一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：移植外科造口課件01前言前言作為一名在移植外科護(hù)理崗位上堅(jiān)守了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話(huà)：“移植手術(shù)是生命的‘接力賽’，而造口護(hù)理則是保障這場(chǎng)接力賽順利完成的‘后勤補(bǔ)給線(xiàn)’?！痹诮K末期器官衰竭患者的治療中，器官移植是目前最有效的手段之一，但部分患者因病情復(fù)雜（如移植后吻合口瘺、原發(fā)病導(dǎo)致的尿道/腸道功能喪失），需通過(guò)造口術(shù)建立新的排泄通道。這類(lèi)造口與普通腸造口或泌尿造口不同——它承載著“挽救移植器官功能”與“維持患者生存質(zhì)量”的雙重使命，護(hù)理稍有疏忽，可能導(dǎo)致移植器官失功甚至危及生命。我曾參與過(guò)一位肝移植術(shù)后并發(fā)膽瘺患者的護(hù)理：當(dāng)時(shí)患者因膽道吻合口愈合不良，膽汁持續(xù)外滲，被迫行膽總管皮膚造口。那段時(shí)間，我們團(tuán)隊(duì)每天要觀察造口處膽汁的量、顏色、性狀，還要應(yīng)對(duì)患者因膽汁刺激導(dǎo)致的皮膚潰爛、因長(zhǎng)期引流引發(fā)的電解質(zhì)紊亂，以及患者因“身體殘缺感”產(chǎn)生的抑郁情緒。這段經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：移植外科造口護(hù)理絕非簡(jiǎn)單的“換藥、貼造口袋”，而是需要結(jié)合器官功能特點(diǎn)、患者整體狀態(tài)、心理需求的系統(tǒng)性工程。前言今天，我將結(jié)合一例腎移植術(shù)后輸尿管皮膚造口患者的全程護(hù)理，與各位同仁分享移植外科造口護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹患者張某，男，48歲，因“慢性腎臟病5期（尿毒癥期）”于2023年3月15日收入我院器官移植科?；颊哂?0年糖尿病史，長(zhǎng)期血糖控制不佳，2年前開(kāi)始規(guī)律血液透析。術(shù)前評(píng)估顯示：雙腎萎縮（左腎6.2cm×3.1cm，右腎5.8cm×2.9cm），血肌酐1200μmol/L，血紅蛋白85g/L，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）評(píng)分為4分（中風(fēng)險(xiǎn)）。心理評(píng)估提示患者因長(zhǎng)期透析存在焦慮情緒（漢密爾頓焦慮量表HAMA評(píng)分18分）。3月20日，患者接受親屬活體腎移植術(shù)（供腎為其長(zhǎng)子右腎），手術(shù)過(guò)程順利，開(kāi)放血流后移植腎即刻排尿約200ml。但術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)移植腎區(qū)脹痛、尿量驟減（從1500ml/日降至300ml/日），超聲提示移植腎周積液（約50ml），CT尿路成像（CTU）顯示輸尿管膀胱吻合口瘺。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（MDT），決定行“移植腎輸尿管皮膚造口術(shù)”，于右下腹髂前上棘與臍連線(xiàn)中外1/3處建立造口，引出尿液，待吻合口愈合后再考慮二期修復(fù)。病例介紹術(shù)后造口情況：造口呈乳頭狀（高度約1.5cm），黏膜紅潤(rùn)（提示血供良好），直徑約2.5cm，初始24小時(shí)引流量約800ml（黃色澄清尿液），造口周?chē)つw未見(jiàn)明顯紅腫。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)移植外科造口患者，護(hù)理評(píng)估需從“造口局部”“全身狀態(tài)”“心理社會(huì)”三個(gè)維度展開(kāi)，且需動(dòng)態(tài)觀察（術(shù)后前3天每4小時(shí)評(píng)估1次，穩(wěn)定后每日2次）。造口局部評(píng)估位置與形態(tài)：本例造口位于右下腹（符合“便于患者自我護(hù)理、避開(kāi)瘢痕/骨突”的原則），呈乳頭狀（高于皮膚，利于尿液引流），直徑與造口袋底盤(pán)匹配（2.5cm）。需注意：若造口凹陷或扁平，易導(dǎo)致尿液反流刺激皮膚；若造口過(guò)度突出（＞2cm），則可能因摩擦導(dǎo)致黏膜損傷。血運(yùn)與活力：正常造口黏膜應(yīng)為淡粉色或牛肉紅色（本例符合）；若呈暗紅色（淤血）、紫色（缺血）或灰白色（壞死），需立即報(bào)告醫(yī)生。本例術(shù)后第1天造口黏膜紅潤(rùn)，觸之有彈性，輕壓后1-2秒恢復(fù)血色，提示血供良好。引流量與性狀：移植腎輸尿管造口的引流量與移植腎功能直接相關(guān)。本例術(shù)后24小時(shí)引流量800ml（與術(shù)前透析脫水量匹配），尿液澄清、無(wú)絮狀物；若引流量驟減（＜400ml/日），需警惕移植腎動(dòng)脈血栓或造口堵塞；若尿液渾濁、有血塊，可能提示感染或吻合口出血。123全身狀態(tài)評(píng)估生命體征與器官功能：監(jiān)測(cè)血壓（避免低血壓導(dǎo)致移植腎灌注不足）、體溫（＞38.5℃提示感染）、血肌酐（反映移植腎功能）。本例術(shù)后第2天血肌酐降至450μmol/L（術(shù)前1200μmol/L），提示移植腎開(kāi)始工作。營(yíng)養(yǎng)與代謝：患者術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良（血紅蛋白85g/L），術(shù)后因造口引流可能丟失蛋白質(zhì)（尿液中微量蛋白），需監(jiān)測(cè)血清白蛋白（本例術(shù)后第3天32g/L，低于正常35g/L），評(píng)估飲食攝入（患者術(shù)后初期因焦慮僅能進(jìn)食半流質(zhì)，每日蛋白質(zhì)攝入約30g）。電解質(zhì)平衡：尿液引流可能導(dǎo)致鉀、鈉丟失（本例術(shù)后第2天血鉀3.2mmol/L，低于正常3.5mmol/L），需結(jié)合血生化調(diào)整補(bǔ)鉀方案。心理社會(huì)評(píng)估患者術(shù)后坦言：“看著肚子上多了個(gè)‘尿袋’，覺(jué)得自己像個(gè)‘殘疾人’，不敢見(jiàn)家人。”HAMA評(píng)分升至22分（中度焦慮），主要顧慮包括：“造口會(huì)不會(huì)永遠(yuǎn)留著？”“尿袋漏了怎么辦？”“能不能恢復(fù)正常生活？”其妻子雖表面支持，但多次詢(xún)問(wèn)“護(hù)理造口會(huì)不會(huì)很麻煩”，提示家庭照護(hù)能力需評(píng)估。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：有造口周?chē)つw完整性受損的危險(xiǎn)（與尿液持續(xù)刺激、造口袋粘貼不牢有關(guān)）——依據(jù)：造口位于右下腹部，皮膚褶皺多（患者BMI26.5kg/m2，腹部脂肪較厚），尿液pH值5.5（偏酸性，刺激性強(qiáng)）。焦慮（與造口帶來(lái)的身體形象改變、疾病預(yù)后不確定有關(guān)）——依據(jù)：HAMA評(píng)分22分，患者回避與他人目光接觸，睡眠差（每晚僅睡3-4小時(shí)）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)后蛋白質(zhì)攝入不足有關(guān)）——依據(jù)：血清白蛋白32g/L，每日蛋白質(zhì)攝入＜0.8g/kg（目標(biāo)需達(dá)1.2g/kg）。知識(shí)缺乏（造口自我護(hù)理知識(shí)）（與首次接觸造口、教育未覆蓋有關(guān)）——依據(jù)：患者及家屬不能正確描述造口袋更換步驟，對(duì)“如何觀察造口異?！睙o(wú)認(rèn)知。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：造口狹窄、移植腎感染（與造口黏膜水腫、尿液反流有關(guān)）——依據(jù)：術(shù)后造口黏膜輕度水腫（直徑從2.5cm增至2.8cm），患者未掌握“避免造口袋過(guò)度充盈”的技巧。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“局部護(hù)理-全身支持-心理干預(yù)-健康教育”四位一體的護(hù)理方案，目標(biāo)是：術(shù)后7天內(nèi)造口周?chē)つw無(wú)破損，2周內(nèi)患者焦慮評(píng)分降至12分以下，1個(gè)月內(nèi)血清白蛋白≥35g/L，患者及家屬掌握造口自我護(hù)理技能。造口周?chē)つw保護(hù)（首要目標(biāo)）清潔與消毒：每次更換造口袋前，用生理鹽水棉球輕拭造口及周?chē)つw（禁用酒精，避免刺激），待自然干燥（或用吹風(fēng)機(jī)低溫檔吹干）。本例患者因腹部脂肪厚，皮膚褶皺處易積尿，我們指導(dǎo)其用棉簽蘸生理鹽水清潔褶皺，再用造口護(hù)膚粉（含羧甲基纖維素鈉）涂抹皮膚破損處（若有），待30秒后掃去浮粉，最后用造口保護(hù)膜（含聚氨脂）噴灑形成隔離層。造口袋選擇與更換：選用凸面底盤(pán)（順應(yīng)腹部弧度）、防漏膏（填補(bǔ)皮膚褶皺）的兩件式造口袋（便于更換）。初始每2-3天更換1次（尿液刺激強(qiáng)時(shí)縮短至1-2天），更換時(shí)沿體毛生長(zhǎng)方向輕揭底盤(pán)（避免撕扯皮膚）。本例術(shù)后第5天，患者造口周?chē)つw出現(xiàn)2cm×1cm的紅色丘疹（接觸性皮炎），我們立即改用無(wú)酒精成分的皮膚保護(hù)膜，并在造口袋周?chē)迟N防漏貼環(huán)，3天后皮疹消退。焦慮情緒干預(yù)認(rèn)知行為干預(yù)：每日與患者進(jìn)行15分鐘“造口對(duì)話(huà)”，用模型演示造口的“暫時(shí)性”（本例為二期修復(fù)過(guò)渡），播放同類(lèi)患者康復(fù)視頻（如“3個(gè)月后關(guān)閉造口回歸正常生活”）。我曾握著患者的手說(shuō)：“您看，這個(gè)造口現(xiàn)在是‘救命通道’，等吻合口長(zhǎng)好了，它的任務(wù)就完成了?！被颊咧饾u愿意觸摸造口，甚至主動(dòng)問(wèn)：“這個(gè)造口袋能不能選個(gè)顏色好看的？”家庭支持強(qiáng)化：?jiǎn)为?dú)與患者妻子溝通，教她“如何在患者面前自然傳遞關(guān)心”（如不說(shuō)“你怎么又漏了”，而是“我?guī)湍銚Q個(gè)新袋子吧”）。鼓勵(lì)家屬參與造口護(hù)理操作（如遞生理鹽水棉球），增強(qiáng)家庭照護(hù)信心。營(yíng)養(yǎng)支持飲食指導(dǎo)：制定“優(yōu)質(zhì)蛋白+低鉀”飲食方案（因患者血鉀偏低，暫不嚴(yán)格限鉀），如每日食用雞蛋2個(gè)（去1個(gè)蛋黃）、瘦肉100g、牛奶200ml，搭配山藥、南瓜等低磷食物。用“食物模型”演示具體量（如100g瘦肉約為手掌心大?。Ｄc內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：術(shù)后第3天起，每日添加口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）2次（每次含蛋白質(zhì)15g），選擇患者偏好的香草味以提高依從性。術(shù)后第7天，患者血清白蛋白升至34g/L，自述“有力氣了”。自我護(hù)理技能培訓(xùn)采用“示范-回示-糾錯(cuò)”三步法：示范：護(hù)士戴手套演示造口袋更換（清潔→干燥→涂防漏膏→貼底盤(pán)→扣袋子），強(qiáng)調(diào)“底盤(pán)開(kāi)口比造口大1-2mm”（避免壓迫造口）、“袋子容量不超過(guò)2/3時(shí)傾倒”（防反流）?；厥荆鹤尰颊咂拮酉炔僮鳎颊咴谂杂^察；次日患者自己操作，護(hù)士在旁指導(dǎo)（如“揭底盤(pán)時(shí)要壓住皮膚，不是拉袋子”）。糾錯(cuò)：患者首次操作時(shí)，因緊張將底盤(pán)開(kāi)口剪得太?。▋H2cm），導(dǎo)致造口邊緣受壓發(fā)紅，我們及時(shí)糾正并解釋?zhuān)骸伴_(kāi)口太小會(huì)勒到造口，容易缺血；太大則尿液漏出刺激皮膚?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理移植外科造口的并發(fā)癥與普通造口既有共性（如皮膚問(wèn)題），也有特殊性（如影響移植器官功能），需重點(diǎn)關(guān)注以下4類(lèi)：造口缺血壞死表現(xiàn)：造口黏膜由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為暗紫、灰白，觸之無(wú)彈性，輕壓后無(wú)回血。護(hù)理：術(shù)后前3天每4小時(shí)觀察1次，若發(fā)現(xiàn)黏膜顏色異常，立即報(bào)告醫(yī)生（可能需急診手術(shù)）。本例未發(fā)生此并發(fā)癥，但我們向患者強(qiáng)調(diào)：“如果造口突然變黑或發(fā)紫，必須馬上來(lái)醫(yī)院！”造口周?chē)つw感染表現(xiàn)：皮膚紅腫、疼痛、有膿性滲出，患者體溫升高（＞38℃）。護(hù)理：留取滲出液做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果使用抗生素軟膏（如莫匹羅星）；加強(qiáng)造口清潔（每日3次），必要時(shí)用銀離子敷料（抗菌）覆蓋。本例術(shù)后第10天，患者因出汗多導(dǎo)致造口周?chē)つw輕微感染（局部紅腫），我們指導(dǎo)其用生理鹽水清潔后涂抹抗生素軟膏，2天后緩解。造口狹窄表現(xiàn)：造口直徑縮小（＜2cm），尿液流出變細(xì)、費(fèi)力，造口袋內(nèi)尿液減少（但膀胱或移植腎區(qū)脹痛）。護(hù)理：術(shù)后2周開(kāi)始每日用食指指腹輕柔擴(kuò)張?jiān)炜冢ㄍ渴炗?，插入深度約2cm，停留2-3分鐘），動(dòng)作需緩慢避免損傷。本例術(shù)后第14天造口直徑2.3cm（較前縮小0.5cm），通過(guò)每日擴(kuò)張，1周后恢復(fù)至2.5cm。移植腎感染表現(xiàn)：尿液渾濁、有絮狀物，患者發(fā)熱（＞38.5℃），血白細(xì)胞升高，移植腎區(qū)壓痛。護(hù)理：指導(dǎo)患者每日飲水2000-2500ml（無(wú)水腫時(shí)），避免造口袋過(guò)度充盈（防止尿液反流）；定期留取尿培養(yǎng)（本例術(shù)后每周1次），若確診感染，遵醫(yī)囑使用腎毒性小的抗生素（如頭孢哌酮）。07健康教育健康教育移植外科造口患者的健康教育需貫穿“術(shù)前-術(shù)后-出院”全程，重點(diǎn)是“消除恐懼、掌握技能、識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)”。術(shù)前教育（關(guān)鍵：建立信任）用解剖圖解釋“為何需要造口”（如“吻合口沒(méi)長(zhǎng)好，膽汁/尿液漏到肚子里會(huì)感染，造口是臨時(shí)‘出口’”）。展示造口模型、造口袋實(shí)物，讓患者觸摸感受（“軟軟的，不會(huì)疼”）。介紹成功案例（“去年有位患者和您情況一樣，3個(gè)月后造口就關(guān)了，現(xiàn)在正常上班”）。術(shù)后教育（重點(diǎn)：技能與觀察）自我護(hù)理：教會(huì)患者“看（顏色）、摸（溫度）、聞（氣味）”三步觀察法（如“造口紅亮是好的，發(fā)紫要警惕；周?chē)つw發(fā)燙可能感染；尿液有臭味可能有炎癥”）。生活指導(dǎo)：避免提重物（＞5kg，防造口脫垂）、穿寬松衣物（避免摩擦）、游泳時(shí)使用防水造口袋（本例患者愛(ài)游泳，特別強(qiáng)調(diào)）。出院教育（核心：延續(xù)性護(hù)理）發(fā)放《造口護(hù)理手冊(cè)》（含圖文步驟、緊急情況聯(lián)系卡），建立微信隨訪(fǎng)群（護(hù)士每日在線(xiàn)答疑）。強(qiáng)調(diào)復(fù)查計(jì)劃（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查CTU，評(píng)估吻合口愈合情況）。心理支持：鼓勵(lì)患者加入“造口患者互助小組”，分享經(jīng)驗(yàn)（如“有位大爺術(shù)后每天去公園遛彎，造口袋藏在衣服里，沒(méi)人看出來(lái)”）。08總結(jié)總結(jié)回顧本例患者的護(hù)理過(guò)程，我最深的體會(huì)是：移植外科造口護(hù)理的本質(zhì)，是“用專(zhuān)業(yè)守護(hù)生命的希望”。它不僅需要我們掌握造口