一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：脊髓損傷急救課件01前言前言站在急救中心的示教室，墻上掛著的脊柱解剖圖被射燈照得發(fā)亮。我翻看著手里的教案，指尖停在“脊髓損傷急救”那一頁(yè)——這是我從業(yè)12年來(lái)帶教新護(hù)士時(shí)最常強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容，也是最讓我揪心的課題。脊髓，這根直徑不過(guò)2厘米的“生命索”，承載著人體80%以上的神經(jīng)傳導(dǎo)功能。一次車(chē)禍、一場(chǎng)墜落、甚至一次不當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)拉傷，都可能讓它瞬間“斷裂”。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年新增脊髓損傷患者約10萬(wàn)人，其中70%因急救不當(dāng)加重?fù)p傷。我記得老師曾說(shuō)：“脊髓損傷的急救，黃金時(shí)間不是幾小時(shí)，而是幾秒鐘——從患者受傷到被正確固定的每一秒，都決定著他能否站著回家，還是永遠(yuǎn)與輪椅為伴?！苯裉欤蚁胗靡粋€(gè)真實(shí)的病例，帶大家走進(jìn)脊髓損傷急救的現(xiàn)場(chǎng)。從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到長(zhǎng)期照護(hù)，我們一起拆解每個(gè)關(guān)鍵步驟背后的邏輯——因?yàn)槊恳粋€(gè)細(xì)節(jié)，都可能是患者命運(yùn)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。02病例介紹病例介紹去年冬天的雪夜，120的警鈴刺破寂靜。調(diào)度員說(shuō)：“工地墜落傷，男性，35歲，從3米高腳手架跌落，臀部著地，主訴頸部劇痛、雙下肢麻木，現(xiàn)場(chǎng)未做固定。”我和同事趕到時(shí)，患者正躺在結(jié)霜的水泥地上，臉色慘白，額角滲著血。他蜷縮著，左手死死攥住后頸，喊著：“脖子動(dòng)不了！腿沒(méi)知覺(jué)了！”工友們圍在旁邊，有人試圖扶他坐起來(lái)，被我立刻制止：“別碰他！任何不當(dāng)搬動(dòng)都可能加重脊髓損傷！”現(xiàn)場(chǎng)初步判斷：高處墜落致頸椎損傷可能性大。我們迅速取出頸托，三人協(xié)同——一人固定患者頭部，保持中立位；一人測(cè)量下頜到鎖骨的距離，調(diào)整頸托高度；另一人固定魔術(shù)貼。過(guò)程中患者疼得直抽氣，但始終沒(méi)敢掙扎。隨后，我們用鏟式擔(dān)架平托搬運(yùn)，避免脊柱扭曲。送醫(yī)途中，監(jiān)測(cè)顯示他的血氧飽和度89%，呼吸淺快（28次/分），雙下肢肌力0級(jí)，臍以下痛覺(jué)消失——這是典型的脊髓損傷表現(xiàn)。病例介紹急診CT提示：C5-6椎體壓縮性骨折，脊髓受壓；MRI顯示脊髓水腫，考慮不完全性損傷。那一刻，我懸著的心稍微松了些——不完全損傷意味著還有恢復(fù)可能，但后續(xù)的急救護(hù)理，每一步都容不得差錯(cuò)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)脊髓損傷患者，系統(tǒng)、快速的評(píng)估是一切干預(yù)的基礎(chǔ)。我常跟護(hù)士說(shuō)：“評(píng)估不是機(jī)械的檢查清單，而是用你的眼睛、手和經(jīng)驗(yàn)，畫(huà)出患者損傷的‘神經(jīng)地圖’。”病史評(píng)估首先要追問(wèn)受傷機(jī)制：是墜落（垂直暴力）、車(chē)禍（剪切力）還是運(yùn)動(dòng)傷（過(guò)伸/過(guò)屈）？本例患者是高處墜落，臀部著地，暴力沿脊柱上傳，最易損傷頸椎或胸腰段。還要問(wèn)：傷后是否有一過(guò)性肢體麻木？是否出現(xiàn)過(guò)“觸電樣”感覺(jué)？這些細(xì)節(jié)能幫我們判斷脊髓損傷的類(lèi)型（震蕩、挫傷或斷裂）。身體評(píng)估生命體征：脊髓損傷（尤其頸髓損傷）常伴“脊髓休克”，表現(xiàn)為血壓下降（本例收縮壓95mmHg）、心率減慢（58次/分），這是交感神經(jīng)抑制、迷走神經(jīng)興奮的結(jié)果；呼吸頻率和深度是關(guān)鍵——頸4以上損傷可能導(dǎo)致膈肌麻痹，本例患者呼吸淺快，提示頸髓損傷平面可能在頸4-5（支配膈肌的頸3-5神經(jīng)受損）。神經(jīng)功能：按ASIA（美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)）評(píng)分系統(tǒng)，重點(diǎn)檢查：①運(yùn)動(dòng)功能：從近端到遠(yuǎn)端（肩外展→肘屈伸→腕屈伸→指屈伸），本例雙上肢肌力3級(jí)（能對(duì)抗重力但不能對(duì)抗阻力），雙下肢0級(jí)（完全不能動(dòng)）；②感覺(jué)功能：用棉簽輕觸（輕觸覺(jué)）和針尖輕刺（痛覺(jué)），從頭頂?shù)阶愕字鸸?jié)檢查，標(biāo)記“感覺(jué)平面”（本例臍水平以下痛覺(jué)消失，提示脊髓損傷平面在胸10附近？但結(jié)合CT，實(shí)際是頸髓損傷導(dǎo)致的“傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙”，需注意區(qū)分）；③反射：檢查肱二頭肌、膝腱反射（本例均減弱），肛門(mén)括約肌張力（本例松弛，提示脊髓休克期）。身體評(píng)估局部體征：頸椎壓痛、活動(dòng)受限，棘突間隙增寬（提示脫位可能），本例患者后頸部腫脹，觸診C5棘突壓痛明顯。輔助檢查現(xiàn)場(chǎng)無(wú)設(shè)備時(shí)，需通過(guò)癥狀推斷；入院后必須完善：①X線（快速判斷骨折、脫位）；②CT（顯示骨結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)，本例C5-6椎體壓縮1/3）；③MRI（評(píng)估脊髓損傷程度，本例脊髓水腫但連續(xù)性存在）；④血?dú)夥治觯ū纠齈aO?82mmHg，提示低氧血癥）。評(píng)估結(jié)束時(shí)，我在護(hù)理記錄上寫(xiě)下：“頸髓損傷（C5-6水平），脊髓休克期，不完全性損傷，呼吸功能不全，雙下肢截癱?！边@不是冰冷的術(shù)語(yǔ)，而是為后續(xù)護(hù)理畫(huà)的“作戰(zhàn)圖”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們需要精準(zhǔn)鎖定護(hù)理問(wèn)題。脊髓損傷患者的護(hù)理診斷往往環(huán)環(huán)相扣，一個(gè)問(wèn)題處理不當(dāng)，可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。低效性呼吸型態(tài)與頸髓損傷致呼吸肌麻痹、痰液潴留有關(guān)患者呼吸淺快（28次/分），血氧89%，咳嗽無(wú)力——這是最緊急的問(wèn)題。頸髓損傷平面越高，呼吸?。跫?、肋間?。┦芾墼街?，若不及時(shí)干預(yù)，可能發(fā)展為呼吸衰竭。有失用綜合征的危險(xiǎn)與雙下肢癱瘓、長(zhǎng)期臥床有關(guān)截癱患者若不早期進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮會(huì)在2周內(nèi)開(kāi)始顯現(xiàn)，3個(gè)月可能不可逆。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與感覺(jué)障礙、長(zhǎng)期臥床、局部受壓有關(guān)脊髓損傷患者感覺(jué)喪失平面以下對(duì)壓力、溫度不敏感，骶尾部、髂嵴等骨突處2小時(shí)持續(xù)受壓即可發(fā)生壓瘡，而截癱患者壓瘡發(fā)生率高達(dá)60%。排尿異常與脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容患者目前留置導(dǎo)尿，但脊髓休克期過(guò)后可能出現(xiàn)尿潴留或尿失禁，處理不當(dāng)易導(dǎo)致尿路感染（脊髓損傷患者尿路感染發(fā)生率90%）?；颊呷朐簳r(shí)反復(fù)問(wèn)：“我還能走路嗎？”“會(huì)不會(huì)大小便失禁？”眼神里的恐慌比疼痛更刺痛人心——心理創(chuàng)傷往往比身體損傷更難修復(fù)。5.焦慮/恐懼與突然癱瘓、生活自理能力喪失有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要具體、可衡量。比如“24小時(shí)內(nèi)血氧飽和度維持在95%以上”“1周內(nèi)未發(fā)生壓瘡”“患者能說(shuō)出3種緩解焦慮的方法”。措施則要圍繞目標(biāo)，分秒必爭(zhēng)。維持有效呼吸：分秒必爭(zhēng)的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”體位：頸髓損傷患者需抬高床頭15-30，利于膈肌下降；但合并休克時(shí)取平臥位，矛盾時(shí)優(yōu)先保證呼吸。本例患者血壓95/60mmHg，暫取平臥位，頭偏向一側(cè)防誤吸。氣道管理：每2小時(shí)翻身拍背（軸線翻身?。?，用“手掌空心杯”從下往上叩擊背部，促進(jìn)排痰；霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）稀釋痰液；若痰液黏稠，配合吸痰（每次不超過(guò)15秒，負(fù)壓≤40kPa）。本例患者入院4小時(shí)后，吸痰管引出大量白色黏痰，血氧升至92%。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（手放腹部，深吸氣鼓腹，呼氣縮唇）；使用呼吸訓(xùn)練器（每天3次，每次10分鐘），增強(qiáng)膈肌力量。預(yù)防失用綜合征：從“臥床”到“康復(fù)”的無(wú)縫銜接被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：入院當(dāng)天即開(kāi)始，每2小時(shí)一次：活動(dòng)肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)，每個(gè)關(guān)節(jié)做3-5次全范圍運(yùn)動(dòng)（避免暴力牽拉），重點(diǎn)預(yù)防足下垂（用足托板固定）。肌力訓(xùn)練：雙上肢有部分肌力（3級(jí)），指導(dǎo)做抗阻訓(xùn)練（如握力球、舉500ml鹽水瓶）；雙下肢雖無(wú)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但通過(guò)電刺激（神經(jīng)肌肉電療儀）促進(jìn)肌肉收縮，預(yù)防萎縮。體位擺放：保持良肢位——肩關(guān)節(jié)外展45，肘關(guān)節(jié)微屈；髖關(guān)節(jié)中立位，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕（避免過(guò)伸）；足底與床面垂直（防足下垂）。皮膚護(hù)理：“零壓瘡”是可以實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)評(píng)估工具：用Braden量表（本例評(píng)分12分，中風(fēng)險(xiǎn)），每天評(píng)估2次。減壓措施：使用氣墊床（每15分鐘充氣/放氣交替）；每2小時(shí)軸線翻身（3人協(xié)作：一人固定頭頸部，另兩人分別托肩背、腰臀、下肢，保持脊柱成一條直線）；骨突處墊軟枕（骶尾部、足跟、肘部）。清潔與觀察：每天用溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃），避免用力搓揉；觀察皮膚顏色（發(fā)紅處30分鐘不消退提示壓瘡Ⅰ期），本例患者入院第3天骶尾部輕微發(fā)紅，立即增加翻身頻率至每1.5小時(shí)一次，24小時(shí)后顏色恢復(fù)。膀胱管理：從“依賴(lài)導(dǎo)尿”到“自主控制”的過(guò)渡21間歇導(dǎo)尿：脊髓休克期（約4-6周）后，逐步嘗試間歇導(dǎo)尿（每4-6小時(shí)一次，尿量≤400ml），替代長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿（減少感染）。感染預(yù)防：每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次；鼓勵(lì)多飲水（2000-3000ml/天），堿化尿液（口服枸櫞酸鉀）；定期查尿常規(guī)（本例每周1次，連續(xù)4周未感染）。膀胱訓(xùn)練：指導(dǎo)患者聽(tīng)流水聲、輕叩下腹部（Crede手法）誘發(fā)排尿反射；夾閉導(dǎo)尿管，每3小時(shí)開(kāi)放一次，訓(xùn)練膀胱充盈-排空節(jié)律。3心理支持：“我能陪你等春天”建立信任：每次護(hù)理時(shí)主動(dòng)溝通：“今天感覺(jué)怎么樣？”“昨晚睡得好嗎？”；用他的工友帶來(lái)的手機(jī)，讓他和家人視頻（妻子哭著說(shuō)“我們等你回家”，他的眼淚濕了枕頭）。01認(rèn)知干預(yù)：用通俗易懂的語(yǔ)言解釋病情：“你的脊髓只是‘腫了’，就像手被砸腫后會(huì)慢慢消，神經(jīng)功能也會(huì)一點(diǎn)一點(diǎn)恢復(fù)?！?；找同病區(qū)恢復(fù)良好的患者分享經(jīng)歷（一位6個(gè)月后能扶拐行走的大叔，成了他的“榜樣”）。02情緒疏導(dǎo)：教他深呼吸、冥想；允許他發(fā)泄情緒（有天他摔了飯盆，我蹲下來(lái)?yè)?，說(shuō)：“生氣很正常，你要是想罵兩句，我聽(tīng)著。”）。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脊髓損傷患者的并發(fā)癥就像“潛伏的敵人”，可能在任何時(shí)候發(fā)難。我們的任務(wù)是“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。肺部感染：最常見(jiàn)的“隱形殺手”觀察要點(diǎn)：體溫＞38℃、痰液變黃變稠、呼吸頻率＞30次/分、血氧下降。本例患者入院第5天出現(xiàn)低熱（37.8℃），聽(tīng)診右肺底濕啰音，立即查血常規(guī)（WBC12×10?/L）、胸片（右下肺斑片狀陰影），確診肺炎。護(hù)理措施：加強(qiáng)霧化（加用布地奈德）、體位引流（右側(cè)臥位，抬高床尾15）；遵醫(yī)囑使用抗生素（頭孢曲松）；每天拍背4次，每次10分鐘。1周后體溫正常，復(fù)查胸片好轉(zhuǎn)。深靜脈血栓（DVT）：沉默的“血管炸彈”觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅發(fā)熱、Homans征（足背屈時(shí)小腿疼痛）。脊髓損傷患者DVT發(fā)生率高達(dá)50%，肺栓塞是主要死因之一。預(yù)防措施：入院即使用彈力襪（膝長(zhǎng)型，壓力18-20mmHg）；每天2次下肢氣壓治療（30分鐘/次）；皮下注射低分子肝素（5000IUqd）。本例患者住院期間雙下肢周徑無(wú)差異，D-二聚體正常，未發(fā)生DVT。自主神經(jīng)反射亢進(jìn)（AD）：突然的“血壓風(fēng)暴”觀察要點(diǎn)：損傷平面以上皮膚潮紅、出汗，頭痛，血壓驟升（較基礎(chǔ)值升高20-40mmHg），本例患者脊髓休克期過(guò)后（約3周），有次導(dǎo)尿時(shí)突然面色潮紅，訴“頭痛欲裂”，測(cè)血壓160/100mmHg（基礎(chǔ)血壓90/60mmHg），這是典型的AD發(fā)作（因膀胱充盈刺激引發(fā)）。處理措施：立即停止刺激（拔出導(dǎo)尿管）；患者取坐位（降低顱內(nèi)壓）；檢查是否有糞便嵌塞（直腸指檢）、尿路感染（查尿常規(guī)）；若血壓持續(xù)升高，遵醫(yī)囑用硝酸甘油貼膜。本例患者調(diào)整導(dǎo)尿間隔（縮短至每3小時(shí)一次）后，未再發(fā)作。07健康教育健康教育出院前的健康教育，是患者回歸家庭的“安全指南”。我常說(shuō)：“我們不能陪患者一輩子，但可以教他們和家屬‘當(dāng)自己的護(hù)士’。”對(duì)患者：“你的身體，你最了解”運(yùn)動(dòng)康復(fù)：出院后繼續(xù)每天2次被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐步過(guò)渡到主動(dòng)訓(xùn)練（如扶床欄站立、使用助行器）；避免突然轉(zhuǎn)頭、彎腰（防二次損傷）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容皮膚自查：每天用鏡子檢查骨突處皮膚（骶尾、足跟、肘部），若發(fā)紅超過(guò)30分鐘不消退，立即就醫(yī)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.對(duì)家屬：“你是他最可靠的‘護(hù)理員’”翻身技巧：演示軸線翻身（三人法→兩人法→一人法），強(qiáng)調(diào)“脊柱成直線”；指導(dǎo)使用移位滑板（從床到輪椅的轉(zhuǎn)移）。膀胱管理：記錄排尿日記（時(shí)間、尿量），若出現(xiàn)尿失禁或尿潴留（超過(guò)6小時(shí)無(wú)尿），及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容對(duì)患者：“你的身體，你最了解”飲食指導(dǎo)：高纖維飲食（燕麥、芹菜、火龍果）預(yù)防便秘；每日飲水2000ml（分多次，避免睡前2小時(shí)大量飲水）；避免辛辣刺激（防尿路感染）。01心理支持：提醒家屬“他可能會(huì)發(fā)脾氣、掉眼淚，這不是針對(duì)你，是他在和命運(yùn)較勁”；鼓勵(lì)一起制定小目標(biāo)（如“下周學(xué)會(huì)自己吃飯”），每一點(diǎn)進(jìn)步都要及時(shí)肯定。02本例患者出院時(shí)，已經(jīng)能扶著助行器走10米，骶尾部皮膚完好，導(dǎo)尿間隔延長(zhǎng)至4小時(shí)。他妻子拉著我的手說(shuō)：“以前覺(jué)得截癱就是一輩子躺著，現(xiàn)在才知道，原來(lái)護(hù)理得好，真的能慢慢好起來(lái)?！?308總結(jié)總結(jié)合上教案時(shí)，窗外的陽(yáng)光正好。我想起患者出院那天，他站在醫(yī)院門(mén)口，對(duì)