202X演講人2025-12-15一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：脊柱病例分析課件01PARTONE前言前言作為一名在骨科臨床工作近十年的護(hù)士，我始終記得帶教實(shí)習(xí)護(hù)士時(shí)的一個(gè)場(chǎng)景：有位學(xué)生舉著患者的腰椎MRI片子問(wèn)我：“老師，這片子上的黑影和亮塊到底怎么對(duì)應(yīng)到患者的癥狀上？”那一刻我突然意識(shí)到，醫(yī)學(xué)影像診斷對(duì)護(hù)理工作的意義，遠(yuǎn)不止“輔助醫(yī)生下診斷”這么簡(jiǎn)單——它是連接患者主訴、體征與病理改變的“橋梁”，更是我們制定個(gè)性化護(hù)理方案的重要依據(jù)。脊柱疾病是骨科的常見(jiàn)問(wèn)題，從退行性變到創(chuàng)傷、腫瘤，每一類疾病的影像表現(xiàn)都有其獨(dú)特性。對(duì)護(hù)理人員而言，掌握基礎(chǔ)的脊柱影像解讀能力，能幫助我們更精準(zhǔn)地評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度、預(yù)判可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，甚至提前感知患者的痛苦來(lái)源。今天，我將以一例“腰椎間盤(pán)突出癥合并腰椎管狹窄”的真實(shí)病例為切入點(diǎn)，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐，和大家分享如何通過(guò)醫(yī)學(xué)影像診斷“讀懂”患者的脊柱問(wèn)題，進(jìn)而為其提供更有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)。02PARTONE病例介紹病例介紹這是我去年分管的一位患者，張師傅，56歲，貨車司機(jī)，主訴“腰痛伴左下肢放射痛3月，加重1周”。初次見(jiàn)面時(shí)，他扶著腰慢慢挪進(jìn)病房，表情痛苦，步態(tài)僵硬。追問(wèn)病史得知，他近3個(gè)月來(lái)常因長(zhǎng)時(shí)間駕駛后出現(xiàn)腰部酸脹，休息后可緩解；1周前搬運(yùn)貨物時(shí)突然“閃到腰”，腰痛劇烈，左下肢從臀部到小腿后側(cè)出現(xiàn)“過(guò)電樣”疼痛，咳嗽、打噴嚏時(shí)加重，夜間無(wú)法平臥，自行服用“布洛芬”效果不佳。入院后完善檢查：生命體征平穩(wěn)，腰椎生理曲度變直，L4-L5棘突旁壓痛（+），左直腿抬高試驗(yàn)30（陽(yáng)性），左小腿外側(cè)及足背皮膚感覺(jué)減退，踇背伸肌力4級(jí)（正常5級(jí)）。關(guān)鍵的影像學(xué)檢查結(jié)果如下：腰椎X線正側(cè)位：腰椎生理曲度變直，L4-L5椎間隙變窄，椎體邊緣骨質(zhì)增生；病例介紹腰椎CT：L4-L5椎間盤(pán)向后方突出約5mm，雙側(cè)椎間孔狹窄，黃韌帶增厚（約4mm，正常≤3mm）；腰椎MRI（T2加權(quán)像）：L4-L5椎間盤(pán)信號(hào)減低（提示退行性變），突出的髓核組織壓迫硬膜囊呈“月牙形”壓跡，左側(cè)神經(jīng)根水腫增粗，椎管有效矢狀徑約8mm（正?！?2mm）。影像科會(huì)診結(jié)論：L4-L5椎間盤(pán)突出（旁中央型）合并腰椎管狹窄癥，神經(jīng)根受壓。結(jié)合癥狀、體征與影像，醫(yī)生最終確診為“腰椎間盤(pán)突出癥（L4-L5）伴腰椎管狹窄”，擬先行保守治療，若效果不佳則考慮手術(shù)。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到張師傅的影像資料后，我在床頭評(píng)估時(shí)特意多了幾分“影像思維”——片子上的每一個(gè)異常信號(hào)，都可能對(duì)應(yīng)著患者的某一處痛苦。身體評(píng)估疼痛評(píng)估：根據(jù)數(shù)字評(píng)分法（NRS），患者靜臥時(shí)腰痛4分，左下肢放射痛3分；翻身時(shí)腰痛6分，下肢痛5分；咳嗽時(shí)下肢痛驟升至8分。結(jié)合影像中“神經(jīng)根水腫增粗”，可判斷疼痛主要源于突出髓核對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械壓迫及炎癥刺激。01活動(dòng)能力：患者因疼痛不敢彎腰、轉(zhuǎn)身，床上翻身需他人協(xié)助，行走時(shí)身體向右側(cè)傾斜（試圖減輕左側(cè)神經(jīng)根受壓），步幅小、頻率慢。影像顯示“腰椎生理曲度變直”提示腰部肌肉長(zhǎng)期緊張，“椎間隙變窄”則可能影響腰椎活動(dòng)度。02神經(jīng)功能：左小腿外側(cè)（L5神經(jīng)根支配區(qū)）痛覺(jué)減退，踇背伸肌力減弱（L5神經(jīng)根控制），與MRI中“左側(cè)神經(jīng)根受壓”高度吻合；未出現(xiàn)鞍區(qū)麻木、二便失禁（排除馬尾綜合征）。03心理社會(huì)評(píng)估張師傅是家里的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，因疼痛無(wú)法工作已焦慮多日，反復(fù)問(wèn)：“這病能治好嗎？會(huì)不會(huì)癱？”妻子陪同入院，但對(duì)疾病認(rèn)知有限，僅知道“腰椎間盤(pán)突出”是“累出來(lái)的”。輔助檢查關(guān)聯(lián)影像中“黃韌帶增厚”“椎間孔狹窄”解釋了患者為何癥狀進(jìn)展快——除了椎間盤(pán)突出，腰椎管的“空間”本就因退行性變縮小，搬運(yùn)重物的外力成了“最后一根稻草”，導(dǎo)致神經(jīng)受壓突然加重。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：01急性疼痛（腰痛及左下肢放射痛）：與椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)；02軀體活動(dòng)障礙：與疼痛、神經(jīng)功能受損、腰椎活動(dòng)受限有關(guān)；03焦慮：與疾病影響工作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)；04知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏腰椎間盤(pán)突出癥的防治及自我護(hù)理知識(shí)；05潛在并發(fā)癥：壓瘡、下肢深靜脈血栓（DVT）、神經(jīng)根損傷加重。0605PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)患者疼痛NRS評(píng)分≤3分（靜息時(shí)），能耐受日常翻身、進(jìn)食等活動(dòng)；011周內(nèi)掌握正確的床上翻身、起床方法，能借助腰圍短時(shí)間行走；02焦慮情緒緩解，能配合治療護(hù)理；03住院期間無(wú)壓瘡、DVT等并發(fā)癥發(fā)生。04措施疼痛管理（核心措施）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予非甾體抗炎藥（塞來(lái)昔布）緩解炎癥，短期使用脫水劑（甘露醇）減輕神經(jīng)根水腫。用藥后觀察疼痛緩解時(shí)間、有無(wú)胃腸道反應(yīng)（如惡心）。物理治療：急性期（前3天）予腰部冷敷（每次20分鐘，間隔1小時(shí)）減輕局部充血；3天后改為熱敷（45℃熱水袋，包裹毛巾）或低頻電療，促進(jìn)血液循環(huán)。操作時(shí)對(duì)照影像中“L4-L5棘突旁壓痛”區(qū)域，精準(zhǔn)定位治療部位。體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥硬板床，膝下墊軟枕（屈髖屈膝）以放松腰部肌肉；翻身時(shí)采用“軸線翻身法”（肩、腰、臀同步轉(zhuǎn)動(dòng)），避免腰部扭轉(zhuǎn)（影像顯示“腰椎生理曲度變直”，扭轉(zhuǎn)可能加重突出）。措施活動(dòng)指導(dǎo)（循序漸進(jìn)）床上活動(dòng)：第1-2天，指導(dǎo)患者做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（雙足背伸、跖屈，50次/組，3組/日）預(yù)防DVT；第3天，疼痛緩解后增加“股四頭肌等長(zhǎng)收縮”（繃緊大腿肌肉，保持5秒，放松，20次/組）；坐起與行走：首次坐起時(shí)，協(xié)助患者用雙手支撐床面，緩慢抬身（避免腰部用力），雙腿下垂3-5分鐘無(wú)頭暈后再站立；行走時(shí)佩戴腰圍（選擇硬質(zhì)支撐款，上緣達(dá)肋下緣，下緣至髂嵴），每次不超過(guò)10分鐘，每日2-3次。措施心理支持（共情+科普）傾聽(tīng)張師傅的擔(dān)憂：“我理解您著急，家里還有老小有房貸，確實(shí)壓力大?！苯Y(jié)合影像片通俗解釋病情：“您看這片子（指向MRI），突出的椎間盤(pán)就像一顆‘小蘑菇’壓著神經(jīng)，現(xiàn)在通過(guò)吃藥、休息，這個(gè)‘小蘑菇’可能慢慢回縮，神經(jīng)的水腫也會(huì)消，疼痛就能緩解?！闭?qǐng)康復(fù)良好的老患者分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)信心。措施健康宣教（貫穿始終）用圖示講解“腰椎的結(jié)構(gòu)”：“椎間盤(pán)就像‘彈簧墊’，長(zhǎng)期彎腰、久坐會(huì)讓它‘壓扁’甚至‘破掉’，所以您開(kāi)車時(shí)要在腰后墊個(gè)靠枕，每1小時(shí)下車活動(dòng)5分鐘?！笔痉丁罢_搬重物姿勢(shì)”：“先蹲下，保持腰直，用腿發(fā)力站起來(lái)，別直接彎腰搬?！?6PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脊柱疾病患者因活動(dòng)受限、神經(jīng)受壓，易出現(xiàn)以下并發(fā)癥，需重點(diǎn)關(guān)注：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：張師傅BMI28（超重），臥床時(shí)腰部、骶尾部受壓明顯，Braden評(píng)分14分（中度風(fēng)險(xiǎn)）。預(yù)防措施：使用氣墊床，每2小時(shí)翻身1次（記錄翻身卡）；翻身時(shí)避免拖、拉、拽；每日檢查皮膚2次（尤其骶尾、髂嵴），保持床單位干燥平整。下肢深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙側(cè)下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm）差值＞2cm，皮膚溫度升高、腫脹、疼痛（Homan征陽(yáng)性）。預(yù)防措施：除了踝泵運(yùn)動(dòng)，予氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）；避免在腘窩下墊枕（影響靜脈回流）；告知患者勿自行按摩下肢（以防血栓脫落）。神經(jīng)根損傷加重1預(yù)警信號(hào)：若患者出現(xiàn)下肢肌力突然下降（踇背伸肌力＜4級(jí)）、鞍區(qū)麻木（會(huì)陰部感覺(jué)減退）、排尿困難，需立即通知醫(yī)生（可能提示馬尾綜合征或突出加重）。2護(hù)理配合：保持患者絕對(duì)臥床，減少腰部活動(dòng)；準(zhǔn)備急診手術(shù)用物（如備皮、配血）。3張師傅住院期間，我們通過(guò)每日評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)他左小腿周徑較右側(cè)增粗1cm（早期DVT跡象），立即加強(qiáng)氣壓治療并調(diào)整活動(dòng)量，未進(jìn)展為血栓。07PARTONE健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)閺垘煾抵贫藗€(gè)性化的健康教育方案，重點(diǎn)圍繞“防復(fù)發(fā)、促康復(fù)”：日常行為管理體位：避免久坐（＜1小時(shí)/次）、久站；睡眠時(shí)可側(cè)臥（雙膝間夾枕）或仰臥（腰下墊薄枕）；運(yùn)動(dòng)：3個(gè)月內(nèi)避免彎腰提重物（＞5kg）；疼痛緩解后（約4周）開(kāi)始“小燕飛”鍛煉（俯臥，頭、胸、腿抬起，保持5秒，10次/組，3組/日），增強(qiáng)腰背肌力量；職業(yè)防護(hù)：重返駕駛崗位后，座椅加腰墊，調(diào)整座椅高度（膝蓋略高于髖關(guān)節(jié)），每1小時(shí)下車做“腰部伸展運(yùn)動(dòng)”（雙手叉腰，緩慢后仰）。復(fù)診與隨訪出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查，重點(diǎn)評(píng)估疼痛、肌力及神經(jīng)功能；若出現(xiàn)“下肢無(wú)力加重”“二便失禁”，立即急診就診。家庭支持指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)“軸線翻身”“協(xié)助穿脫腰圍”等技巧；提醒家屬多鼓勵(lì)患者，避免因“怕累”而完全限制活動(dòng)（適度活動(dòng)有利于功能恢復(fù)）。08PARTONE總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的護(hù)理過(guò)程，我深刻體會(huì)到：醫(yī)學(xué)影像診斷不僅是醫(yī)生的“眼睛”，更是護(hù)理人員的“指南針”——從MRI上的神經(jīng)根水腫，我們能精準(zhǔn)定位疼痛來(lái)源；從CT的椎管狹窄程度，我們能預(yù)判活動(dòng)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)；從X線的椎間隙變窄，我們能針對(duì)性地指導(dǎo)患者避免腰部扭轉(zhuǎn)。這例病例也讓我更理解“整體護(hù)理”的內(nèi)涵：影像提供的是“病理的客觀證據(jù)”，而護(hù)理需要將這些證據(jù)與患者的主觀感受、生活背景結(jié)