2025年肺血栓試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.下列哪項(xiàng)是急性肺血栓栓塞癥（PTE）最常見(jiàn)的血栓來(lái)源？A.上肢深靜脈血栓B.右心房附壁血栓C.盆腔靜脈叢血栓D.下肢深靜脈血栓答案：D解析：約90%的PTE血栓來(lái)源于下肢深靜脈（尤其是腘靜脈以上的近端深靜脈），其次為盆腔靜脈叢，上肢深靜脈及右心血栓較少見(jiàn)。2.急性PTE患者最典型的三聯(lián)征是？A.胸痛、咯血、呼吸困難B.呼吸困難、胸痛、暈厥C.咳嗽、發(fā)熱、胸痛D.呼吸困難、咯血、下肢腫脹答案：A解析：PTE典型三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）僅見(jiàn)于約20%患者，但仍是臨床識(shí)別的重要線索；暈厥多見(jiàn)于大面積PTE導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。3.對(duì)急性PTE患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層時(shí)，關(guān)鍵的評(píng)估指標(biāo)不包括？A.右心室功能不全（RVD）B.心肌損傷標(biāo)志物（如肌鈣蛋白）C.收縮壓是否＜90mmHgD.D-二聚體水平答案：D解析：2023年ESC指南強(qiáng)調(diào)PTE危險(xiǎn)分層基于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)（休克/低血壓為高危）、右心室功能不全（超聲心動(dòng)圖、CT肺動(dòng)脈造影或BNP/NT-proBNP）及心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白），D-二聚體主要用于排除低概率患者，不參與危險(xiǎn)分層。4.懷疑急性PTE時(shí)，首選的影像學(xué)檢查是？A.胸部X線平片B.CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）C.核素肺通氣/灌注掃描（V/Q）D.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）答案：B解析：CTPA可直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓，是確診PTE的首選檢查，尤其適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者；V/Q掃描適用于對(duì)造影劑過(guò)敏或腎功能不全者；TTE主要用于評(píng)估右心功能及排除其他疾病。5.關(guān)于D-二聚體檢測(cè)在PTE中的應(yīng)用，正確的是？A.所有PTE患者D-二聚體均升高B.陰性結(jié)果可100%排除PTEC.老年人D-二聚體升高的特異性更低D.檢測(cè)采用乳膠凝集法敏感性最高答案：C解析：D-二聚體敏感性高（約95%）但特異性低，老年人因炎癥、腫瘤等因素易出現(xiàn)假陽(yáng)性；陰性結(jié)果（尤其高敏檢測(cè)）可排除低概率患者，但不能完全排除高概率患者；部分慢性血栓或小血栓患者D-二聚體可能正常。6.急性PTE患者溶栓治療的絕對(duì)禁忌證是？A.2周內(nèi)的胃腸道出血B.6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中C.未控制的高血壓（收縮壓＞180mmHg）D.1個(gè)月內(nèi)的大手術(shù)答案：B解析：絕對(duì)禁忌證包括：活動(dòng)性出血、近3個(gè)月內(nèi)的腦出血或缺血性卒中、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷/手術(shù)、未控制的嚴(yán)重高血壓（＞180/110mmHg）；相對(duì)禁忌證包括2周內(nèi)的大手術(shù)、1個(gè)月內(nèi)的胃腸道出血等。7.對(duì)于非高危急性PTE患者，初始抗凝治療首選？A.普通肝素（UFH）靜脈滴注B.低分子肝素（LMWH）皮下注射C.磺達(dá)肝癸鈉皮下注射D.直接口服抗凝藥（DOACs）答案：D解析：2023年指南推薦，無(wú)抗凝禁忌的非高危PTE患者，首選直接口服抗凝藥（如利伐沙班、阿哌沙班），因其無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)且療效不劣于LMWH橋接維生素K拮抗劑（VKA）。8.急性PTE最常見(jiàn)的并發(fā)癥是？A.肺梗死B.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）C.心律失常D.急性右心衰竭答案：B解析：約3.8%的急性PTE患者會(huì)進(jìn)展為CTEPH，是最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥；肺梗死發(fā)生率約10%-15%，急性右心衰竭多見(jiàn)于高?；颊摺?.對(duì)于骨科大手術(shù)后的PTE預(yù)防，首選的藥物是？A.華法林B.阿司匹林C.低分子肝素D.達(dá)比加群答案：C解析：《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》推薦，骨科大手術(shù)后（如髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換）首選LMWH進(jìn)行血栓預(yù)防，療程5-14天，高風(fēng)險(xiǎn)患者可延長(zhǎng)至35天。10.評(píng)估PTE患者預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)是？A.初始收縮壓B.右心室/左心室直徑比值（RV/LV）＞0.9C.肌鈣蛋白I水平D.以上均是答案：D解析：2023年ESC指南指出，高危PTE（收縮壓＜90mmHg）院內(nèi)死亡率＞30%；中高?；颊呷舸嬖赗V擴(kuò)張（RV/LV＞0.9）或肌鈣蛋白升高，30天死亡率約4%-15%；低?；颊咚劳雎剩?%。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.下列屬于PTE高危因素的有？A.48小時(shí)內(nèi)長(zhǎng)途旅行＞6小時(shí)B.惡性腫瘤C.口服避孕藥D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）答案：ABCD解析：PTE危險(xiǎn)因素包括VTE病史、惡性腫瘤、手術(shù)/創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠/產(chǎn)褥期、口服避孕藥/激素替代治療、遺傳性易栓癥（如FactorVLeiden突變）、SLE等自身免疫性疾病、長(zhǎng)途旅行（經(jīng)濟(jì)艙綜合征）等。2.急性PTE患者可能出現(xiàn)的非典型臨床表現(xiàn)包括？A.腹痛B.意識(shí)障礙C.單側(cè)下肢腫脹D.發(fā)熱答案：ABCD解析：非典型表現(xiàn)包括：腹痛（膈肌受刺激）、意識(shí)障礙（腦供血不足）、單側(cè)下肢腫脹（提示DVT）、發(fā)熱（吸收熱或合并感染），易被誤診為急腹癥、腦血管病等。3.符合PTE確診標(biāo)準(zhǔn)的檢查結(jié)果有？A.CTPA顯示肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損B.V/Q掃描呈匹配性灌注缺損C.肺動(dòng)脈造影見(jiàn)血管中斷D.超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右心血栓答案：ACD解析：確診標(biāo)準(zhǔn)包括：CTPA/MRPA顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓；肺動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）顯示血管充盈缺損/中斷；V/Q掃描呈不匹配性灌注缺損（通氣正常+灌注缺損）；超聲發(fā)現(xiàn)右心或肺動(dòng)脈內(nèi)血栓（需結(jié)合臨床）。4.服用華法林抗凝治療時(shí)，需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)包括？A.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）B.血小板計(jì)數(shù)C.肝功能D.D-二聚體答案：ABC解析：華法林需監(jiān)測(cè)INR（目標(biāo)值2.0-3.0）；治療初期可能引起血小板減少（華法林誘導(dǎo)的血小板減少癥），需監(jiān)測(cè)血小板；肝功能異常會(huì)影響藥物代謝，需定期檢查；D-二聚體不用于華法林療效監(jiān)測(cè)。5.急性肺栓塞的臨床分型包括？A.高危（大面積）PTEB.中高危（次大面積）PTEC.中低危PTED.低危（非大面積）PTE答案：ABD解析：2023年指南將急性PTE分為：高危（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，收縮壓＜90mmHg或需要血管活性藥物）、中高危（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但存在右心功能不全或心肌損傷）、低危（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)右心功能不全及心肌損傷）。三、案例分析題（共65分）患者男性，58歲，因“突發(fā)胸痛、呼吸困難3小時(shí)”急診入院。既往有“高血壓病”史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg），“2型糖尿病”史5年（口服二甲雙胍），否認(rèn)手術(shù)、外傷史。3天前因“腦梗死”于外院接受阿司匹林抗血小板治療，目前仍在服用。查體：T36.8℃，P115次/分，R28次/分，BP92/58mmHg，SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。神志清楚，呼吸急促，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率115次/分，律齊，P?＞A?，三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音。雙下肢無(wú)明顯腫脹，左下肢腓腸肌壓痛（+），Homan征（+）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.2×10?/L，Hb135g/L，PLT180×10?/L；D-二聚體5.8μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；肌鈣蛋白I0.12ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；NT-proBNP1200pg/mL（正常＜300pg/mL）；動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.45，PaO?55mmHg，PaCO?30mmHg，SaO?89%。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波和T波倒置），V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置。胸部X線：右下肺紋理稀疏，肺動(dòng)脈段突出。超聲心動(dòng)圖：右心室擴(kuò)大（RV/LV=1.2），右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱，三尖瓣反流（中度），估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓55mmHg。問(wèn)題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（15分）2.需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（10分）3.為明確診斷，需進(jìn)一步完善哪些檢查？（10分）4.請(qǐng)制定該患者的治療方案（包括緊急處理、抗凝、溶栓及后續(xù)管理）。（30分）答案：1.初步診斷及依據(jù)（15分）診斷：急性肺血栓栓塞癥（高危PTE）；高血壓病2級(jí)（中危）；2型糖尿?。魂惻f性腦梗死。診斷依據(jù)：①臨床表現(xiàn)：突發(fā)胸痛、呼吸困難，伴低氧血癥（SpO?88%，PaO?55mmHg），血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（BP92/58mmHg）；②體征：頸靜脈充盈，P?＞A?，三尖瓣收縮期雜音（右心負(fù)荷增加），左下肢腓腸肌壓痛、Homan征陽(yáng)性（提示DVT）；③輔助檢查：D-二聚體顯著升高；肌鈣蛋白I及NT-proBNP升高（心肌損傷、右心功能不全）；心電圖SⅠQⅢTⅢ征及V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置（右心缺血表現(xiàn)）；超聲心動(dòng)圖提示右心室擴(kuò)大（RV/LV=1.2）、運(yùn)動(dòng)減弱及肺動(dòng)脈高壓（估測(cè)收縮壓55mmHg）；④危險(xiǎn)因素：老年男性，高血壓、糖尿病（血管內(nèi)皮損傷），近期腦梗死（制動(dòng)+抗血小板治療可能增加VTE風(fēng)險(xiǎn)）。2.鑒別診斷（10分）①急性心肌梗死：多有胸骨后壓榨性疼痛，心電圖ST段抬高或動(dòng)態(tài)演變，肌鈣蛋白顯著升高（常＞1ng/mL），冠脈造影可鑒別；②主動(dòng)脈夾層：突發(fā)劇烈撕裂樣胸痛，兩側(cè)上肢血壓差異＞20mmHg，增強(qiáng)CT可見(jiàn)主動(dòng)脈雙腔征；③張力性氣胸：突發(fā)呼吸困難，患側(cè)呼吸音消失，胸部X線可見(jiàn)氣胸線；④肺炎：多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，肺實(shí)變體征，胸部CT可見(jiàn)滲出影；⑤急性左心衰竭：端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，雙肺濕啰音，BNP顯著升高，超聲心動(dòng)圖提示左心室收縮功能下降。3.進(jìn)一步檢查（10分）①下肢深靜脈超聲：明確是否存在DVT（左下肢腓腸肌壓痛提示可能）；②CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：確診PTE的首選檢查，可明確血栓位置及范圍；③凝血功能：包括PT/INR、APTT，評(píng)估抗凝治療基礎(chǔ)；④血型及交叉配血：備用輸血（溶栓可能引起出血）；⑤腫瘤標(biāo)志物、抗心磷脂抗體等：排查易栓因素（如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征）。4.治療方案（30分）（1）緊急處理（8分）①呼吸支持：高流量吸氧（維持SpO?＞92%），若低氧難以糾正，考慮無(wú)創(chuàng)通氣或氣管插管機(jī)械通氣；②循環(huán)支持：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（BP92/58mmHg），需補(bǔ)液（晶體液500-1000mL），若血壓仍低，使用去甲腎上腺素（起始劑量0.1μg/kg/min）維持收縮壓＞90mmHg；③鎮(zhèn)痛：胸痛明顯時(shí)予嗎啡（2-5mg靜脈注射）；④監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)復(fù)查血?dú)狻⑿募∶讣癗T-proBNP。（2）抗凝治療（10分）患者為高危PTE，需立即啟動(dòng)抗凝。因近期有腦梗死（3天前）且正在服用阿司匹林，需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)：①初始抗凝：首選普通肝素（UFH）靜脈滴注（負(fù)荷量80U/kg，維持量18U/kg/h），監(jiān)測(cè)APTT（目標(biāo)值1.5-2.5倍正常上限）；②橋接治療：若出血風(fēng)險(xiǎn)可控，抗凝5-7天后過(guò)渡至維生素K拮抗劑（VKA），維持INR2.0-3.0；或待病情穩(wěn)定后（無(wú)活動(dòng)性出血）換用直接口服抗凝藥（如利伐沙班20mgqd）；③注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)血小板（預(yù)防HIT），定期復(fù)查INR/APTT及肝腎功能。（3）溶栓治療（8分）患者符合溶栓指征：高危PTE（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定），無(wú)絕對(duì)禁忌證（近期腦梗死為相對(duì)禁忌，但3天前為“陳舊性”可能為外院誤判，需確認(rèn)是否為急性期）。若為非急性期腦梗死（＞14天），可考慮溶栓：①藥物選擇：重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）50mg靜脈滴注（2小時(shí)內(nèi)）；②溶栓后處理：溶栓結(jié)束后2-4小時(shí)測(cè)APTT，若＜2倍正常上限，開(kāi)始UFH抗凝；③出血監(jiān)測(cè)：備紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿，密切觀察有無(wú)顱內(nèi)、消化