2025年版日本低劑量CT肺癌篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)管理指南與一、引言肺癌是全球范圍內(nèi)癌癥相關(guān)死亡的主要原因之一。低劑量CT（LDCT）肺癌篩查已被證明能夠早期發(fā)現(xiàn)肺癌，顯著提高患者的生存率。然而，LDCT篩查會(huì)發(fā)現(xiàn)大量的肺結(jié)節(jié)，其中大部分為良性，但如何準(zhǔn)確鑒別這些肺結(jié)節(jié)的良惡性并進(jìn)行合理管理，是臨床面臨的重要挑戰(zhàn)。2025年版日本低劑量CT肺癌篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)管理指南旨在為臨床醫(yī)生提供科學(xué)、實(shí)用的肺結(jié)節(jié)管理策略，以優(yōu)化患者的診斷和治療決策。二、肺結(jié)節(jié)的定義與分類1.定義肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑小于或等于3cm的圓形或類圓形病灶，大于3cm的病灶稱為腫塊。根據(jù)結(jié)節(jié)的密度，可分為實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)。實(shí)性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為密度均勻的軟組織影，部分實(shí)性結(jié)節(jié)包含實(shí)性成分和磨玻璃成分，磨玻璃結(jié)節(jié)則表現(xiàn)為云霧狀淡薄影，其內(nèi)血管和支氣管紋理可清晰顯示。2.分類孤立性肺結(jié)節(jié)：?jiǎn)蝹€(gè)、邊界清楚、不伴有肺不張、衛(wèi)星灶等表現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)：同一患者肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的肺結(jié)節(jié)。三、肺結(jié)節(jié)的評(píng)估1.臨床評(píng)估詳細(xì)詢問患者的吸煙史、職業(yè)暴露史、家族腫瘤史等危險(xiǎn)因素。吸煙是肺癌最重要的危險(xiǎn)因素之一，吸煙指數(shù)（每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)）越高，患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)越大。職業(yè)暴露如接觸石棉、氡氣等也會(huì)增加肺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。家族中有肺癌患者的人群，其患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高。同時(shí)，評(píng)估患者的年齡、基礎(chǔ)疾病等情況。年齡是肺癌的重要危險(xiǎn)因素之一，隨著年齡的增長(zhǎng)，肺癌的發(fā)病率逐漸升高?；加新宰枞苑渭膊。–OPD）、肺纖維化等基礎(chǔ)疾病的患者，肺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。2.影像學(xué)評(píng)估大小：肺結(jié)節(jié)的大小與惡性概率相關(guān)，一般來說，結(jié)節(jié)越大，惡性的可能性越高。直徑小于5mm的結(jié)節(jié)惡性概率小于1%，直徑在510mm的結(jié)節(jié)惡性概率為5%15%，直徑大于10mm的結(jié)節(jié)惡性概率明顯增加。形態(tài)：邊緣光滑、規(guī)則的結(jié)節(jié)良性可能性大，而邊緣有分葉、毛刺、棘狀突起等表現(xiàn)的結(jié)節(jié)惡性可能性增加。分葉征是指結(jié)節(jié)邊緣呈多個(gè)弧形凸起，形似分葉狀；毛刺征是指結(jié)節(jié)邊緣的細(xì)小線狀影，形似毛刺；棘狀突起是指結(jié)節(jié)邊緣的尖銳凸起。密度：部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率相對(duì)較高，尤其是實(shí)性成分占比較大的部分實(shí)性結(jié)節(jié)。磨玻璃結(jié)節(jié)中，純磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性概率相對(duì)較低，但持續(xù)存在的純磨玻璃結(jié)節(jié)也有一定的惡變風(fēng)險(xiǎn)。生長(zhǎng)速度：通過比較不同時(shí)間的CT圖像，觀察結(jié)節(jié)的大小、密度等變化。生長(zhǎng)速度過快或過慢的結(jié)節(jié)惡性可能性相對(duì)較低，而呈漸進(jìn)性生長(zhǎng)的結(jié)節(jié)惡性可能性增加。一般來說，倍增時(shí)間在30400天的結(jié)節(jié)惡性可能性較大。3.其他評(píng)估方法PETCT：對(duì)于直徑大于8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié)，PETCT有助于鑒別良惡性。惡性結(jié)節(jié)通常表現(xiàn)為代謝增高，SUVmax（最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值）較高。但對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)，PETCT的診斷價(jià)值有限，因?yàn)槟ゲＡЫY(jié)節(jié)的代謝活性通常較低。經(jīng)皮肺穿刺活檢：對(duì)于高度懷疑惡性的肺結(jié)節(jié)，經(jīng)皮肺穿刺活檢可以獲取組織進(jìn)行病理診斷。但該方法存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如氣胸、出血等，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。四、肺結(jié)節(jié)的管理策略1.孤立性肺結(jié)節(jié)的管理直徑小于5mm的實(shí)性結(jié)節(jié)：對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)人群（無吸煙史、無職業(yè)暴露史、無家族腫瘤史等），建議每年進(jìn)行一次LDCT復(fù)查；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群（有吸煙史、職業(yè)暴露史、家族腫瘤史等），建議每612個(gè)月進(jìn)行一次LDCT復(fù)查。如果結(jié)節(jié)在復(fù)查過程中無變化，可適當(dāng)延長(zhǎng)復(fù)查間隔時(shí)間。直徑在510mm的實(shí)性結(jié)節(jié)：低風(fēng)險(xiǎn)人群建議每612個(gè)月進(jìn)行一次LDCT復(fù)查，持續(xù)3年；高風(fēng)險(xiǎn)人群建議每36個(gè)月進(jìn)行一次LDCT復(fù)查，持續(xù)2年。如果結(jié)節(jié)在復(fù)查過程中增大或出現(xiàn)其他惡性征象，建議進(jìn)一步檢查或手術(shù)切除。直徑大于10mm的實(shí)性結(jié)節(jié)：建議進(jìn)一步檢查，如PETCT、經(jīng)皮肺穿刺活檢等，以明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)。如果高度懷疑惡性，建議手術(shù)切除。純磨玻璃結(jié)節(jié)：直徑小于5mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)，建議每年進(jìn)行一次LDCT復(fù)查；直徑大于5mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)，建議每612個(gè)月進(jìn)行一次LDCT復(fù)查。如果結(jié)節(jié)持續(xù)存在或增大，建議手術(shù)切除。部分實(shí)性結(jié)節(jié)：直徑小于6mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，建議每612個(gè)月進(jìn)行一次LDCT復(fù)查；直徑大于6mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，建議每36個(gè)月進(jìn)行一次LDCT復(fù)查。如果實(shí)性成分增大或結(jié)節(jié)整體增大，建議手術(shù)切除。2.多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的管理首先評(píng)估每個(gè)結(jié)節(jié)的惡性概率，重點(diǎn)關(guān)注最大、最可疑的結(jié)節(jié)。對(duì)于多個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)，可按照孤立性肺結(jié)節(jié)的管理策略進(jìn)行定期復(fù)查。對(duì)于存在高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)的患者，建議多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）會(huì)診，包括胸外科醫(yī)生、呼吸內(nèi)科醫(yī)生、放射科醫(yī)生等，制定個(gè)體化的治療方案。如果高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)高度懷疑惡性，可考慮手術(shù)切除；對(duì)于其他低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)，可繼續(xù)觀察。五、隨訪與監(jiān)測(cè)1.隨訪時(shí)間和頻率根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小、性質(zhì)和患者的風(fēng)險(xiǎn)因素，制定個(gè)性化的隨訪計(jì)劃。一般來說，在隨訪的前23年，復(fù)查頻率相對(duì)較高，之后可適當(dāng)延長(zhǎng)復(fù)查間隔時(shí)間。對(duì)于穩(wěn)定的肺結(jié)節(jié)，可逐漸延長(zhǎng)至每年復(fù)查一次。2.隨訪內(nèi)容每次隨訪時(shí)，進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問和體格檢查，同時(shí)進(jìn)行LDCT檢查。比較前后CT圖像，觀察結(jié)節(jié)的大小、密度、形態(tài)等變化。如果結(jié)節(jié)出現(xiàn)增大、密度改變、出現(xiàn)新的惡性征象等情況，及時(shí)調(diào)整管理策略。六、患者教育向患者充分解釋肺結(jié)節(jié)的相關(guān)知識(shí)，包括肺結(jié)節(jié)的定義、分類、惡性概率、管理策略等。告知患者隨訪的重要性和必要性，提高患者的依從性。同時(shí)，鼓勵(lì)患者戒煙、改善生活方式，以降低肺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。七、特殊情況的處理1.孕婦發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)由于孕婦的特殊生理狀態(tài)，在評(píng)估和處理肺結(jié)節(jié)時(shí)需要謹(jǐn)慎。盡量避免使用對(duì)胎兒有潛在危害的檢查方法，如PETCT等。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的肺結(jié)節(jié)，可在分娩后進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估和處理；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的肺結(jié)節(jié)，建議多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診，權(quán)衡利弊后制定個(gè)體化的治療方案。2.合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者對(duì)于合并有嚴(yán)重心肺功能障礙、肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病的患者，在決定是否進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)需要綜合考慮患者的身體狀況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。如果手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高，可選擇其他治療方法，如射頻消融、立體定向放療等。八、結(jié)語2025