慢性淋巴細胞白血病合并感染個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，已婚，退休教師，于2025年3月15日因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰3天，加重1天”入院?；颊呒韧_診慢性淋巴細胞白血病（CLL）3年，曾于2023年5月至2024年10月行“氟達拉濱+環(huán)磷酰胺+利妥昔單抗”（FCR）方案化療6周期，末次化療時間為2024年10月20日，化療后定期復查血常規(guī)提示白細胞計數(shù)波動于（3.5-5.2）×10?/L，淋巴細胞比例55%-62%。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，吸煙史40年，每日約10支，已戒煙5年，少量飲酒史30年，已戒酒3年。（二）入院病情描述患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.9℃，伴陣發(fā)性咳嗽，咳黃色黏痰，量約50ml/日，無咯血、胸痛，無呼吸困難。自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時下降，但反復發(fā)作。1天前上述癥狀加重，體溫持續(xù)波動于38.5-39.2℃，咳嗽頻繁，痰液黏稠不易咳出，伴乏力、食欲減退，遂來我院急診就診。急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.8×10?/L，淋巴細胞比例65%，中性粒細胞絕對值1.2×10?/L，血紅蛋白112g/L，血小板計數(shù)125×10?/L；C反應蛋白（CRP）85mg/L；降鈣素原（PCT）1.8ng/ml；胸部CT提示：雙肺下葉散在斑片狀高密度影，邊界模糊，考慮肺部感染。急診以“慢性淋巴細胞白血病、肺部感染”收入血液科病房。（三）入院評估1.生命體征：體溫38.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓125/75mmHg，血氧飽和度93%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，呈急性病容，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點及瘀斑，雙側頸部、腋窩及腹股溝可觸及多個腫大淋巴結，最大約1.5cm×2.0cm，質軟，活動度可，無壓痛。鞏膜無黃染，結膜略蒼白，口唇無發(fā)紺。頸軟，無抵抗，氣管居中。3.肺部檢查：胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，雙肺下葉可聞及散在濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。4.實驗室檢查：血常規(guī)（入院當日）：白細胞計數(shù)4.5×10?/L，淋巴細胞比例68%，中性粒細胞絕對值1.0×10?/L，血紅蛋白110g/L，血小板計數(shù)120×10?/L；血生化：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶28U/L，總膽紅素18μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L；痰培養(yǎng)+藥敏（入院次日回報）：肺炎克雷伯菌（ESBLs陰性），對哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶敏感；病毒學檢查：甲型流感病毒抗原陰性，乙型流感病毒抗原陰性，新冠病毒核酸陰性；真菌G試驗、GM試驗均陰性。5.影像學檢查：胸部CT（入院當日）：雙肺下葉可見散在斑片狀、片絮狀高密度影，邊緣模糊，密度不均勻，部分病灶內可見支氣管充氣征，雙肺門影不大，縱隔內未見明顯腫大淋巴結，雙側胸腔未見積液。6.心理社會評估：患者對疾病認知程度中等，知曉自身患有慢性淋巴細胞白血病，此次感染后擔心病情進展及治療效果，情緒略顯焦慮。家屬支持系統(tǒng)良好，配偶及子女均能密切陪伴照顧，經濟狀況尚可，能承擔治療費用。二、護理問題與診斷（一）體溫過高與肺部感染有關診斷依據(jù)：患者入院時體溫38.8℃，最高達39.2℃，伴寒戰(zhàn)，血常規(guī)提示中性粒細胞絕對值降低（1.0×10?/L），CRP85mg/L，PCT1.8ng/ml，胸部CT示雙肺下葉感染灶，痰培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯菌。（二）清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、中性粒細胞減少導致感染控制不佳有關診斷依據(jù)：患者陣發(fā)性咳嗽，咳黃色黏痰，痰液黏稠不易咳出，雙肺下葉可聞及濕性啰音，咳嗽時表情痛苦，乏力明顯，排痰效果差。（三）有感染加重的風險與慢性淋巴細胞白血病導致免疫功能低下、中性粒細胞減少、皮膚黏膜屏障受損有關診斷依據(jù)：患者為慢性淋巴細胞白血病患者，長期疾病狀態(tài)及既往化療史導致免疫功能缺陷，此次入院時中性粒細胞絕對值1.0×10?/L，存在粒缺風險，皮膚黏膜存在多處淋巴結腫大，易發(fā)生感染擴散。（四）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與發(fā)熱消耗增加、食欲減退、感染導致機體代謝紊亂有關診斷依據(jù)：患者近3天食欲減退，每日進食量約為平時的1/2，體重較入院前1周下降1.5kg，白蛋白32g/L，低于正常范圍（35-50g/L），精神萎靡，乏力明顯。（五）焦慮與擔心疾病進展、治療效果及住院期間生活不便有關診斷依據(jù)：患者入院后頻繁向醫(yī)護人員詢問病情，情緒緊張，夜間睡眠欠佳，自述“擔心感染控制不好會加重白血病病情”，家屬反映患者近期易煩躁。（六）知識缺乏與對慢性淋巴細胞白血病合并感染的疾病知識、自我護理方法及用藥注意事項了解不足有關診斷依據(jù)：患者詢問“為什么白血病患者容易感冒發(fā)燒”“出院后需要注意什么才能避免再次感染”，對所用抗生素的作用及不良反應不清楚。三、護理計劃與目標（一）體溫過高護理計劃與目標1.護理目標：患者入院48小時內體溫控制在38.0℃以下，72小時內體溫恢復正常（36.3-37.2℃），無寒戰(zhàn)、高熱驚厥等并發(fā)癥。2.護理計劃：每4小時測量體溫1次，體溫超過38.5℃時給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷）或遵醫(yī)囑使用退熱藥物；保持病室通風，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%；鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml；密切觀察體溫變化趨勢及伴隨癥狀，記錄降溫效果；遵醫(yī)囑及時準確應用抗生素治療。（二）清理呼吸道無效護理計劃與目標1.護理目標：患者入院3天內痰液黏稠度降低，能夠有效咳出痰液，雙肺濕性啰音減少，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上。2.護理計劃：遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，每次15-20分鐘；指導患者有效咳嗽咳痰方法（深呼吸后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液從深部咳出）；定時協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時1次，拍背時由下向上、由外向內輕輕拍打；必要時給予吸痰護理，嚴格執(zhí)行無菌操作；觀察痰液的顏色、性質、量及氣味，做好記錄；保持呼吸道通暢，避免發(fā)生窒息。（三）有感染加重風險護理計劃與目標1.護理目標：患者住院期間感染得到有效控制，無新的感染灶出現(xiàn)，血常規(guī)、CRP、PCT等感染指標逐漸恢復正常。2.護理計劃：嚴格執(zhí)行無菌技術操作，加強手衛(wèi)生管理，醫(yī)護人員接觸患者前后嚴格洗手；保持患者皮膚清潔干燥，定期更換衣物及床單被套；加強口腔護理，每日2次，使用復方氯己定含漱液漱口；觀察皮膚黏膜有無破損、紅腫，淋巴結腫大情況有無變化；遵醫(yī)囑定期復查血常規(guī)、CRP、PCT及痰培養(yǎng)等，及時調整治療方案；限制探視人員，減少交叉感染機會，病室每日紫外線消毒2次，每次30分鐘。（四）營養(yǎng)失調護理計劃與目標1.護理目標：患者住院期間食欲逐漸恢復，每日進食量達到平時的3/4以上，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平升至35g/L以上。2.護理計劃：評估患者飲食喜好，制定個性化飲食方案，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉粥、雞蛋羹、新鮮蔬菜水果等；少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物；遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如白蛋白、氨基酸等；每周測量體重1次，記錄體重變化；觀察患者進食后有無腹脹、腹瀉等不適，及時調整飲食結構。（五）焦慮護理計劃與目標1.護理目標：患者住院1周內焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠質量改善，情緒穩(wěn)定。2.護理計劃：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，給予心理疏導，向患者講解疾病的治療進展及成功案例，增強其治療信心；向患者及家屬說明各項檢查、治療的目的及注意事項，減少其未知感；鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持；創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境，保證患者充足睡眠；必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。（六）知識缺乏護理計劃與目標1.護理目標：患者出院前能夠說出慢性淋巴細胞白血病合并感染的常見原因、自我護理方法及常用藥物的注意事項，掌握體溫監(jiān)測、有效咳嗽等技能。2.護理計劃：采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等多種方式向患者及家屬進行健康宣教；根據(jù)患者病情恢復情況，分階段進行宣教，內容包括疾病知識、感染預防、飲食指導、用藥護理、復查計劃等；定期評估患者知識掌握程度，針對薄弱環(huán)節(jié)進行強化講解；鼓勵患者提問，及時解答其疑惑。四、護理過程與干預措施（一）體溫過高的護理干預患者入院時體溫38.8℃，立即給予溫水擦浴（擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處），同時遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服。擦浴后30分鐘測量體溫降至38.2℃，告知患者多飲水，協(xié)助其飲用溫開水500ml。每4小時監(jiān)測體溫，記錄于體溫單上，繪制體溫曲線。入院當日18:00患者體溫再次升至39.0℃，伴有寒戰(zhàn)，遵醫(yī)囑給予復方氨基比林2ml肌內注射，同時增加冰袋冷敷頭部及腋窩，加強通風。20:00體溫降至37.8℃，寒戰(zhàn)緩解。次日晨8:00體溫37.5℃，遵醫(yī)囑開始靜脈輸注哌拉西林他唑巴坦4.5g（加入0.9%氯化鈉注射液100ml中），每8小時1次。用藥后密切觀察患者有無藥物不良反應，如皮疹、惡心、嘔吐等。入院第3天，患者體溫穩(wěn)定在36.8-37.1℃，無發(fā)熱反復，CRP降至35mg/L，PCT降至0.5ng/ml，感染得到初步控制。（二）清理呼吸道無效的護理干預入院后立即遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，每日2次，霧化前協(xié)助患者取半坐臥位，講解霧化吸入的目的及配合方法，指導患者緩慢深呼吸。霧化后協(xié)助患者翻身、拍背，拍背時手指并攏、稍向內合掌，由下向上、由外向內輕輕拍打背部，力度適中，每次拍背時間5-10分鐘。拍背后指導患者進行有效咳嗽，患者起初咳嗽無力，痰液難以咳出，護士示范咳嗽動作并給予協(xié)助，雙手按壓患者下胸部，在患者咳嗽時適當用力加壓，促進痰液排出。入院第2天，患者咳出黃色黏痰約30ml，雙肺濕性啰音較前減少。遵醫(yī)囑每日給予靜脈輸注氨溴索注射液30mg，每日2次，以稀釋痰液。入院第4天，患者痰液黏稠度明顯降低，能夠自主有效咳出痰液，每日咳痰量約10ml，雙肺濕性啰音基本消失，血氧飽和度維持在96%-98%（自然狀態(tài)下）。期間未發(fā)生痰液堵塞氣道情況，呼吸平穩(wěn)。（三）感染控制的護理干預嚴格執(zhí)行無菌技術操作，所有侵入性操作（如靜脈穿刺、吸痰等）均嚴格消毒。加強手衛(wèi)生管理，在病房門口放置速干手消毒劑，提醒醫(yī)護人員、患者及家屬接觸患者前后及時洗手。每日為患者進行口腔護理2次，使用復方氯己定含漱液漱口，指導患者飯后漱口，保持口腔清潔。觀察患者皮膚黏膜情況，每日檢查頸部、腋窩、腹股溝淋巴結腫大情況，記錄淋巴結大小、質地、活動度及有無壓痛，發(fā)現(xiàn)淋巴結無明顯增大，質地柔軟，壓痛消失。病室每日定時通風2次，每次30分鐘，紫外線消毒2次，每次30分鐘，消毒時協(xié)助患者遮擋眼睛及皮膚。限制探視人員，告知家屬探視時需佩戴口罩，避免多人同時探視。遵醫(yī)囑于入院第3天復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.2×10?/L，淋巴細胞比例62%，中性粒細胞絕對值1.5×10?/L；CRP28mg/L；PCT0.3ng/ml。入院第5天復查胸部CT：雙肺下葉感染灶較前明顯吸收，邊緣變清晰。痰培養(yǎng)（入院第4天回報）：未檢出致病菌，提示感染得到有效控制。（四）營養(yǎng)支持的護理干預入院后評估患者飲食情況，患者自述食欲差，僅能進食少量流食。與營養(yǎng)師溝通后，為患者制定飲食計劃：早餐給予小米粥、雞蛋羹；午餐給予瘦肉粥、清炒時蔬；晚餐給予蔬菜粥、豆腐腦；加餐給予牛奶、水果泥。每日進食5-6餐，每餐量約200-300ml。護士每日巡視時詢問患者進食情況，觀察有無進食后不適。入院第2天，患者進食量略有增加，可進食半流食。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注白蛋白10g，每日1次，連續(xù)輸注3天。入院第4天，患者食欲明顯改善，可進食軟食，每餐進食量約300-400g。復查白蛋白升至34g/L。入院第7天，患者體重較入院時增加0.5kg，白蛋白36g/L，營養(yǎng)狀況得到改善。期間患者未出現(xiàn)腹脹、腹瀉等消化道不適癥狀。（五）焦慮情緒的護理干預入院后主動與患者溝通，每日至少交流2次，每次15-20分鐘，耐心傾聽患者的擔憂。向患者講解慢性淋巴細胞白血病合并感染的常見原因及治療方案，告知其目前使用的抗生素對檢出的肺炎克雷伯菌敏感，治療效果良好，并列舉科室類似成功治療案例。向患者說明各項檢查結果的意義，如體溫下降、感染指標降低等，讓患者直觀了解病情好轉情況。鼓勵家屬多陪伴患者，與患者聊家常，分散其對疾病的注意力。為患者創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，夜間減少探視及操作，保證患者每日睡眠時間不少于7小時。入院第3天，患者自述“感覺病情好多了，沒那么擔心了”。入院第5天，患者情緒穩(wěn)定，能主動與護士交流治療感受，夜間睡眠質量改善，無煩躁表現(xiàn)。（六）健康宣教的護理干預根據(jù)患者病情恢復情況，分階段進行健康宣教。入院第2天，向患者及家屬講解慢性淋巴細胞白血病患者易發(fā)生感染的原因（免疫功能低下、中性粒細胞減少等），指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣物。入院第4天，講解有效咳嗽、咳痰及霧化吸入的正確方法，示范體溫測量操作，讓患者及家屬回示教，確保掌握。入院第6天，向患者介紹所用藥物（哌拉西林他唑巴坦、氨溴索等）的作用、用法、療程及可能的不良反應，告知患者不可自行停藥或調整劑量。入院第7天，進行出院前宣教，內容包括出院后飲食注意事項（繼續(xù)保持高熱量、高蛋白飲食，避免生冷不潔食物）、休息與活動（保證充足睡眠，避免勞累，適當進行散步等輕度活動）、感染預防（避免去人群密集場所，注意保暖，預防感冒，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀及時就醫(yī)）、復查計劃（出院后1周復查血常規(guī)、CRP，1個月復查胸部CT及白血病相關指標）。通過提問方式評估患者知識掌握程度，患者能準確回答大部分問題，對薄弱環(huán)節(jié)再次進行講解。五、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點1.體溫監(jiān)測與降溫措施及時有效：入院后嚴格執(zhí)行體溫監(jiān)測制度，體溫升高時及時采取物理降溫和藥物降溫措施，密切觀察降溫效果，為醫(yī)生調整治療方案提供了準確依據(jù)，使患者體溫在短時間內得到控制。2.呼吸道護理措施到位：霧化吸入、翻身拍背、有效咳嗽指導等措施結合使用，有效稀釋了痰液，促進了痰液排出，改善了患者呼吸道通暢情況，雙肺濕性啰音較快消失，未發(fā)生呼吸道并發(fā)癥。3.感染控制措施嚴格：嚴格執(zhí)行無菌操作、手衛(wèi)生管理、病室消毒等感染控制措施，密切觀察感染指標變化，及時調整抗生素使用，有效預防了感染加重及交叉感染的發(fā)生。4.個性化護理體現(xiàn)充分：根據(jù)患者的飲食喜好制定營養(yǎng)計劃，根據(jù)焦慮程度采取針對性心理疏導，根據(jù)知識掌握情況調整宣教內容和方式，體現(xiàn)了以患者為中心的護理理念，提高了患者的舒適度和滿意度。（二）護理過程中存在的不足1.健康宣教的深度和廣度有待加強：雖然進行了分階段健康宣教，但在內容上對慢性淋巴細胞白血病的長期管理（如化療后隨訪、免疫功能維護等）涉及較少，對患者出院后可能出現(xiàn)的特殊情況（如粒細胞缺乏伴發(fā)熱的應急處理）講解不夠詳細。2.患者活動指導不夠具體：在患者病情好轉后，雖然鼓勵其適當活動，但未根據(jù)患者的體力狀況制