《中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)》解讀臨床營(yíng)養(yǎng)治療的規(guī)范化指南目錄第一章第二章第三章共識(shí)背景與重要性共識(shí)核心內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)方案設(shè)計(jì)與配方目錄第四章第五章第六章腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施與管理監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥防治特殊患者治療與展望共識(shí)背景與重要性1.重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良率高達(dá)80%，其中神經(jīng)外科、腫瘤患者尤為突出，直接影響臨床治療效果和生存率。高發(fā)生率重癥狀態(tài)下機(jī)體呈現(xiàn)高分解代謝，蛋白質(zhì)、能量消耗加劇，肌肉流失速度可達(dá)正常狀態(tài)的2-3倍。代謝異常特征營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致傷口愈合延遲、感染率上升、器官功能障礙，甚至增加死亡率（如腫瘤患者20%直接死于營(yíng)養(yǎng)不良）。多重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)要點(diǎn)三全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持通過中心或周圍靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)混合液，為胃腸道功能障礙患者（如短腸綜合征、重癥胰腺炎）提供能量、氨基酸、脂肪及微量營(yíng)養(yǎng)素。要點(diǎn)一要點(diǎn)二代謝調(diào)節(jié)功能精準(zhǔn)控制葡萄糖、脂肪與蛋白質(zhì)比例，改善氮平衡，減少肌肉分解，尤其適用于高分解代謝狀態(tài)（如大面積燒傷、多發(fā)傷）。生命維持保障在腸功能衰竭時(shí)維持基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)需求，避免電解質(zhì)紊亂和器官衰竭，為原發(fā)病治療爭(zhēng)取時(shí)間。要點(diǎn)三腸外營(yíng)養(yǎng)的定義與關(guān)鍵作用規(guī)范臨床實(shí)踐優(yōu)化資源配置改善預(yù)后指標(biāo)統(tǒng)一腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥（如放射性腸炎、腸梗阻）、禁忌癥及操作流程，減少濫用或不足現(xiàn)象。通過標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)篩查（如NRS2002量表）和個(gè)體化方案，縮短住院時(shí)間21%，降低醫(yī)療成本22%。明確蛋白質(zhì)目標(biāo)量（0.8-1.5g/kg/d）、脂肪乳劑上限（≤1.5g/kg/d），顯著降低感染率和并發(fā)癥發(fā)生率。共識(shí)出臺(tái)的意義與必要性共識(shí)核心內(nèi)容2.腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證范圍胃腸功能障礙：包括腸梗阻、腸瘺、放射性腸炎等疾病，患者因消化吸收功能受損無法通過腸內(nèi)途徑滿足營(yíng)養(yǎng)需求，需靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)素。需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡及導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。短腸綜合征：因小腸大面積切除導(dǎo)致吸收面積不足，出現(xiàn)腹瀉、脫水及營(yíng)養(yǎng)不良。腸外營(yíng)養(yǎng)需提供全面宏量營(yíng)養(yǎng)素與微量元素，配合生長(zhǎng)抑素治療，后期逐步過渡至腸內(nèi)聯(lián)合方案。高代謝狀態(tài)疾?。喝鐕?yán)重?zé)齻ㄐ?.5-2倍基礎(chǔ)能量）、重癥胰腺炎（需低脂配方）等，患者處于超高代謝狀態(tài)，腸外營(yíng)養(yǎng)需調(diào)整蛋白質(zhì)與熱量比例，并補(bǔ)充谷氨酰胺保護(hù)腸黏膜屏障。當(dāng)患者胃腸道功能正常或5天內(nèi)可恢復(fù)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致的代謝并發(fā)癥及腸道菌群失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)。功能性消化道存在未糾正的高血糖、高血脂或電解質(zhì)紊亂患者，腸外營(yíng)養(yǎng)可能加重代謝負(fù)荷，需先穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境再評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持方案。嚴(yán)重代謝紊亂肝性腦病前期、急性腎衰未控制者，因肝臟/腎臟無法代謝營(yíng)養(yǎng)底物，可能誘發(fā)肝昏迷或氮質(zhì)血癥加重。終末期器官衰竭休克、嚴(yán)重心肺功能衰竭患者，腸外營(yíng)養(yǎng)的液體負(fù)荷可能加重循環(huán)障礙，需待生命體征平穩(wěn)后謹(jǐn)慎實(shí)施。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌證營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法通過前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等血清蛋白水平判斷營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)合體重下降幅度（如3個(gè)月內(nèi)下降10%以上）及BMI值綜合評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良程度。臨床指標(biāo)評(píng)估監(jiān)測(cè)血糖、血脂、肝腎功能等指標(biāo)，評(píng)估患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝能力，尤其關(guān)注重癥患者的應(yīng)激性高血糖及負(fù)氮平衡情況。代謝狀態(tài)分析采用APACHEII、SOFA等評(píng)分系統(tǒng)量化疾病危重程度，結(jié)合胃腸道功能分級(jí)（如腸麻痹程度）制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持策略。疾病嚴(yán)重程度評(píng)分營(yíng)養(yǎng)方案設(shè)計(jì)與配方3.Harris-Benedict公式應(yīng)用：通過性別、體重（kg）、身高（cm）、年齡（歲）計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE），男性公式為66.47+13.75×體重+5.0×身高-6.76×年齡，女性為665.1+9.56×體重+1.85×身高-4.67×年齡，再結(jié)合活動(dòng)系數(shù)（臥床1.2/非臥床1.3）和應(yīng)激系數(shù)（如膿毒癥1.6-1.8）調(diào)整總熱卡。體重分類計(jì)算：非肥胖患者按實(shí)際體重（25-35kcal/kg/d），肥胖患者按校正體重（理想體重+0.4×（實(shí)際體重-理想體重））計(jì)算，避免過度喂養(yǎng)或能量不足。臨床簡(jiǎn)化估算：一般患者20-30kcal/kg/d，高代謝狀態(tài)（如燒傷、創(chuàng)傷）30-40kcal/kg/d，鎮(zhèn)靜狀態(tài)減少20%，需結(jié)合血糖、血脂動(dòng)態(tài)調(diào)整。能量需求精確計(jì)算重癥患者高蛋白需求目標(biāo)攝入量1.2-2.0g/kg/d，以維持氮平衡，促進(jìn)傷口愈合和免疫調(diào)節(jié)，如嚴(yán)重感染患者需額外補(bǔ)充谷氨酰胺0.3-0.5g/kg/d。腎功能適配方案腎小球?yàn)V過率（GFR）<30mL/min者限制蛋白質(zhì)，選用腎病型復(fù)方氨基酸（如9AA）；無腎功能障礙者優(yōu)選支鏈氨基酸（如15HBC）或平衡型氨基酸（18AA）。非蛋白熱氮比控制非蛋白質(zhì)熱量與氮量比例需維持150:1（即150kcal熱量對(duì)應(yīng)1g氮），通過復(fù)方氨基酸注射液（含氮量=氨基酸量×16%）精準(zhǔn)配比。特殊制劑選擇創(chuàng)傷應(yīng)激患者選用高支鏈氨基酸配方（如18AA-VⅡ），避免單獨(dú)使用丙氨酰谷氨酰胺，需與復(fù)方氨基酸聯(lián)用。01020304蛋白質(zhì)供給策略優(yōu)化糖脂混合供能比例葡萄糖占總非蛋白熱量50-70%（每日<7g/kg），脂肪乳占30-35%（大豆油或多種油混合），糖脂比1-1.5:1，避免單一能源導(dǎo)致代謝紊亂。警惕脂肪超載綜合征（如甘油三酯升高），若發(fā)生需立即停用并監(jiān)測(cè)血脂；優(yōu)先選擇含中鏈甘油三酯（MCT）的脂肪乳以增強(qiáng)代謝效率。提供3.4kcal/g熱量，危重患者需控制輸注速度，搭配胰島素調(diào)控血糖，避免高血糖或再喂養(yǎng)綜合征。脂肪乳監(jiān)測(cè)要點(diǎn)葡萄糖輸注管理脂肪與碳水化合物選擇腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施與管理4.輸注途徑選擇標(biāo)準(zhǔn)外周靜脈適用條件：適用于短期（≤2周）腸外營(yíng)養(yǎng)且營(yíng)養(yǎng)液滲透壓<900mOsm/L的患者，要求氨基酸濃度<5%、葡萄糖濃度<10%，避免靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)。脆弱血管或高滲溶液需謹(jǐn)慎選擇。中心靜脈優(yōu)先原則：長(zhǎng)期（>10天）或高濃度營(yíng)養(yǎng)支持首選中心靜脈（如鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈），因管徑粗、血流快，可耐受高滲透壓（>900mOsm/L），降低血栓和局部刺激風(fēng)險(xiǎn)。家庭腸外營(yíng)養(yǎng)推薦隧道型導(dǎo)管或輸液港。感染風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡：中心靜脈需嚴(yán)格無菌置管與維護(hù)，鎖骨下靜脈穿刺感染率低于頸內(nèi)靜脈。外周靜脈雖操作簡(jiǎn)單，但反復(fù)穿刺可能增加感染和血管損傷。01成人首日輸注速度控制在20-40毫升/小時(shí)，每4-6小時(shí)根據(jù)耐受性增加10-20毫升/小時(shí)，全天總量不超過1500-2000毫升，預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征和心肺負(fù)荷過重。梯度遞增速度02穩(wěn)定期患者可采用周期性輸注（12-16小時(shí)/天），模擬生理進(jìn)食節(jié)律，減少肝臟脂肪沉積風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)預(yù)留時(shí)間進(jìn)行床旁活動(dòng)以預(yù)防肌肉萎縮。周期性輸注優(yōu)化03心腎功能不全或代謝紊亂患者需進(jìn)一步降低初始速度，結(jié)合血糖、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)調(diào)整。高血糖時(shí)需同步使用胰島素，血甘油三酯>4.5mmol/L時(shí)暫停脂肪乳。個(gè)體化速率調(diào)整04當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）達(dá)目標(biāo)熱量60%-80%且耐受良好時(shí)，逐步減少PN輸注速度，實(shí)現(xiàn)向EN的平穩(wěn)過渡，避免代謝波動(dòng)。EN過渡配合輸注方式與速度控制輸注過程中的注意事項(xiàng)導(dǎo)管置入、敷料更換及接頭消毒均需無菌技術(shù)，每3-7天更換敷料，每日觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）。嚴(yán)格無菌操作初期每日監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣等）、肝腎功能及血脂，穩(wěn)定后改為每周2-3次。前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)定期評(píng)估支持效果。代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)高血糖需調(diào)整胰島素劑量；肝功能異常者減少葡萄糖輸注量；長(zhǎng)期使用者補(bǔ)充鈣劑和維生素D預(yù)防骨質(zhì)疏松。出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱需立即排查感染。并發(fā)癥預(yù)警與處理監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥防治5.血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腸外營(yíng)養(yǎng)期間需每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，因高濃度葡萄糖輸注易引發(fā)應(yīng)激性高血糖，需根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量，維持血糖在6.1-8.3mmol/L的理想范圍。電解質(zhì)平衡評(píng)估每日檢測(cè)鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂等電解質(zhì)水平，尤其關(guān)注低磷血癥（可致呼吸肌無力）和低鉀血癥（誘發(fā)心律失常），通過個(gè)體化調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方糾正失衡。肝腎功能指標(biāo)每周2-3次監(jiān)測(cè)ALT、AST、膽紅素及肌酐、尿素氮，長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)可能導(dǎo)致膽汁淤積性肝炎或腎功能負(fù)擔(dān)加重，出現(xiàn)異常需調(diào)整氨基酸和脂肪乳劑量。代謝指標(biāo)定期監(jiān)測(cè)導(dǎo)管相關(guān)感染防控采用最大無菌屏障置管，每日評(píng)估導(dǎo)管穿刺點(diǎn)情況，使用含氯己定的敷料，疑似感染時(shí)立即拔管并做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性使用注射用萬古霉素覆蓋革蘭陽性菌。對(duì)高血糖采用胰島素微量泵持續(xù)輸注，低血糖時(shí)暫停營(yíng)養(yǎng)液并靜脈推注50%葡萄糖；必需脂肪酸缺乏者每周補(bǔ)充脂肪乳劑20-30g。選擇鎖骨下靜脈置管降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，高?；颊哂璧头肿痈嗡剽}注射液5000Uq12h皮下注射，出現(xiàn)上肢腫脹時(shí)行血管超聲排查深靜脈血栓。避免過量葡萄糖輸注（≤5mg/kg/min），每周2次腹部超聲監(jiān)測(cè)膽囊收縮功能，膽汁淤積時(shí)加用熊去氧膽酸膠囊10mg/kg/d分次口服。代謝紊亂管理血栓預(yù)防措施肝膽系統(tǒng)保護(hù)常見并發(fā)癥預(yù)防策略腎功能不全患者嚴(yán)格限制氨基酸總量（0.6-0.8g/kg/d），優(yōu)選腎病專用氨基酸制劑，監(jiān)測(cè)血磷和碳酸氫根以防代謝性酸中毒加重。肝功能衰竭患者減少芳香族氨基酸比例，增加支鏈氨基酸至50%以上，每48小時(shí)監(jiān)測(cè)血氨水平，出現(xiàn)肝性腦病時(shí)暫停腸外營(yíng)養(yǎng)。重度應(yīng)激狀態(tài)患者采用"允許性低熱量"策略（20-25kcal/kg/d），增加蛋白質(zhì)至1.5-2g/kg/d，每日監(jiān)測(cè)乳酸和甘油三酯水平以防過度喂養(yǎng)綜合征。010203特殊人群監(jiān)測(cè)要點(diǎn)特殊患者治療與展望6.能量需求精準(zhǔn)計(jì)算老年患者基礎(chǔ)代謝率降低，需采用Harris-Benedict公式結(jié)合應(yīng)激因子（1.2-1.5倍）進(jìn)行個(gè)體化熱量測(cè)算，避免過度喂養(yǎng)或能量不足。蛋白質(zhì)強(qiáng)化補(bǔ)充按1.2-1.5g/kg/d標(biāo)準(zhǔn)給予高生物價(jià)蛋白，優(yōu)先選擇支鏈氨基酸配方，以糾正老年性肌肉減少癥和負(fù)氮平衡。微量營(yíng)養(yǎng)素動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)補(bǔ)充維生素D（800-1000IU/d）、鈣劑及鋅硒等微量元素，每周監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和肝腎功能，預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征。老年重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)調(diào)整熱量精準(zhǔn)計(jì)算新生兒期按100-120kcal/kg/d，1歲后遞減至80-100kcal/kg/d，需采用Schofield公式結(jié)合活動(dòng)系數(shù)調(diào)整氨基酸特殊需求早產(chǎn)兒需含牛磺酸/半胱氨酸的專用配方，兒童氨基酸溶液應(yīng)含1.5%-2%的精氨酸脂肪耐受管理新生兒初始劑量0.5g/kg/d，每周遞增0.5g，最大不超過3g/kg/d，需監(jiān)測(cè)甘油三酯（維持<2.26mmol/L）微量元素個(gè)體化兒童需