病歷書寫基本規(guī)范測試題一、單選題1.主訴的含義，正確的是A.指患者主要癥狀或體征，不包括持續(xù)時間B.指患者主要癥狀或體征及持續(xù)時間C.指患者主要癥狀或體征及就診時間D.指患者主要癥狀或體征及發(fā)病時間答案為B。主訴是患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。2.現病史不包括以下哪項內容A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.家族成員的健康狀況D.病情的發(fā)展與演變答案為C。現病史是記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經過，家族成員健康狀況屬于家族史內容。3.首次病程記錄應在患者入院后多長時間內完成A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時答案為B。首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。4.入院記錄應在患者入院后多長時間內完成A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案為C。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成。5.手術記錄應當在術后多長時間內完成A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案為C。手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。6.日常病程記錄，對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少幾次A.1次B.2次C.3次D.4次答案為A。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。7.病歷書寫中，阿拉伯數字與西文的使用要求，以下正確的是A.公歷世紀、年代、年、月、日和時刻要用阿拉伯數字B.計數與計量一般不用阿拉伯數字C.百分比可以用中文表示D.病歷中序號可以用中文數字加括號表示答案為A。公歷世紀、年代、年、月、日和時刻要用阿拉伯數字，計數與計量一般用阿拉伯數字，百分比要用阿拉伯數字，病歷中序號用阿拉伯數字加小圓點表示。8.下列關于病歷書寫的基本要求，錯誤的是A.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫可以使用通用的外文縮寫D.病歷書寫過程中出現錯字時，可以刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡答案為D。病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。二、多選題1.以下屬于病歷書寫的基本要求的有A.內容真實，書寫及時B.格式規(guī)范，項目完整C.表述準確，用詞恰當D.字跡工整，簽名清晰答案為ABCD。病歷書寫的基本要求包括內容真實、書寫及時、格式規(guī)范、項目完整、表述準確、用詞恰當、字跡工整、簽名清晰等。2.住院病歷包括以下哪些內容A.入院記錄B.病程記錄C.會診記錄D.出院記錄答案為ABCD。住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、會診記錄、知情同意書、手術同意書、麻醉記錄、手術記錄、護理記錄、出院記錄等。3.以下哪些情況需要書寫上級醫(yī)師查房記錄A.主治醫(yī)師首次查房B.主任醫(yī)師查房C.科主任查房D.住院醫(yī)師查房答案為ABC。上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄，包括主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任等查房記錄，住院醫(yī)師查房記錄不屬于上級醫(yī)師查房記錄。4.手術同意書應當包括以下哪些內容A.術前診斷、手術名稱B.術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險C.患者簽署意見并簽名D.經治醫(yī)師或術者簽名答案為ABCD。手術同意書內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師或術者簽名等。5.以下關于病歷修改的說法，正確的有A.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任B.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名C.修改病歷應當注明修改時間，修改人簽名D.已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改答案為ABC。已完成錄入打印并簽名的病歷如果發(fā)現問題，也可以按照規(guī)定進行修改，并非不得修改，故D選項錯誤。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任，實習等人員書寫的病歷需經注冊醫(yī)務人員審閱、修改并簽名，修改時要注明時間和簽名。三、判斷題1.病歷書寫一律使用中文，禁止使用外文縮寫。（）答案為錯誤。病歷書寫可以使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等外文。2.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄，因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后12小時內據實補記，并加以注明。（）答案為錯誤。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。3.死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。（）答案為正確。死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成。4.會診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（）答案為正確。申請會診醫(yī)師要在病程記錄中記錄會診意見的執(zhí)行情況。5.護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，體溫單、醫(yī)囑單不屬于護理記錄。（）答案為錯誤。護理記錄包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等。四、簡答題1.簡述現病史的主要內容?，F病史是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經過。主要內容包括：（1）起病情況與患病的時間：包括起病急緩，患病時間是指起病到就診或入院的時間。（2）主要癥狀的特點：包括主要癥狀出現的部位、性質、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素。（3）病因與誘因：盡可能了解與本次發(fā)病有關的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調等）。（4）病情的發(fā)展與演變：包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現。（5）伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎上又同時出現一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據。（6）診治經過：患者于本次就診前已經接受過的診斷和治療情況。（7）病程中的一般情況：病后的精神、體力狀態(tài)、食欲及食量的改變、睡眠與大小便的情況等。2.簡述首次病程記錄的內容。首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。內容包括：（1）病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。（2）擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。（3）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。3.簡述手術記錄的內容。手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。內容包括：（1）一般項目：患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、住院病歷號（或病案號）。（2）手術日期，術前診斷，術中診斷，手術名稱，手術者及助手姓名，麻醉方法，手術經過：麻醉誘導及麻醉效果。皮膚消毒、鋪無菌巾的方法。手術切口、顯露方法，探查過程和發(fā)現，決定繼續(xù)手術的依據。