一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：中心靜脈置管護(hù)理課件前言01前言我記得五年前在急診輪轉(zhuǎn)時(shí)，有位因車禍大出血的患者被推進(jìn)搶救室。當(dāng)時(shí)患者面色蒼白、血壓40/20mmHg，外周靜脈塌陷得像干涸的河床，護(hù)士們?cè)巳樁紱](méi)能成功建立靜脈通路。主任喊了句“準(zhǔn)備中心靜脈置管！”，五分鐘后，導(dǎo)管順利進(jìn)入右頸內(nèi)靜脈，紅色的血液回抽順暢，加壓輸注的紅細(xì)胞和血漿順著導(dǎo)管快速流入患者體內(nèi)——那是我第一次直觀感受到中心靜脈置管在急救中的“生死線”意義。中心靜脈置管（CentralVenousCatheterization,CVC）是急救醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)之一，它不僅是快速補(bǔ)液、輸血、藥物輸注的“生命通道”，更是監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)的重要途徑。但置管成功只是第一步，后續(xù)護(hù)理的質(zhì)量直接關(guān)系到患者的安全——我曾見(jiàn)過(guò)因敷料松動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管脫出的患者，也遇到過(guò)因沖管不規(guī)范引發(fā)導(dǎo)管堵塞的案例。這些經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：中心靜脈置管的護(hù)理，是連接技術(shù)操作與患者轉(zhuǎn)歸的“最后一公里”，容不得半分疏忽。前言今天，我將結(jié)合臨床實(shí)際案例，從護(hù)理全流程出發(fā)，和大家分享中心靜脈置管護(hù)理的關(guān)鍵要點(diǎn)。病例介紹02病例介紹去年11月，急診收了一位58歲的男性患者王師傅。他因“上消化道大出血4小時(shí)”入院，主訴嘔血3次，總量約800ml，伴頭暈、乏力、四肢濕冷。入院時(shí)查體：T36.2℃，P128次/分，R24次/分，BP75/45mmHg；意識(shí)模糊，面色蒼白，甲床發(fā)紺；腹膨隆，上腹部壓痛（+），腸鳴音亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb62g/L，PLT105×10?/L，PT14.2秒（正常11-13秒），APTT38秒（正常25-35秒）?；颊咝杈o急擴(kuò)容、輸血并監(jiān)測(cè)CVP指導(dǎo)補(bǔ)液，因此急診行右側(cè)頸內(nèi)靜脈中心靜脈置管。操作由主治醫(yī)師完成，過(guò)程順利：穿刺點(diǎn)選在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)，回抽見(jiàn)暗紅色血液后置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，擴(kuò)皮后置入雙腔導(dǎo)管（長(zhǎng)度15cm），導(dǎo)絲退出順暢，導(dǎo)管回血良好，末端連接肝素帽。X線確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處（T6水平），局部無(wú)菌敷料覆蓋固定。病例介紹置管后2小時(shí)，患者血壓升至95/60mmHg，CVP5cmH?O，開(kāi)始輸注紅細(xì)胞懸液及PPI制劑。但第3天晨間護(hù)理時(shí)，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者穿刺點(diǎn)周圍皮膚稍紅腫（范圍約1.5cm×1.5cm），敷料邊緣有少量滲液，患者自述“脖子有點(diǎn)癢”——這為后續(xù)護(hù)理敲響了警鐘。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估針對(duì)王師傅的情況，我們從置管前、置管中、置管后三個(gè)階段展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估，這是制定護(hù)理方案的基礎(chǔ)。置管前評(píng)估：預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)的“先手棋”置管前評(píng)估的核心是“排除禁忌，選擇最優(yōu)路徑”。王師傅入院時(shí)，我們重點(diǎn)評(píng)估了三方面：患者基礎(chǔ)狀態(tài)：患者有上消化道出血史，Hb極低（62g/L）提示重度貧血，凝血功能PT輕度延長(zhǎng)（14.2秒），存在出血風(fēng)險(xiǎn)；意識(shí)模糊可能影響配合度，需加強(qiáng)約束。穿刺部位選擇：患者雙側(cè)上肢外周靜脈塌陷（休克導(dǎo)致），下肢靜脈因可能存在血栓風(fēng)險(xiǎn)（休克狀態(tài)血流緩慢）不作為首選，最終選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈（相較于左側(cè)，右側(cè)路徑更直、誤穿動(dòng)脈概率低）?；颊呒凹覍僬J(rèn)知：患者意識(shí)模糊，向家屬解釋置管目的、風(fēng)險(xiǎn)（如出血、氣胸、感染）及配合要點(diǎn)（如制動(dòng)、避免抓撓），簽署知情同意書(shū)。置管中評(píng)估：確保操作規(guī)范的“實(shí)時(shí)監(jiān)控”操作過(guò)程中，我們作為護(hù)理配合人員需關(guān)注：無(wú)菌操作：術(shù)者是否嚴(yán)格手消毒、鋪無(wú)菌洞巾（洞巾覆蓋范圍是否包括肩部及下頜）；導(dǎo)管型號(hào)與深度：王師傅選用16G雙腔導(dǎo)管（適合快速補(bǔ)液），置管深度15cm（成人頸內(nèi)靜脈置管深度通常為12-15cm）；并發(fā)癥跡象：穿刺時(shí)有無(wú)異?；匮ㄈ珲r紅色、壓力高提示動(dòng)脈誤穿），患者有無(wú)咳嗽、胸痛（警惕氣胸）；導(dǎo)管功能：置管后回抽是否通暢（王師傅雙腔均能順利回抽血液），推注生理鹽水有無(wú)阻力（無(wú)阻力提示導(dǎo)管未打折）。置管后評(píng)估：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的“持續(xù)跟蹤”這是護(hù)理評(píng)估的重點(diǎn)，需貫穿導(dǎo)管留置全程。王師傅置管后，我們每日進(jìn)行以下評(píng)估：局部評(píng)估：觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液（第3天發(fā)現(xiàn)少量滲液）、紅腫（范圍1.5cm×1.5cm）、皮下氣腫；觸診有無(wú)壓痛、皮溫升高（王師傅局部皮溫略高于周圍皮膚）。導(dǎo)管評(píng)估：檢查導(dǎo)管固定是否牢固（縫線是否松動(dòng)、透明敷料是否貼緊），導(dǎo)管有無(wú)打折、扭曲（王師傅導(dǎo)管走行自然，無(wú)打折）；標(biāo)識(shí)是否清晰（注明置管日期、時(shí)間、深度）。全身評(píng)估：監(jiān)測(cè)體溫（王師傅置管后第2天T37.8℃，需警惕感染）、CVP（維持在5-8cmH?O，提示血容量仍需補(bǔ)充）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（WBC12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，提示炎癥反應(yīng)）?；颊咧髟V：詢問(wèn)有無(wú)穿刺點(diǎn)疼痛、瘙癢（王師傅訴“癢”，可能為敷料過(guò)敏或感染早期表現(xiàn)）、胸悶（警惕導(dǎo)管異位或氣胸進(jìn)展）。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)橥鯉煾荡_定了以下護(hù)理診斷，這些診斷相互關(guān)聯(lián)，需針對(duì)性干預(yù)。有感染的危險(xiǎn)：與置管后穿刺點(diǎn)暴露、患者免疫力低下有關(guān)依據(jù)：患者Hb低（62g/L）、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差（上消化道出血導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失），穿刺點(diǎn)有紅腫、滲液，WBC及中性粒細(xì)胞升高，體溫37.8℃。（二）潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位依據(jù)：中心靜脈導(dǎo)管是CRBSI的高危因素（留置超過(guò)48小時(shí)風(fēng)險(xiǎn)遞增）；患者需輸注血制品（易導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)殘留血細(xì)胞），存在堵塞風(fēng)險(xiǎn)；患者意識(shí)模糊，可能不自主抓撓導(dǎo)管（增加移位風(fēng)險(xiǎn)）。皮膚完整性受損：與穿刺損傷、敷料刺激有關(guān)010225%50%依據(jù)：穿刺點(diǎn)周圍皮膚紅腫、滲液，患者主訴瘙癢。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（四）知識(shí)缺乏（家屬）：缺乏中心靜脈導(dǎo)管居家護(hù)理知識(shí)（若需帶管出院）依據(jù)：家屬對(duì)導(dǎo)管維護(hù)的重要性、異常情況識(shí)別（如滲液、紅腫）了解不足。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“以預(yù)防為主、動(dòng)態(tài)調(diào)整”的護(hù)理目標(biāo)及具體措施，核心是“降低感染風(fēng)險(xiǎn)、維持導(dǎo)管功能、促進(jìn)患者康復(fù)”。（一）目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)控制穿刺點(diǎn)炎癥，72小時(shí)內(nèi)紅腫消退，無(wú)CRBSI發(fā)生措施：嚴(yán)格無(wú)菌換藥：使用2%葡萄糖酸氯己定（CHG）溶液由內(nèi)向外環(huán)形消毒（直徑≥10cm），待干30秒；更換透明敷料（選擇高透性、防過(guò)敏材質(zhì)），確保覆蓋穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管蝶翼；王師傅因有滲液，前3天每日換藥1次，之后每3天換藥1次（若敷料潮濕、松動(dòng)及時(shí)更換）。局部處理：紅腫處外敷水膠體敷料（促進(jìn)炎癥吸收），避免使用酒精濕敷（可能刺激皮膚）；觀察滲液性質(zhì)（王師傅滲液為淡黃色，非膿性，排除化膿性感染）。護(hù)理目標(biāo)與措施全身干預(yù)：監(jiān)測(cè)體溫q4h，復(fù)查血常規(guī)及CRP（第4天WBC降至9.8×10?/L，CRP35mg/L，提示炎癥控制）；遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞糾正貧血（提升免疫力）。目標(biāo)2：導(dǎo)管保持通暢，無(wú)打折、移位，CVP監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確措施：規(guī)范沖封管：使用10ml以上注射器（避免小注射器高壓導(dǎo)致導(dǎo)管破裂），采用脈沖式?jīng)_管（推-停-推，形成湍流沖凈導(dǎo)管壁），每日輸液結(jié)束后用10-100U/ml肝素鹽水正壓封管（王師傅因有出血史，肝素濃度調(diào)整為10U/ml，避免加重出血）。加強(qiáng)固定：導(dǎo)管體外部分呈“U”型或“C”型固定（減少牽拉），用3M膠布交叉固定蝶翼，再覆蓋透明敷料；王師傅意識(shí)模糊，予上肢約束帶固定（避免抓撓），每日檢查約束帶松緊（以能伸入2指為宜）。動(dòng)態(tài)評(píng)估導(dǎo)管位置：若患者出現(xiàn)CVP異常（如突然升高或測(cè)不出）、輸液阻力增大，立即檢查導(dǎo)管是否打折，并拍X線確認(rèn)尖端位置（王師傅置管后第5天CVP突然升至12cmH?O，經(jīng)檢查為患者體位改變（由平臥位改為半臥位）導(dǎo)致，調(diào)整體位后恢復(fù)正常）。目標(biāo)3：3天內(nèi)改善穿刺點(diǎn)皮膚狀態(tài)，患者無(wú)瘙癢加重措施：更換致敏因素：王師傅訴瘙癢，考慮可能對(duì)原敷料過(guò)敏（原用普通透明敷料），更換為低敏敷料（如Tegaderm超透薄膜），觀察24小時(shí)（瘙癢未加重）。避免刺激：指導(dǎo)家屬及患者（意識(shí)恢復(fù)后）勿抓撓穿刺點(diǎn)，清潔頸部時(shí)避開(kāi)敷料邊緣（用濕毛巾擦拭周圍皮膚）；出汗多時(shí)及時(shí)用干棉簽輕壓敷料邊緣吸汗（防止敷料卷邊）。（四）目標(biāo)4：家屬掌握導(dǎo)管日常觀察要點(diǎn)，能識(shí)別異常情況并及時(shí)報(bào)告措施：一對(duì)一宣教：用圖示講解“三看”原則：看敷料（是否松動(dòng)、滲液）、看皮膚（是否紅腫、化膿）、看導(dǎo)管（是否打折、脫出）；示范如何用手輕觸穿刺點(diǎn)周圍（正常應(yīng)為皮溫接近周圍，無(wú)壓痛）。目標(biāo)3：3天內(nèi)改善穿刺點(diǎn)皮膚狀態(tài)，患者無(wú)瘙癢加重發(fā)放宣教卡：卡片上標(biāo)注護(hù)士站電話、異常情況（如敷料滲血＞2cm、體溫＞38℃）的處理流程，便于家屬隨時(shí)查閱。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理中心靜脈置管的并發(fā)癥可分為置管時(shí)（如氣胸、動(dòng)脈損傷）和置管后（如感染、血栓），其中置管后并發(fā)癥是護(hù)理的重點(diǎn)。結(jié)合王師傅的案例，我們總結(jié)了以下常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察與處理。導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）表現(xiàn)：發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)，排除其他感染灶（如肺部、尿路感染）；穿刺點(diǎn)紅腫、化膿；血培養(yǎng)（導(dǎo)管血與外周血）結(jié)果陽(yáng)性且導(dǎo)管血菌落數(shù)≥10倍外周血。護(hù)理：立即停止使用感染導(dǎo)管（若為單腔），雙腔可先關(guān)閉感染腔；采集導(dǎo)管血及外周血做培養(yǎng)（標(biāo)注“導(dǎo)管血”“外周血”）；遵醫(yī)囑使用抗生素（經(jīng)驗(yàn)性覆蓋革蘭陽(yáng)性菌，如萬(wàn)古霉素）；若感染控制不佳，需拔管（拔管后送導(dǎo)管尖端做培養(yǎng)）。導(dǎo)管堵塞表現(xiàn)：輸液阻力增大、無(wú)法回抽血液，推注生理鹽水有阻力（嚴(yán)重時(shí)推注疼痛）。護(hù)理：區(qū)分“血栓性堵塞”與“非血栓性堵塞”（如藥物沉淀）：血栓性堵塞回抽可見(jiàn)暗紅色血栓，非血栓性堵塞（如脂肪乳沉淀）導(dǎo)管內(nèi)可見(jiàn)白色附著；血栓性堵塞：用5000U/ml尿激酶封管（1ml注入導(dǎo)管，保留30分鐘后回抽），重復(fù)2-3次（王師傅未發(fā)生堵塞，但若發(fā)生需注意他有出血史，尿激酶需謹(jǐn)慎使用）；非血栓性堵塞：用0.1mol/L稀鹽酸（針對(duì)鈣鹽沉淀）或碳酸氫鈉（針對(duì)堿性藥物沉淀）沖洗，避免暴力推注（防止導(dǎo)管破裂）。導(dǎo)管移位或脫出表現(xiàn)：CVP測(cè)值異常（如突然降低或測(cè)不出），輸液時(shí)局部腫脹（提示導(dǎo)管進(jìn)入皮下），導(dǎo)管體外長(zhǎng)度增加（脫出）或減少（移位入深靜脈）。護(hù)理：脫出＜5cm：消毒后重新固定（勿回送導(dǎo)管，避免感染）；脫出＞5cm或局部腫脹，立即拔管并壓迫止血；移位：拍X線確認(rèn)尖端位置，若移位至頸內(nèi)靜脈（非上腔靜脈），需調(diào)整導(dǎo)管深度（嚴(yán)格無(wú)菌操作下外拔至正確位置）。空氣栓塞表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、胸痛、發(fā)紺，聽(tīng)診心前區(qū)“水輪樣”雜音，嚴(yán)重時(shí)意識(shí)喪失。護(hù)理：立即夾閉導(dǎo)管，讓患者左側(cè)臥位（頭低足高），使空氣積聚在右心房，避免進(jìn)入肺動(dòng)脈；高流量吸氧（10L/min），必要時(shí)行中心靜脈抽氣；預(yù)防是關(guān)鍵：輸液時(shí)確保管路連接緊密，更換液體時(shí)先夾閉導(dǎo)管，拔管時(shí)按壓穿刺點(diǎn)（防止空氣進(jìn)入）。健康教育07健康教育健康教育是護(hù)理的延伸，尤其是對(duì)需長(zhǎng)期帶管（如腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)）或即將出院的患者，需教會(huì)他們“自我管理”。結(jié)合王師傅的情況（最終出血控制，導(dǎo)管留置7天后拔除），我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：（一）對(duì)患者（意識(shí)清醒后）：活動(dòng)指導(dǎo)：避免置管側(cè)肢體劇烈活動(dòng)（如提重物、用力轉(zhuǎn)頭），睡眠時(shí)勿壓迫導(dǎo)管；清潔指導(dǎo)：洗澡時(shí)用保鮮膜覆蓋敷料（周圍用膠布密封），避免浸濕；出汗后及時(shí)用干毛巾輕擦敷料邊緣；異常報(bào)告：若出現(xiàn)穿刺點(diǎn)疼痛、紅腫、滲液，或輸液時(shí)手臂腫脹、發(fā)熱，立即告知醫(yī)護(hù)人員。健康教育（二）對(duì)家屬：觀察要點(diǎn)：每日檢查敷料是否松動(dòng)（邊緣卷起＞2cm需更換）、導(dǎo)管體外長(zhǎng)度（與置管時(shí)記錄對(duì)比，變化＞2cm提示移位）；緊急處理：若導(dǎo)管意外脫出，立即用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)（至少5分鐘），避免揉搓，及時(shí)送醫(yī)；心理支持：患者可能因?qū)Ч艽嬖诋a(chǎn)生焦慮（如“管子會(huì)不會(huì)掉？”），家屬需耐心解釋，鼓勵(lì)患者表達(dá)感受?？偨Y(jié)08總結(jié)回想起王師傅拔管那天，他握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，多虧你們把管子照顧得這么好，我才能恢復(fù)得這么快。”這句話讓我更深刻地理解：中心靜脈