202X演講人2025-12-16急救醫(yī)學關鍵技能：止血包扎課件目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01PARTONE前言前言我在急診工作的第十年，依然記得那個暴雨夜。120送進來一位被鋼筋劃傷大腿的工人，鮮血順著褲管滴在搶救室地面，形成暗紅的小水洼。他攥著濕透的衣袖，額角的汗混著灰塵往下淌，聲音發(fā)顫：“護士，我這腿不會廢了吧？”那天我們用了15分鐘完成止血包扎，最終患者轉危為安。從那天起，我更深刻地意識到：止血包扎不僅是急救醫(yī)學的“入門課”，更是守護生命的“第一道閘”。在急診一線，80%的外傷患者需要緊急止血處理；在災難現(xiàn)場，黃金10分鐘內正確止血可使失血性休克發(fā)生率降低60%。作為醫(yī)護人員，我們手中的紗布、繃帶、止血帶，每一次操作都可能決定患者的生死。今天，我想用一個真實病例為線索，和大家聊聊止血包扎的關鍵技能——這不是冰冷的操作流程，而是一場與時間、與出血的“生命賽跑”。02PARTONE病例介紹病例介紹去年深秋的一個白班，120送來了45歲的王師傅。他是工地架子工，作業(yè)時從2米高的腳手架墜落，右側前臂被鋼筋劃開一道長約8cm的傷口。工友用布帶簡單捆扎了上臂，但送到醫(yī)院時，布帶下的衣袖已被鮮血浸透，地面滴著斷續(xù)的血滴。王師傅意識清楚，面色蒼白，主訴“胳膊疼得鉆心，頭暈，眼前發(fā)黑”。測血壓95/60mmHg（平素120/80mmHg），心率110次/分（平素75次/分），血氧飽和度98%。掀開衣袖，可見右側前臂中段掌側開放性傷口，深達肌層，傷口內有碎木屑殘留，活動性出血呈“一股股涌出”，顏色鮮紅——典型的動脈出血。傷口遠端手指能輕微活動，但皮膚溫度偏低，毛細血管充盈時間4秒（正常2秒內）。這個病例集中體現(xiàn)了外傷出血的幾個關鍵點：出血類型（動脈血）、現(xiàn)場處理缺陷（布帶過松且未清潔傷口）、失血代償表現(xiàn)（心率增快、血壓下降）。接下來，我們需要從護理評估開始，一步步梳理應對策略。03PARTONE護理評估護理評估面對王師傅這樣的出血患者，護理評估必須快速而系統(tǒng)，就像“掃描”全身的出血風險。我習慣用“一看二問三查”法：快速視診，判斷出血嚴重程度首先觀察整體狀態(tài)：王師傅面色蒼白、口唇無血色，這是失血性貧血的早期表現(xiàn)；再看傷口：鮮血呈噴射狀涌出（動脈血特點），說明可能傷及橈動脈或尺動脈；觀察包扎情況：工友用的布帶位置在上臂中下1/3，寬度約3cm，但布帶未打結，僅松松纏繞，這導致止血無效。問診補充，明確出血背景“受傷多久了？”“受傷時鋼筋有沒有生銹？”“之前有沒有血友病或長期吃抗凝藥？”這些問題至關重要。王師傅回答“20分鐘前受傷”“鋼筋剛運到工地，應該沒生銹”“沒吃過什么藥”——這排除了陳舊性感染和凝血功能障礙的可能，但傷后20分鐘持續(xù)出血已導致有效循環(huán)血量減少。細致查體，評估繼發(fā)損傷除了傷口本身，必須檢查遠端血運和神經功能：輕觸王師傅右手橈動脈，搏動微弱；讓他“勾一下手指”，能完成但力量弱；用棉簽輕劃手指腹，他能感知但反應遲鈍——這提示傷口可能合并神經損傷，且因持續(xù)出血導致遠端缺血。生命體征監(jiān)測，量化失血程度血壓95/60mmHg（收縮壓下降25%）、心率110次/分（超過基礎值35次）、尿量（因剛入院未留取，但患者主訴“沒怎么上廁所”）——結合這些指標，初步判斷失血量約800-1000ml（占成人血容量的20%-25%），屬于中度失血，需立即干預。04PARTONE護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了4項主要護理診斷，優(yōu)先級從高到低：體液不足：與動脈出血導致有效循環(huán)血量減少有關依據(jù)：血壓下降、心率增快、面色蒼白、主訴頭暈。急性疼痛：與傷口刺激、組織損傷有關依據(jù)：患者主訴“胳膊疼得鉆心”，疼痛評分（NRS）7分（0-10分）。有感染的風險：與開放性傷口、異物殘留有關依據(jù)：傷口深達肌層，可見碎木屑，暴露時間20分鐘（超過6小時感染風險顯著升高，但需盡早處理）。焦慮：與突發(fā)創(chuàng)傷、擔心預后有關依據(jù)：患者反復詢問“會不會殘廢”，呼吸急促，雙手不自主握拳。這四個診斷環(huán)環(huán)相扣：體液不足是最緊急的威脅，需優(yōu)先處理；疼痛會加重患者應激反應，影響配合度；感染風險貫穿整個治療周期；焦慮則可能干擾后續(xù)康復。05PARTONE護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“止血-鎮(zhèn)痛-防感染-心理支持”的階梯式目標，每項措施都緊扣“黃金時間”原則。首要目標：30分鐘內控制活動性出血措施1：直接壓迫止血（最基礎卻最有效的方法）。用無菌紗布覆蓋傷口，雙手拇指重疊持續(xù)按壓傷口近心端（橈動脈走行區(qū)），壓力以剛好阻斷動脈搏動為宜。王師傅的傷口在掌側，橈動脈位于前臂掌側偏外側，按壓時能明顯感覺到動脈搏動減弱，5分鐘后紗布滲透速度減慢。措施2：加壓包扎止血。確認出血減緩后，用無菌紗布多層覆蓋傷口（厚度約3-4cm），外層用彈性繃帶“8”字包扎，從遠端向近端纏繞（避免阻斷靜脈回流），每圈覆蓋前一圈的1/2-2/3，末端用膠布固定。包扎后檢查遠端血運：王師傅右手手指顏色由蒼白轉為淡紅，毛細血管充盈時間3秒（較前改善），說明壓力適中。首要目標：30分鐘內控制活動性出血措施3：止血帶使用（需嚴格掌握指征）。若加壓包扎后仍有活動性出血（比如紗布5分鐘內被浸透），才考慮使用止血帶。我們給王師傅選擇了寬約5cm的醫(yī)用止血帶（避免細帶勒傷神經），位置在上臂上1/3（避開神經走行區(qū)），標記時間（14:20），充氣壓力300mmHg（成人上肢止血帶壓力通常為250-300mmHg）。使用后立即記錄：“止血帶于14:20應用，壓力300mmHg，遠端橈動脈搏動消失”。次要目標：2小時內將疼痛評分降至4分以下措施：評估疼痛性質（王師傅是“刀割樣銳痛”，提示神經損傷可能），給予非甾體類抗炎藥（布洛芬600mg口服）聯(lián)合局部冷敷（冰袋包裹毛巾敷于傷口周圍，避開止血帶部位）。30分鐘后患者主訴“疼得輕了點”，評分5分；1小時后評分4分，達到目標。長期目標：住院期間無感染征象措施：傷后6小時內完成清創(chuàng)（王師傅于14:50進處置室，用3%過氧化氫+生理鹽水交替沖洗傷口，清除木屑及壞死組織，碘伏消毒后二期縫合）；術后每8小時觀察傷口：有無紅腫（正常皮溫+無明顯隆起）、滲液（少量淡黃色滲液為正常，膿性滲液需警惕）、異味（正常無臭味）；遵醫(yī)囑使用頭孢呋辛預防感染（傷后2小時內首次給藥）。心理目標：48小時內緩解焦慮措施：用“共情+信息透明”法。我握著王師傅的手說：“您剛才疼成那樣還能說清楚情況，特別了不起?，F(xiàn)在血已經止住了，接下來我們會一步步處理，您有什么問題隨時問我。”同時用圖示解釋傷口情況（“傷口沒傷到骨頭，神經只是挫傷，養(yǎng)養(yǎng)能恢復”），并讓家屬陪同（他妻子握住他的左手，他逐漸放松了肩膀）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理止血包扎不是終點，而是“出血管理”的開始。王師傅住院期間，我們重點觀察了4類并發(fā)癥：失血性休克：最兇險的早期并發(fā)癥觀察要點：每15分鐘監(jiān)測血壓、心率（術后2小時內），記錄尿量（留置尿管后每小時≥30ml為正常），觀察意識（王師傅術后主訴“有點困”，但能正確回答問題，屬正常）。若出現(xiàn)血壓持續(xù)下降（<90/60mmHg）、心率>120次/分、尿量<20ml/h，需立即報告醫(yī)生，啟動輸血補液。傷口感染：最常見的晚期并發(fā)癥觀察要點：術后第3天是感染高發(fā)期。王師傅術后第2天傷口滲液增多（淡黃色），我們加強換藥（用無菌剪刀剪除邊緣壞死組織，生理鹽水沖洗后覆蓋銀離子敷料）；第3天體溫37.8℃（低熱），檢查傷口周圍皮膚稍紅（皮溫不高），繼續(xù)觀察；第4天體溫正常，紅腫消退，排除感染。神經血管損傷：最易被忽視的并發(fā)癥觀察要點：每天評估遠端血運（皮膚顏色、溫度、毛細血管充盈時間）和神經功能（痛覺、觸覺、運動功能）。王師傅術后第1天右手手指觸覺仍遲鈍，我們指導他做“手指伸展-握拳”鍛煉（每小時5次）；第3天觸覺明顯改善，第7天基本恢復正常。止血帶相關并發(fā)癥：最需提前預防的并發(fā)癥若止血帶使用超過2小時（王師傅用了40分鐘即成功加壓包扎后松解），可能出現(xiàn)缺血再灌注損傷（遠端腫脹、疼痛加?。┗蛏窠洆p傷（手指麻木）。我們嚴格記錄止血帶時間，松解時緩慢放氣（2分鐘內完成），松解后觀察遠端皮膚是否“先蒼白后潮紅”（正常反應），王師傅未出現(xiàn)相關并發(fā)癥。07PARTONE健康教育健康教育王師傅出院前，我給他和妻子做了20分鐘的健康教育，重點圍繞“止血包扎的‘可及性’和‘正確性’”：現(xiàn)場急救：人人能學的“保命技能”“如果再遇到出血，記住‘一壓二包三送醫(yī)’。”我拿起模擬手臂演示：“直接用干凈的布（甚至襪子）壓在傷口上，用力按5-10分鐘別松手；如果血還在滲，再加一層布，用繃帶或繩子包扎（松緊要能止住血，但遠端手指還能摸到脈搏）；千萬不要用細繩或鐵絲，容易勒斷神經?！眰谧o理：回家后的“細節(jié)戰(zhàn)爭”“紗布3天內別沾水，滲血滲液多了隨時來換?！蔽抑钢氖直壅f：“如果發(fā)現(xiàn)傷口周圍紅腫像‘發(fā)面饅頭’，或者有黃白色膿液流出來，哪怕不疼也要立刻來醫(yī)院——感染拖一天，愈合慢一周。”功能鍛煉：避免“好了傷，廢了手”“從今天開始，每天做3次‘手指爬墻’：手掌貼墻，手指慢慢往上挪，到疼得受不了就停。”我握著他的手示范：“這能防止肌腱粘連，一個月后就能恢復得差不多?！毙睦碚{適：“怕”是正常的，但別被“怕”困住王師傅妻子小聲問：“他最近總做噩夢，怎么辦？”我回答：“剛受傷的人都會這樣，您多陪他說說話，周末帶他去公園走走。如果一個月后還睡不好，我們可以聯(lián)系心理科?！?8PARTONE總結總結寫這篇課件時，我翻出了王師傅出院時送的錦旗，上面寫著“急診神手，護我周全”。其實哪有什么“神手”？不過是把每一步操作做到“分毫不差”：判斷出血類型時多盯5秒，包扎時多繞一圈，健康教育時多講