一、檢查背景與范圍為落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，提升科室管理精細(xì)化水平，我院于202X年X月X日—X月X日對全院臨床、醫(yī)技、護(hù)理單元及職能科室開展質(zhì)量安全管理月度檢查。本次檢查由醫(yī)務(wù)部牽頭，聯(lián)合護(hù)理部、院感科、質(zhì)控科等部門組成檢查組，通過現(xiàn)場查看、查閱資料、人員訪談等方式，重點核查核心制度執(zhí)行、醫(yī)療文書質(zhì)量、院感防控、設(shè)備安全、護(hù)理安全等方面情況。二、各科室檢查情況（一）臨床科室1.核心制度執(zhí)行：大部分科室能嚴(yán)格落實首診負(fù)責(zé)制、三級查房制度，內(nèi)科系統(tǒng)住院患者三級查房覆蓋率達(dá)95%以上，外科系統(tǒng)術(shù)前討論、疑難病例討論記錄規(guī)范。但骨科在急診患者接診中，存在1例首診醫(yī)師未及時完善交接記錄的情況；兒科三級查房記錄中，個別查房內(nèi)容缺乏針對性指導(dǎo)意見。2.醫(yī)療文書質(zhì)量：整體病歷書寫規(guī)范性較上月提升，急診科搶救記錄時限符合率達(dá)100%。但神經(jīng)科3份出院病歷存在“上級醫(yī)師查房記錄”模板化、缺乏個體化分析的問題；婦產(chǎn)科部分護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄對患者生命體征的記錄存在數(shù)值偏差。3.院感防控：呼吸科、感染科在呼吸道傳染病防控中，防護(hù)用品使用、病房通風(fēng)消毒執(zhí)行到位。但普外科換藥室存在“清潔-污染”器械未分區(qū)存放的情況，院感科已現(xiàn)場督導(dǎo)整改。（二）醫(yī)技科室1.設(shè)備與報告管理：檢驗科生化分析儀、影像科CT設(shè)備均按計劃完成校準(zhǔn)，報告審核雙人簽字率100%。但超聲科2份急診報告出具時間超出規(guī)定時限（要求30分鐘內(nèi)，實際最長達(dá)45分鐘）；病理科冰凍切片報告歸檔存在1天延遲。2.患者安全管理：放射科檢查前患者身份核對流程規(guī)范，介入科術(shù)中耗材追溯管理完善。但心電圖室存在1例“同名患者檢查報告混淆”的潛在風(fēng)險（已通過核對申請單及時糾正）。（三）護(hù)理單元1.護(hù)理核心制度：心內(nèi)科、ICU護(hù)理查對制度執(zhí)行嚴(yán)格，輸液卡雙人核對率100%。但老年科存在2例“護(hù)理記錄單與醫(yī)囑執(zhí)行時間不一致”的情況；手術(shù)室急救物品（如除顫儀電極片）效期檢查記錄不完整，涉及2個急救包。2.院感與安全：新生兒科手衛(wèi)生依從性達(dá)90%，消毒隔離措施落實到位。但康復(fù)科治療室一次性耗材開啟后未標(biāo)注啟用時間，存在院感隱患。（四）職能科室醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部本月開展專項督查2次，培訓(xùn)計劃完成率100%。但質(zhì)控科對醫(yī)技科室的質(zhì)量督查頻次較上月減少1次；院感科對新入職人員的院感培訓(xùn)覆蓋率為85%，仍有5名后勤人員未完成培訓(xùn)。三、存在問題匯總1.制度執(zhí)行層面：3個臨床科室三級查房記錄質(zhì)量不高，2個醫(yī)技科室報告時限管理存在漏洞，1個護(hù)理單元急救物品管理欠規(guī)范。2.醫(yī)療文書層面：5份病歷存在模板化、邏輯偏差問題，3份護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)不一致。3.院感防控層面：2個科室存在器械/耗材管理疏漏，2個部門手衛(wèi)生或培訓(xùn)覆蓋率未達(dá)標(biāo)。4.設(shè)備與安全層面：1臺超聲設(shè)備急診報告效率待提升，1例患者身份識別存在潛在風(fēng)險。四、整改要求與跟蹤1.限期整改：各科室針對問題于3個工作日內(nèi)提交整改報告，明確整改措施、責(zé)任人及完成時限（如骨科完善首診交接流程，超聲科優(yōu)化急診報告優(yōu)先級機(jī)制）。2.跟蹤復(fù)查：醫(yī)務(wù)部聯(lián)合相關(guān)部門于X月X日開展“回頭看”，重點核查整改落實情況，對未達(dá)標(biāo)科室啟動二次督查并納入季度考核。3.培訓(xùn)強(qiáng)化：院感科3日內(nèi)完成后勤人員院感培訓(xùn)，質(zhì)控科優(yōu)化醫(yī)技科室督查計劃并于下月提高督查頻次。五、總結(jié)與下一步計劃本次檢查顯示，各科室質(zhì)量安全管理意識整體提升，核心制度執(zhí)行、醫(yī)療文書質(zhì)量等方面較上月有改善，但在細(xì)節(jié)管理（如院感防控細(xì)節(jié)、設(shè)備效率優(yōu)化）仍存不足。下一步，我院將：1.針對“醫(yī)療文書同質(zhì)化”“院感細(xì)節(jié)管理”開展專項培訓(xùn)，邀請專家授課并組織案例分析；2.強(qiáng)化重點科室（如急診、手術(shù)相關(guān)科室