《2025年國際共識標(biāo)準(zhǔn)：兒童膿毒癥和膿毒性休克》解讀2025年國際共識標(biāo)準(zhǔn)《兒童膿毒癥和膿毒性休克》在整合近十年臨床研究與循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，針對兒童生理特點與疾病演變規(guī)律，對定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及管理流程進(jìn)行了系統(tǒng)性更新，核心目標(biāo)是通過更精準(zhǔn)的早期識別與干預(yù)，降低兒童膿毒癥相關(guān)死亡率及遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險。一、定義與病理生理認(rèn)知的深化區(qū)別于成人膿毒癥基于SOFA評分的定義，2025共識強調(diào)兒童膿毒癥需結(jié)合“感染觸發(fā)的異常炎癥反應(yīng)”與“器官功能障礙”雙核心。其中，“異常炎癥反應(yīng)”需滿足至少2項全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）標(biāo)準(zhǔn)（如體溫＞38.5℃或＜36℃、心率＞同年齡90th百分位、呼吸頻率＞同年齡75th百分位、白細(xì)胞計數(shù)異常），但明確指出SIRS并非特異性指標(biāo)，需結(jié)合感染證據(jù)綜合判斷。膿毒性休克則被定義為“膿毒癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)循環(huán)衰竭，經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍需血管活性藥物維持血壓，或存在持續(xù)低灌注導(dǎo)致的器官功能障礙”，特別強調(diào)“低灌注”的動態(tài)評估——包括毛細(xì)血管再充盈時間＞3秒（暖休克時可能表現(xiàn)為皮膚溫暖但再充盈延遲）、尿量＜0.5ml/kg/h、乳酸＞2mmol/L（或超過基線20%）等，突破了傳統(tǒng)僅依賴血壓的單一標(biāo)準(zhǔn)。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化與分層共識提出“三級預(yù)警診斷”框架：1.預(yù)警期（高風(fēng)險狀態(tài)）：存在明確感染（如肺炎、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)感染）且合并以下至少1項：新生兒（＜28天）體溫不穩(wěn)定（＞38℃或＜36℃）、嬰兒（＜1歲）呼吸急促（＞50次/分）或嗜睡、兒童（≥1歲）意識改變（易怒/淡漠）或乳酸＞1.5mmol/L。此階段需啟動感染源篩查（如血培養(yǎng)、降鈣素原動態(tài)監(jiān)測）及生命體征密集監(jiān)測。2.膿毒癥期：感染證據(jù)+器官功能障礙（需至少1項）：心血管（低血壓或需要液體復(fù)蘇）、呼吸（氧合指數(shù)＜300或需要機械通氣）、腎臟（血肌酐＞基線1.5倍或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時）、血液（血小板＜100×10?/L或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.5）、神經(jīng)（GCS評分下降≥2分）、代謝（空腹血糖＞7.8mmol/L或需要胰島素）。3.膿毒性休克期：在膿毒癥基礎(chǔ)上，滿足：①液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物（如去甲腎上腺素、多巴胺）維持平均動脈壓（MAP）≥同年齡第5th百分位（新生兒MAP≥40mmHg，1歲≥50mmHg，5歲≥60mmHg，10歲≥70mmHg）；或②存在持續(xù)低灌注（乳酸＞4mmol/L或乳酸較基線升高≥2mmol/L，且毛細(xì)血管再充盈時間＞5秒或皮膚花斑）。三、管理流程的優(yōu)化與個體化策略1.早期識別與干預(yù)（黃金1小時）：強調(diào)“識別即行動”，從發(fā)現(xiàn)膿毒癥高風(fēng)險或休克跡象起，1小時內(nèi)完成：①血培養(yǎng)（未使用抗生素前）；②經(jīng)驗性抗生素（覆蓋可能病原體，如社區(qū)獲得性肺炎首選β內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類，腹腔感染加用抗厭氧菌藥物）；③初始液體復(fù)蘇（等滲晶體液1020ml/kg，1530分鐘內(nèi)輸注，新生兒首選10ml/kg）；④乳酸檢測（指導(dǎo)后續(xù)復(fù)蘇目標(biāo)）。2.液體復(fù)蘇的精準(zhǔn)化：反對“快速大量液體沖擊”，提出“目標(biāo)導(dǎo)向性液體管理”：前1小時內(nèi)液體總量不超過40ml/kg（新生兒≤30ml/kg），若復(fù)蘇后仍存在低灌注（乳酸未下降或尿量未改善），需評估容量反應(yīng)性（如被動抬腿試驗、脈搏壓變異度），避免液體過負(fù)荷（超聲監(jiān)測下腔靜脈變異度＞15%提示容量反應(yīng)性好）。羥乙基淀粉因增加急性腎損傷風(fēng)險被限制使用，僅在晶體液無效時短期應(yīng)用。3.血管活性藥物的階梯選擇：一線藥物為去甲腎上腺素（0.052μg/kg/min），尤其適用于冷休克（皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱）；暖休克（皮膚溫暖、脈搏有力但灌注不足）首選多巴胺（520μg/kg/min）或多巴酚丁胺（220μg/kg/min）；若去甲腎上腺素劑量＞1μg/kg/min仍無法維持血壓，加用血管加壓素（0.00030.002U/kg/min）。強調(diào)根據(jù)血壓、乳酸、尿量動態(tài)調(diào)整劑量，避免過度升壓導(dǎo)致器官缺血。4.器官支持的個體化：機械通氣推薦小潮氣量（68ml/kg）、低平臺壓（＜25cmH?O），允許性高碳酸血癥（pH≥7.25）；急性腎損傷時，持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）的啟動時機從“少尿/無尿”調(diào)整為“乳酸＞6mmol/L或血鉀＞6.5mmol/L”；營養(yǎng)支持強調(diào)早期腸內(nèi)喂養(yǎng)（生后2448小時），能量目標(biāo)為基礎(chǔ)代謝的80%，避免過度喂養(yǎng)。5.感染源控制的時效性：對明確的感染灶（如膿腫、壞死性軟組織感染），需在抗生素使用后612小時內(nèi)完成引流或清創(chuàng)；導(dǎo)管相關(guān)感染應(yīng)在2小時內(nèi)拔除可疑導(dǎo)管并送檢。四、特殊人群的管理調(diào)整針對新生兒（＜28天），因免疫系統(tǒng)未成熟，膿毒癥表現(xiàn)不典型（如體溫不穩(wěn)定、呼吸暫停、肌張力低下），診斷標(biāo)準(zhǔn)中乳酸閾值降低（＞1.8mmol/L），液體復(fù)蘇量減少（首次10ml/kg），抗生素首選氨芐西林+頭孢噻肟；對于免疫抑制兒童（如腫瘤化療后），強調(diào)覆蓋耐藥菌（如廣譜β內(nèi)酰胺類+糖肽類），并盡早使用抗真菌藥物（如懷疑侵襲性念珠菌感染）；先天性心臟病患兒需警惕“假性休克”（因心輸出量依賴特定血流動力學(xué)），需結(jié)合超聲心動圖評估心功能，避免過度液體復(fù)蘇。此次共識通過整合臨床指標(biāo)、生物標(biāo)志物