣……”那一刻我才明白：醫(yī)學(xué)的溫度，從來不是靠“標(biāo)準(zhǔn)話術(shù)”堆出來的，而是醫(yī)生愿意彎下腰，用共情去接住患者藏在病痛背后的恐懼、孤獨與尊嚴(yán)。前言共情不是“表演”，更不是額外的工作——它是連接“病”與“人”的橋梁。當(dāng)我們學(xué)會用患者的眼睛看世界，用患者的耳朵聽心聲，治療才能真正從“治病”走向“療人”。今天，我想通過一個真實病例，和大家聊聊共情訓(xùn)練在臨床中的具體應(yīng)用。02病例介紹ONE病例介紹去年春天，我在內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)時，收治了一位讓我印象深刻的患者——張叔，58歲，貨車司機(jī)。主訴是“右足破潰2周，疼痛加重3天”。他進(jìn)門時柱著拐杖，右足裹著滲液的紗布，眉頭擰成一團(tuán)，嘴里不停念叨：“大夫，這腳要是保不住，我可怎么開車養(yǎng)家啊？”詳細(xì)追問病史才知道，張叔有12年2型糖尿病史，平時靠口服降糖藥控制，但因為跑長途經(jīng)常漏服，血糖常年在10-15mmol/L波動。2周前右腳大拇趾被拖鞋磨破，他沒當(dāng)回事，隨便涂了點紫藥水，結(jié)果傷口越來越深，現(xiàn)在走路都成了問題。查體時，右足背動脈搏動減弱，大拇趾至足背可見5cm×4cm潰爛面，滲出物呈膿性，周圍皮膚暗紅、皮溫高，伴有明顯壓痛。實驗室檢查顯示空腹血糖13.2mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%，血常規(guī)白細(xì)胞12.8×10?/L——典型的糖尿病足（Wagner分級2級）。病例介紹和張叔聊得越多，越能感受到他的焦慮：“我媳婦在老家照顧90歲的老媽，兒子剛上大學(xué)，每月要5000塊學(xué)費；這腳要是截肢，我連工作都沒了……”說這些時，他的手指把床頭的呼叫器按得“咔嗒”響，喉結(jié)上下滾動，眼眶泛紅。這讓我想起共情大師特魯多醫(yī)生的名言：“有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰?！睆埵宓牟。蔚氖悄_，但要解的，是他心里那團(tuán)“怕拖累家人”的火。03護(hù)理評估ONE護(hù)理評估面對張叔這樣的患者，我們需要從“生物-心理-社會”三個維度做系統(tǒng)評估，這是共情的基礎(chǔ)——只有先“看見”，才能“理解”。生理評估生命體征：T37.8℃（低熱，提示感染），P92次/分（代償性增快），R20次/分，BP145/90mmHg（高血壓，與糖尿病血管病變相關(guān)）。01傷口情況：右足潰爛面深達(dá)皮下組織，可見少量壞死組織，滲液有異味，周圍皮膚紅腫范圍擴(kuò)大至足踝（提示感染未控制）。02血糖控制：空腹血糖13.2mmol/L，餐后2小時18.5mmol/L（明顯高于目標(biāo)值），提示長期代謝紊亂。03其他：雙下肢襪套樣感覺減退（糖尿病周圍神經(jīng)病變），足背動脈搏動弱（血管病變）。04心理評估情緒狀態(tài)：訪談中張叔頻繁嘆氣，多次提到“不想治了，浪費錢”，睡眠量表評估顯示夜間覺醒次數(shù)≥3次（中度失眠），SAS焦慮自評量表得分58分（輕度焦慮）。認(rèn)知偏差：認(rèn)為“糖尿病就是血糖高，不疼不癢不用管”“傷口是小問題，自己能好”（疾病認(rèn)知不足）。應(yīng)對方式：過去對疾病采取“忽視”態(tài)度（漏服藥物、不監(jiān)測血糖），現(xiàn)在因病情惡化產(chǎn)生“災(zāi)難化思維”（“截肢=失業(yè)=家庭崩潰”）。社會評估家庭支持：妻子在家務(wù)農(nóng)，僅能電話溝通；兒子在讀大三，未參與醫(yī)療決策（主要照顧者缺失）。經(jīng)濟(jì)壓力：家庭月收入約8000元（貨車運輸），每月固定支出包括老人贍養(yǎng)費1500元、兒子學(xué)費5000元，醫(yī)療自費部分預(yù)計需1-2萬元（經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重）。社會角色：作為家庭“頂梁柱”，喪失勞動能力對其自我價值感沖擊極大（角色功能受損）。評估結(jié)束時，張叔摸著床頭的貨車鑰匙說：“大夫，我就想趕緊好起來，哪怕腳瘸點，能踩油門就行?！边@句話像根針，扎破了所有“標(biāo)準(zhǔn)化評估”的外殼——他要的不只是傷口愈合，更是“繼續(xù)當(dāng)家里的支柱”的尊嚴(yán)。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與糖尿病足潰瘍感染、神經(jīng)病變有關(guān)依據(jù)：患者主訴“右足持續(xù)灼痛，夜間加重”，VAS疼痛評分6分（0-10分），睡眠受影響。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及家庭角色威脅有關(guān)依據(jù)：SAS評分58分，訪談中反復(fù)表達(dá)“怕截肢”“怕沒錢治”，出現(xiàn)注意力不集中（無法完整陳述病史）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.知識缺乏（特定的）：缺乏糖尿病足預(yù)防及自我管理知識依據(jù)：未規(guī)律監(jiān)測血糖，對足部護(hù)理認(rèn)知錯誤（如“傷口涂紫藥水能消炎”），未意識到高血糖與傷口愈合的關(guān)聯(lián)。潛在并發(fā)癥：感染擴(kuò)散（至骨髓/全身）、下肢深靜脈血栓依據(jù)：血糖控制差、局部感染未控制、活動減少（臥床時間增加）。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施共情不是空泛的“安慰”，而是“帶著理解去行動”。我們針對張叔的需求，制定了“緩解疼痛-減輕焦慮-重建認(rèn)知-預(yù)防并發(fā)癥”的分層目標(biāo)，并將共情技巧融入每個護(hù)理環(huán)節(jié)。目標(biāo)1：3天內(nèi)疼痛評分降至3分以下，夜間睡眠≥5小時措施：基礎(chǔ)護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作清創(chuàng)（生理鹽水+雙氧水沖洗，銀離子敷料覆蓋），抬高患肢30促進(jìn)血液回流；遵醫(yī)囑予頭孢呋辛抗感染、加巴噴丁緩解神經(jīng)痛（用藥前解釋“這個藥能幫您減少神經(jīng)異常放電引起的灼痛，可能有點困，是正常反應(yīng)”）。共情干預(yù)：每天晨間護(hù)理時，我會先問：“張叔，昨晚腳疼有沒有輕點？”（主動關(guān)注疼痛變化）；換藥時，一邊操作一邊說：“我動作盡量輕，您要是覺得疼就捏捏我的手，咱們停一會兒。”（給予控制感）；夜間巡視時，幫他調(diào)整體位，輕聲說：“您閉著眼，我數(shù)到10，咱們慢慢深呼吸……”（非語言安撫）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：1周內(nèi)焦慮評分降至50分以下，能理性討論治療方案措施：信息透明化：用手機(jī)播放糖尿病足愈合案例（同年齡、類似病情），指著圖片說：“您看，王師傅當(dāng)時潰爛面積比您還大，現(xiàn)在每天堅持換藥、控血糖，已經(jīng)能下地走路了?！保ㄓ镁唧w案例替代抽象安慰）。情感共鳴：當(dāng)張叔說“治不起”時，我沒有急著反駁，而是說：“我能理解您的壓力——上有老下有小，全靠您撐著，這腳一病，心里肯定慌。”（先“共情”再“引導(dǎo)”）；接著和他一起算“經(jīng)濟(jì)賬”：“自費部分大概1.5萬，但您有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，能報60%；我們也聯(lián)系了慈善基金，符合條件能申請3000元補(bǔ)助——咱們一起想辦法，盡量減輕負(fù)擔(dān)。”（用數(shù)據(jù)緩解焦慮）。護(hù)理目標(biāo)與措施家庭參與：視頻連線張叔妻子，教她如何遠(yuǎn)程鼓勵（“您多和他說‘家里有我，別擔(dān)心’，比說‘趕緊好起來’管用”）；和他兒子溝通：“你爸現(xiàn)在最需要的，是知道你能照顧好自己?！焙髞韮鹤影l(fā)了條語音：“爸，我在學(xué)校勤工儉學(xué)，每月能掙1000塊，您安心治病?！睆埵迓犕?，偷偷抹了抹眼睛。目標(biāo)3：2周內(nèi)掌握糖尿病足自我管理技能，能復(fù)述“足部護(hù)理六步法”措施：個性化教育：考慮到張叔文化程度（初中畢業(yè)），用“口訣+示范”代替文字：“控糖是根，每天測；洗腳要軟，水溫37（℃）；剪甲平剪，別太狠；傷口別拖，早就診?！保ň幙谠E增強(qiáng)記憶）。護(hù)理目標(biāo)與措施共情式反饋：當(dāng)他第一次自己用溫水洗腳時，我蹲在旁邊說：“水溫正好，您看，這樣輕輕擦，別搓破皮膚——您學(xué)得真快！”（具體肯定代替籠統(tǒng)表揚(yáng)）；他漏記血糖時，我沒有批評，而是說：“是不是昨天腳疼得沒顧上？沒關(guān)系，今天咱們一起補(bǔ)記，看看有沒有規(guī)律。”（理解動機(jī)，而非指責(zé)行為）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理糖尿病足的并發(fā)癥像“隱形炸彈”，但共情能讓我們更早“聽見”危險的聲音——因為患者愿意說，我們才愿意聽。感染擴(kuò)散的觀察與護(hù)理觀察重點：每天監(jiān)測體溫（若≥38.5℃提示全身感染）、傷口滲出物性狀（若變渾濁、有惡臭，可能進(jìn)展為骨髓炎）、白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白變化。共情聯(lián)動：張叔有天猶豫著說：“大夫，我腳今天好像更脹了，是不是爛到骨頭里了？”我沒有直接否定，而是說：“咱們一起看看——您感覺疼的位置有沒有從腳趾往腳背上移？”（引導(dǎo)他描述細(xì)節(jié)）；檢查發(fā)現(xiàn)紅腫范圍擴(kuò)大2cm，立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整抗生素，同時安撫：“及時發(fā)現(xiàn)就好，咱們把感染控制在‘家門口’。”下肢深靜脈血栓的預(yù)防措施：指導(dǎo)踝泵運動（“張叔，咱們每天做‘勾腳-伸腳’，像踩剎車一樣，每次10下，每小時做1組”）；鼓勵他在床上活動健側(cè)下肢；觀察雙下肢周徑（若患側(cè)比健側(cè)粗2cm以上，及時報告）。共情溝通：他一開始嫌麻煩：“動腳疼，不想做?！蔽椅罩慕?cè)腿說：“您看，這條腿要是也血栓了，那可就真沒法開車了——咱們?yōu)榱四茉琰c踩油門，現(xiàn)在吃點小苦，值不值？”他笑了：“大夫，聽你的，我做?！?7健康教育ONE健康教育出院前的健康教育，是共情的“最后一公里”——我們要讓患者帶著“被理解”的底氣回家。個體化指導(dǎo)飲食：針對張叔“愛吃面條、不愛吃菜”的習(xí)慣，和他一起制定食譜：“早上吃1個雞蛋+1碗雜糧粥（小米+燕麥），中午吃2兩米飯+1盤青菜+1兩瘦肉，晚上和中午差不多——您看，這樣既管飽，血糖也穩(wěn)。”（用他的飲食偏好做調(diào)整）。足部護(hù)理：送他一雙軟底布鞋（科室自費買的），說：“別再穿拖鞋了，這雙鞋前面寬，不會磨腳；每天睡前用白毛巾擦腳，要是毛巾上有紅印，說明哪里壓著了，得調(diào)調(diào)鞋?！保ň唧w到物品，而非抽象指令）。心理支持延續(xù)建立隨訪群（張叔、妻子、責(zé)任護(hù)士、管床醫(yī)生），約定“每天報血糖，每周報腳況”；我特意和他說：“有問題別憋著，哪怕半夜發(fā)消息，我看到就回——您的腳，我們一直掛著心呢。”出院當(dāng)天，張叔把貨車鑰匙塞進(jìn)我手里：“大夫，等我腳好了，拉兩箱蘋果來謝您?！蔽覜]接，而是拍了拍他肩膀：“謝我不如謝自己——您這么努力配合，就是最好的感謝?！?8總結(jié)ONE總結(jié)現(xiàn)在回想起張叔出院時的樣子：他站在病房門口，扶著墻慢慢抬起右腳，試了試力度，回頭笑著說：“大夫，能使上勁了！”那一刻，所有的清創(chuàng)、溝通、教育都有了答案。共情訓(xùn)練不是“附加技能”，而是“醫(yī)者本能”的回歸。它要求我們：用“患者視角”看問題：不是“你應(yīng)該配合治療”，而是“我知道你為什么害怕”；用“具體