一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)人文與溝通：醫(yī)學(xué)人文案例反思課件前言01前言我記得剛?cè)肼殨r，帶教老師說過一句話：“護理不是簡單的執(zhí)行醫(yī)囑，是用技術(shù)治愈身體，用溫度溫暖心靈?！蹦菚r的我總把這句話當(dāng)“職業(yè)雞湯”——直到遇見張奶奶。三年前的深秋，我在心血管內(nèi)科值夜班。急診送來了一位78歲的冠心病患者，家屬匆匆辦完手續(xù)就說“單位有事”，留老人獨自躺在病床上。她縮在被子里，白發(fā)蓬亂，監(jiān)測儀的“滴滴”聲里，我聽見她小聲念叨：“人老了，連生病都是麻煩……”那一刻，我突然意識到：我們每天關(guān)注的血壓、心率、藥物劑量，或許只是患者痛苦的“冰山一角”；那些未說出口的孤獨、對死亡的恐懼、被忽視的尊嚴(yán)，才是需要被看見的“深海暗礁”。這堂“醫(yī)學(xué)人文課”，從張奶奶開始，也從未結(jié)束。今天，我想以她的案例為線索，和大家一起反思：當(dāng)我們談?wù)摗搬t(yī)學(xué)人文與溝通”時，究竟在談?wù)撌裁?？病例介紹02病例介紹張奶奶，女，78歲，2022年10月12日因“反復(fù)胸悶、氣促1周，加重2小時”急診入院。既往有高血壓病史15年（最高160/95mmHg，未規(guī)律服藥）、2型糖尿病史8年（口服二甲雙胍0.5gbid），獨居，子女均在外地工作，平日由社區(qū)志愿者每周上門2次送菜。入院時主訴：“胸口像壓了塊石頭，喘氣費勁?！辈轶w：T36.5℃，P102次/分（律不齊），R22次/分，BP158/92mmHg；雙肺底可聞及細濕啰音，心界向左擴大，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音；雙下肢輕度水腫。輔助檢查：NT-proBNP5800pg/ml（正常＜300），肌鈣蛋白I0.08ng/ml（正常＜0.04），心電圖提示“竇性心動過速，ST-T段改變”。初步診斷：冠心病、慢性心力衰竭急性發(fā)作、高血壓病3級（極高危）、2型糖尿病。病例介紹但比這些指標(biāo)更讓我在意的，是她的狀態(tài)：攥著床頭的手青血管凸起，眼神躲閃不愿與我對視，回答問題總說“都聽你們的”，甚至在我為她測量指脈氧時，她突然說：“姑娘，我這把老骨頭，別治太麻煩……”護理評估03護理評估面對張奶奶，常規(guī)的護理評估（生命體征、癥狀、實驗室指標(biāo)）只是基礎(chǔ)，更關(guān)鍵的是“人”的評估——這是我在帶教老師提醒下才意識到的。我們團隊從生理、心理、社會三個維度展開了全面評估：生理評估癥狀：胸悶（靜息狀態(tài)下持續(xù)存在，活動后加重）、氣促（平地行走10米即需休息）、夜間陣發(fā)性呼吸困難（近3日需高枕臥位）、雙下肢水腫（按壓后凹陷3秒回彈）。用藥史：患者因“藥費貴”自行減半服用降壓藥，糖尿病藥物僅在“感覺口渴”時服用，依從性差。生活自理能力：MDS-ADL評分16分（滿分20分），可獨立進食、如廁，但洗漱、穿衣需協(xié)助。心理評估情緒狀態(tài)：漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分18分（≥14分提示焦慮），表現(xiàn)為入睡困難（自述“一閉眼就怕醒不過來”）、易激惹（拒絕護工協(xié)助時說“別碰我！”）。疾病認知：認為“年紀(jì)大了生病是正常的”“治好了也活不久”，對治療目標(biāo)無明確期待。社會評估支持系統(tǒng)：子女均在外地（兒子在深圳，女兒在杭州），每周視頻1-2次，通話內(nèi)容多為“錢夠不夠”“按時吃藥”；社區(qū)志愿者僅負責(zé)物資配送，無情感支持。A經(jīng)濟狀況：退休工資3200元/月，扣除藥費（約1200元）、水電費（約300元）后，可支配收入有限，對“不必要的檢查”有抵觸（入院時拒絕心臟彩超檢查，認為“浪費錢”）。B這些評估結(jié)果像一面鏡子——我們以為在治“心衰”，患者卻在“治孤獨”；我們關(guān)注“NT-proBNP下降”，患者在意“是否給孩子添負擔(dān)”。C護理診斷04護理診斷基于NANDA護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合張奶奶的評估結(jié)果，我們團隊明確了以下核心問題：焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、缺乏家庭支持、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：HAMA評分18分，入睡困難，拒絕溝通）。氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)（依據(jù)：靜息胸悶、氣促，雙肺濕啰音，指脈氧92%（未吸氧））。體液過多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血有關(guān)（依據(jù)：雙下肢水腫，24小時尿量800ml，尿比重1.025）。治療依從性低下：與經(jīng)濟壓力、疾病認知不足、獨居無人監(jiān)督有關(guān)（依據(jù)：自行調(diào)整降壓藥劑量，未規(guī)律監(jiān)測血糖）。0102030405護理診斷社交孤立：與子女異地、社區(qū)支持單一有關(guān)（依據(jù)：自述“一個月說不上10句貼心話”，拒絕參加病區(qū)病友活動）。這些診斷中，前兩項是“病”的問題，后三項是“人”的問題——而后者，恰恰是張奶奶治療路上最大的“絆腳石”。護理目標(biāo)與措施05護理目標(biāo)與措施我們的護理目標(biāo)很明確：短期（1周內(nèi)）控制心衰癥狀、緩解焦慮；長期（出院3個月）提高治療依從性、建立社會支持網(wǎng)絡(luò)。但如何將“目標(biāo)”落地？我們意識到：技術(shù)是“骨架”，溝通是“血肉”。生理護理：用技術(shù)托底氣體交換受損：予低流量吸氧（2L/min），指導(dǎo)半臥位（抬高床頭30），每2小時協(xié)助翻身拍背；監(jiān)測指脈氧（目標(biāo)≥95%），記錄胸悶發(fā)作時間、誘因及緩解方式（如含服硝酸甘油5分鐘內(nèi)緩解）。體液過多：嚴(yán)格限制入量（1500ml/日），記錄24小時出入量（目標(biāo)尿量＞1500ml）；遵醫(yī)囑予呋塞米20mgivqd，監(jiān)測血鉀（預(yù)防低血鉀）；指導(dǎo)低鹽飲食（＜3g/日），避免腌制食品。心理與社會護理：用溫度連接緩解焦慮：每天固定30分鐘“一對一溝通時間”——從最初的“張奶奶今天氣色不錯”，到后來聽她講“年輕時在紡織廠的故事”“老伴走后第一次住院”；用“共情式提問”代替“說教式指導(dǎo)”（如不說“您得按時吃藥”，而是“您之前停藥是擔(dān)心什么？”）。我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)她愿意說出“怕拖累孩子”時，焦慮值（HAMA）3天后降到了12分。提高依從性：把“用藥指導(dǎo)”變成“生活對話”——用便簽紙畫“血壓計”“藥盒”，標(biāo)注“晨起空腹吃降壓藥”“飯后半小時吃降糖藥”；聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生，協(xié)商為她申請“慢性病用藥補貼”（每月減少藥費400元）；教會她用手機拍照記錄尿量、下肢水腫程度，通過微信發(fā)給責(zé)任護士（她后來開玩笑說“我現(xiàn)在比年輕人還會發(fā)消息”）。心理與社會護理：用溫度連接打破社交孤立：組織病區(qū)“銀發(fā)茶話會”，鼓勵她分享“老菜譜”；聯(lián)系子女，建議他們每周增加1次視頻（重點不是“交代吃藥”，而是“說說孫子的新書包”）；協(xié)調(diào)社區(qū)志愿者“升級服務(wù)”——除了送菜，每周陪她散步2次（后來志愿者反饋“張奶奶現(xiàn)在會教我織毛衣”）。這些措施看似“不務(wù)正業(yè)”，卻讓治療發(fā)生了奇妙的化學(xué)變化：入院第5天，張奶奶主動問“今天能做心臟彩超嗎？我想弄清楚心臟到底啥情況”；出院時，她拉著我的手說：“姑娘，我現(xiàn)在不怕生病，就怕你們不跟我說話。”并發(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理心衰患者的并發(fā)癥（如心律失常、肺部感染、深靜脈血栓）是護理重點，但對張奶奶而言，“心理并發(fā)癥”同樣危險——比如焦慮加重可能誘發(fā)心衰急性發(fā)作，依從性差可能導(dǎo)致血壓、血糖波動。我們的觀察與護理始終“雙軌并行”。生理并發(fā)癥觀察心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護，每小時記錄心率、心律，發(fā)現(xiàn)早搏＞5次/分或短陣室速立即報告醫(yī)生；觀察有無頭暈、黑矇（張奶奶曾在第3天出現(xiàn)心悸，心電圖提示房性早搏，予美托洛爾25mgpo后緩解）。01肺部感染：監(jiān)測體溫（每日4次），聽診雙肺呼吸音（入院第4天雙肺濕啰音減少），指導(dǎo)有效咳嗽（示范“深吸氣-屏氣-爆發(fā)性咳嗽”）。01深靜脈血栓：評估D-二聚體（入院時1.2μg/ml），指導(dǎo)踝泵運動（每日3次，每次10分鐘），避免長時間臥床（協(xié)助床邊坐立，每日2次，每次15分鐘）。01心理并發(fā)癥干預(yù)焦慮升級：觀察睡眠質(zhì)量（記錄入睡時間、夜間覺醒次數(shù)），若連續(xù)2天＜5小時，予音樂療法（播放經(jīng)典民歌）或正念呼吸訓(xùn)練（指導(dǎo)“吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒”）。01依從性倒退：定期核查藥盒（出院前我們教會家屬“視頻查藥”），若發(fā)現(xiàn)漏服，先問“是不是藥太苦？”“是不是忘記了？”，再針對性解決（如換用緩釋片減少服藥次數(shù)）。02有次查房，張奶奶悄悄說：“昨天沒吃降糖藥，因為測血糖4.8mmol/L，怕低血糖?！边@不是“不依從”，而是“過度謹慎”——我們趁機教她“低血糖識別（心慌、手抖）”和“應(yīng)急處理（吃顆糖）”，她笑著說：“原來我之前是瞎擔(dān)心！”03健康教育07健康教育出院前的健康教育，我們沒有發(fā)“一疊手冊”，而是做了三件事：“定制化”知識傳遞用“問題清單”代替“填鴨式灌輸”——根據(jù)張奶奶的需求，整理了3個核心問題：“什么時候必須去醫(yī)院？”：胸悶持續(xù)＞15分鐘不緩解、夜間不能平臥、下肢水腫到膝蓋以上、血糖＞13.9mmol/L或＜3.9mmol/L?！八幵趺闯宰畎踩?？”：用不同顏色的藥盒區(qū)分早、中、晚，在降壓藥盒上貼“晨起第一件事”標(biāo)簽，降糖藥盒貼“飯后標(biāo)志”?！霸诩以趺醋晕冶O(jiān)測？”：教她用手機備忘錄記錄每日體重（晨起空腹、排尿后）、血壓（早8點、晚8點）、血糖（空腹及餐后2小時），并畫出“趨勢圖”（她后來發(fā)微信說“看著曲線變平，比吃蜜還甜”）。“家屬賦能”溝通我們把子女拉進“護理群”，但群里不說“要監(jiān)督媽媽吃藥”，而是教他們：“傾聽比指導(dǎo)重要”：視頻時先問“今天吃了什么好菜？”“樓下王阿姨最近怎樣？”，再自然過渡到“血壓測了嗎？”?！靶⌒袆觿龠^大道理”：寄點她愛吃的無糖點心，比轉(zhuǎn)“養(yǎng)生文章”更溫暖；偶爾讓孫子視頻唱首歌，比“奶奶要聽話”更有力量?！吧鐓^(qū)聯(lián)動”支持聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，將張奶奶納入“老年慢性病關(guān)懷計劃”：每月1次家庭隨訪（測血壓、血糖），每季度1次健康講座（重點講“心衰患者的飲食誤區(qū)”“如何與醫(yī)生有效溝通”）。我們還和社區(qū)志愿者培訓(xùn)——教會他們“聊天技巧”（不說“您要按時吃藥”，而是“上次您說的那個偏方，醫(yī)生說可以試試，但得配合吃藥”）。出院3個月后隨訪，張奶奶的NT-proBNP降到了1200pg/ml，血壓穩(wěn)定在130/80mmHg左右，血糖空腹6-7mmol/L，餐后8-9mmol/L。更讓我感動的是，她成了社區(qū)“健康傳播員”——帶著其他老人做踝泵運動，教大家“怎么和子女說心里話”?？偨Y(jié)08總結(jié)張奶奶的案例，像一面鏡子照見了醫(yī)學(xué)人文的本質(zhì)：它不是“額外的服務(wù)”，而是“必須的專業(yè)”；不是“技術(shù)的補充”，而是“治療的核心”。我們常說“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，但“幫助”和“安慰”需要具體的能力——是聽懂“我沒事”背后的“我害怕”，是看見“不配合”背后的“我擔(dān)心”，是用溝通搭建信任，用理解融化隔閡。這三年，我見過太多類似的故事：那個因孤獨拒絕透析的爺爺，在護士陪他下了3次象棋后開始