一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：小兒外科引流課件01前言前言在兒科病房的走廊里，我常能聽見小患兒因為留置引流管而哭鬧的聲音，也見過年輕父母握著引流袋時顫抖的手——那是對未知的恐懼，也是對我們護理工作的期待。作為從業(yè)十年的小兒外科護士，我深刻體會到：引流管雖小，卻是連接患兒康復(fù)之路的“生命通道”。小兒不同于成人，其解剖結(jié)構(gòu)更精細(xì)（比如新生兒腹腔僅巴掌大小）、生理功能未成熟（肝腎功能代償能力弱）、表達(dá)能力有限（無法準(zhǔn)確描述不適），這些特點讓引流護理的難度呈幾何級增長。一根普通的腹腔引流管，在成人身上可能只需常規(guī)觀察，但在3歲患兒身上，可能因好動導(dǎo)致脫管，因腹膜菲薄引發(fā)感染擴散，因恐懼掙扎影響引流效果。我曾參與過一個早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎的病例：患兒術(shù)后留置了3根引流管，其中一根胰周引流管因護理不當(dāng)發(fā)生堵管，導(dǎo)致腹腔感染加重，原本5天能拔管的孩子，硬生生多住了2周。這件事讓我明白：小兒外科引流護理不是“按流程操作”這么簡單，它需要更敏銳的觀察、更精細(xì)的操作、更溫暖的溝通——這是技術(shù)，更是藝術(shù)。010302前言今天，我想用一個真實的病例，和大家聊聊小兒外科引流護理的“里子”。02病例介紹病例介紹2023年8月，我們科收治了4歲的小樂樂（化名）。這是個活潑好動的男孩，因“腹痛伴嘔吐3天，發(fā)熱1天”入院。查體：體溫39.2℃，全腹壓痛（+），反跳痛（+），腸鳴音減弱；血常規(guī)提示白細(xì)胞22×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；腹部CT顯示“闌尾周圍膿腫（約5cm×4cm），局部腸管粘連”。結(jié)合病史，診斷為“急性壞疽性闌尾炎伴周圍膿腫”，經(jīng)多學(xué)科會診后，決定先行膿腫切開引流術(shù)+闌尾周圍沖洗，待感染控制后二期切除闌尾。手術(shù)很順利，但術(shù)后留置了兩根關(guān)鍵管路：一根是經(jīng)右下腹麥?zhǔn)宵c置入的腹腔引流管（14Fr硅膠管，深度約8cm），用于持續(xù)引流出膿腫內(nèi)的膿性液體；另一根是經(jīng)鼻置入的胃腸減壓管（8Fr），用于緩解腸脹氣、減少消化液對腹腔的刺激。術(shù)后第1天，腹腔引流管引出暗黃色膿性液體約120ml，第2天減少至80ml，病例介紹第3天轉(zhuǎn)為淡血性液體（約50ml），但患兒出現(xiàn)了新問題：因害怕引流管被“扯掉”，他拒絕翻身、不肯進食，甚至抗拒護士靠近；媽媽則反復(fù)詢問“引流液顏色變深是不是感染了？”“管子什么時候能拔？”這個病例集中體現(xiàn)了小兒外科引流護理的核心挑戰(zhàn)：既要管理管路本身的“物理狀態(tài)”（通暢、固定、無菌），又要關(guān)注患兒和家長的“心理狀態(tài)”（恐懼、焦慮、認(rèn)知不足），二者缺一不可。03護理評估護理評估針對小樂樂的情況，我們從“生理-心理-社會”三個維度展開了系統(tǒng)評估。生理評估生命體征：術(shù)后前3天，體溫波動在37.5-38.2℃（感染吸收熱），心率110-120次/分（正常范圍），呼吸24次/分（稍快，與疼痛相關(guān)）；術(shù)后第4天體溫降至36.8℃，生命體征平穩(wěn)。引流液觀察：嚴(yán)格遵循“色、量、質(zhì)、味”四要素記錄。術(shù)后第1天：膿性、渾濁、有糞臭味，量120ml；第2天：膿性減少，可見少量絮狀物，量80ml；第3天：淡血性（沖洗后殘留），無異味，量50ml；第4天：清亮淡黃色，量30ml。需特別注意：小兒腹腔容量小，引流液突然增多（>150ml/日）或顏色鮮紅（可能提示活動性出血）需立即匯報醫(yī)生。局部情況：引流管周圍皮膚無紅腫、滲液（每日用安爾碘消毒2次，3M透明敷貼固定）；胃腸減壓管刻度標(biāo)記清晰（置入深度20cm，經(jīng)鼻固定良好）。生理評估疼痛評估：采用FLACC量表（面部表情、腿部動作、活動、哭鬧、可安撫性）評分，術(shù)后前2天評分5分（中度疼痛），第3天降至3分（輕度），主要表現(xiàn)為哭鬧時牽拉引流管、拒絕觸碰腹部。心理社會評估小樂樂是獨生子女，平時由媽媽全職照顧，對陌生環(huán)境敏感。術(shù)后因疼痛和管路刺激，他表現(xiàn)出明顯的分離焦慮：見到穿白大褂的人就往媽媽懷里躲，夜間頻繁驚醒（每2小時一次），拒絕使用玩具轉(zhuǎn)移注意力。媽媽則因缺乏醫(yī)學(xué)知識，反復(fù)追問“引流管會不會戳破腸子？”“拔管會不會很疼？”，甚至偷偷在網(wǎng)上搜索“引流管并發(fā)癥”，導(dǎo)致焦慮情緒加重（睡眠差、食欲減退）。認(rèn)知評估家長對引流管的認(rèn)知存在明顯誤區(qū)：認(rèn)為“引流液越少越好”（其實需結(jié)合病情判斷），“孩子不動最安全”（但長期平臥可能導(dǎo)致墜積性肺炎），“管子固定越緊越保險”（可能壓迫皮膚引發(fā)壓瘡）?；純簞t完全不理解引流管的作用，只覺得“管子在身上很難受”。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷：有體液不足的危險：與腹腔感染導(dǎo)致的炎性滲出、引流液丟失有關(guān)（目標(biāo)：維持患兒尿量≥1ml/kg/h，皮膚彈性良好）。急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、引流管刺激腹膜有關(guān)（目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)FLACC評分≤3分）。焦慮（家長）：與患兒病情不確定性、缺乏引流管護理知識有關(guān)（目標(biāo)：家長能復(fù)述3項引流管觀察要點，情緒穩(wěn)定）。潛在并發(fā)癥：脫管、堵管、腹腔感染：與患兒好動、引流管位置表淺、家屬護理不當(dāng)有關(guān)（目標(biāo)：住院期間無脫管/堵管事件，體溫正常，引流液無異味）。知識缺乏（家長/患兒）：缺乏引流管自我護理、異常情況識別的知識（目標(biāo)：家長能獨立完成管路固定、觀察，患兒能配合翻身等護理操作）。05護理目標(biāo)與措施維持體液平衡：“量出為入，精準(zhǔn)管理”我們?yōu)樾窐分贫恕懊?小時記錄出入量”的方案：引流液量+尿量+嘔吐量=總出量；靜脈補液量+口服量=總?cè)肓?。術(shù)后前2天，因引流液較多（每日100-120ml），醫(yī)生調(diào)整了補液方案（增加生理鹽水100ml/d），并鼓勵媽媽用小勺子喂溫水（每小時5-10ml）。同時觀察患兒皮膚彈性（捏起腹部皮膚后2秒內(nèi)恢復(fù)）、前囟（已閉合）、尿量（術(shù)后第1天尿量350ml，第2天420ml，均達(dá)標(biāo)）。緩解疼痛：“雙軌制”鎮(zhèn)痛針對小兒對藥物敏感的特點，我們采用“非藥物+藥物”聯(lián)合鎮(zhèn)痛：非藥物：用小樂樂喜歡的卡通貼紙貼在引流管固定處（“這是小恐龍在保護你的管子哦”）；播放他愛聽的《孤勇者》，媽媽抱著他輕拍背部；調(diào)整體位（半臥位，減少引流管對腹膜的牽拉）。藥物：術(shù)后前2天，遵醫(yī)囑每8小時給予對乙酰氨基酚栓（15mg/kg），用藥后30分鐘評估疼痛評分（從5分降至3分）；第3天疼痛緩解，停用藥物，僅用非藥物方法。安撫家長焦慮：“共情+科普”雙管齊下我特意找了個媽媽喂小樂樂吃飯的間隙，坐下來和她聊：“我特別理解您現(xiàn)在的心情，換作是我，孩子身上插著管子我也會睡不著。其實這些管子就像‘小衛(wèi)士’，在幫寶寶把肚子里的臟東西排出來?！苯又脠D卡演示引流管的位置（“看，管子頭在膿腫里，尾巴在體外，排干凈了寶寶就不用再開刀了”），教她如何觀察引流液（“正常的是淡黃色，像小米湯；如果變成紅色或者渾濁有臭味，我們馬上找醫(yī)生”）。媽媽逐漸放松了，后來還主動問：“我能不能學(xué)學(xué)怎么給管子消毒？”預(yù)防并發(fā)癥：“三固定+三觀察”管路固定：腹腔引流管用“高舉平臺法”（膠布呈“Ω”形，避免壓迫皮膚），外加彈力腹帶輔助固定；胃腸減壓管在鼻翼處貼3M減壓貼（防壓瘡），用細(xì)棉線在耳后打結(jié)（比膠布更牢固）。特別注意：小樂樂好動，我們給他穿了件“防抓衣”（袖口有暗扣），并在床欄掛了他最喜歡的小汽車玩具，轉(zhuǎn)移注意力。管路觀察：每小時檢查一次管路是否打折、受壓（尤其是翻身時）；每日擠壓引流管3次（從近端向遠(yuǎn)端，力度適中），防止膿液凝結(jié)堵管；觀察引流管外露長度（術(shù)后標(biāo)記為10cm，若縮短2cm需警惕脫管）。知識教育：“從被動到主動”的轉(zhuǎn)變針對小樂樂，我們用玩偶做示范：“小熊肚子里也有小衛(wèi)士（引流管），我們輕輕摸它，不拽它，小熊就不疼啦！”他很快模仿著輕拍自己的引流管。針對媽媽，我們做了個“引流管護理手冊”（文字+漫畫），重點標(biāo)注：“每天記錄引流袋刻度”“換尿布時托住管子”“寶寶哭鬧時先安撫，別直接拉管子”。術(shù)后第5天，媽媽已經(jīng)能熟練更換引流袋（在護士指導(dǎo)下），小樂樂也能自己扶著管子坐起來玩玩具了。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在小樂樂的護理中，我們重點防范了三類并發(fā)癥，所幸最終未發(fā)生嚴(yán)重事件，但過程中的“虛驚”讓我們更警惕。脫管：最危險的“隱形殺手”術(shù)后第3天，小樂樂趁媽媽去打水時，偷偷扯了一下引流管——外露長度從10cm變成8cm！我們立即檢查：患兒無腹痛加劇，引流液仍通暢（淡血性），考慮為部分脫管（未完全脫出腹腔）。處理措施：①立即用無菌紗布覆蓋穿刺點（防感染）；②通知醫(yī)生行腹部B超（確認(rèn)管頭仍在膿腔）；③加強約束（使用兒童專用腕帶，松緊以容納1指為宜）；④增加巡視頻次（每30分鐘一次）；⑤再次教育家長：“哪怕離開5分鐘，也要把寶寶交給護士看著。”堵管：最常見的“無聲危機”術(shù)后第2天，引流液突然從80ml減少至30ml，且引流袋內(nèi)可見絮狀凝塊——這是堵管的前兆！我們立即采取“三步法”：①檢查管路是否受壓（無）；②用20ml空針輕柔回抽（抽出5ml膿性凝塊）；③遵醫(yī)囑用5ml生理鹽水低壓沖洗（壓力過大可能導(dǎo)致感染擴散）。沖洗后，引流液恢復(fù)至60ml/日，顏色轉(zhuǎn)清。感染：最隱蔽的“慢性威脅”術(shù)后第4天，小樂樂體溫升至38.5℃，引流液雖清亮但有輕微異味——提示可能出現(xiàn)腹腔感染。我們立即：①留取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果提示大腸埃希菌）；②加強局部換藥（改用銀離子敷料，抑制細(xì)菌生長）；③遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素（美羅培南）；④增加營養(yǎng)支持（鼻飼高蛋白奶粉）。3天后體溫降至正常，引流液無異味，感染控制。07健康教育健康教育拔管是護理的“最后一公里”，但健康教育要貫穿全程。小樂樂的腹腔引流管在術(shù)后第7天拔除（引流液<10ml/日，B超提示膿腔消失），拔管前我們做了三件事：給患兒的“勇敢教育”“小樂樂，你的小衛(wèi)士完成任務(wù)啦！拔管子就像被小螞蟻咬一下，很快就不疼了。你看，護士阿姨這里有貼紙，拔完管子就獎勵你！”小樂樂攥著媽媽的手，雖然緊張但沒哭——這和我們前幾天的“脫敏訓(xùn)練”（用棉簽輕觸引流管周圍皮膚）分不開。給家長的“延續(xù)護理指導(dǎo)”發(fā)放《出院后管路護理手冊》（雖然已拔管，但家長仍需觀察）：①觀察穿刺點：2天內(nèi)可能有少量滲液，用無菌紗布覆蓋，若滲液增多、紅腫、發(fā)熱，立即就診；②活動管理：1周內(nèi)避免劇烈跑跳（小樂樂最愛騎平衡車，特別叮囑媽媽“暫時收起來”）；③飲食：從流質(zhì)（米湯）過渡到軟食（粥、面條），避免油膩（防止腸脹氣）。給家庭的“心理支持”媽媽擔(dān)心“拔管后會不會復(fù)發(fā)”，我們解釋：“膿腫已經(jīng)排干凈了，后期只要注意飲食衛(wèi)生（勤洗手、不吃生冷），復(fù)發(fā)概率很低。”還留了科室電話：“有任何問題，隨時打過來，我們24小時在線。”08總結(jié)總結(jié)看著小樂樂出院時蹦蹦跳跳的樣子，媽媽手里攥著我們送的“健康小衛(wèi)士”玩偶，我想起剛?cè)朐簳r那個哭著喊“疼”的小男孩。這10天的護理，讓我更深刻地理解：小兒外科引流護理，是“管”的技術(shù)，更是“人”的溫度。從觀察引流液的一滴一毫升，到安撫患兒的一聲一淚；從教會