急救醫(yī)學關鍵技能：急性肝衰支持課件演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言ONE前言作為在ICU摸爬滾打了12年的老護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“急性肝衰竭（ALF）的護理，是和死神搶時間的藝術?！边@種起病急驟、病情兇險的綜合征，往往在短時間內（通?！?6周）就讓原本健康的肝臟陷入“全面罷工”——解毒、代謝、合成功能全面崩潰，患者可能在數天內從“只是有點乏力”發(fā)展為肝性腦病、消化道大出血甚至多器官衰竭。這些年，我參與過37例急性肝衰患者的救治。最讓我觸動的是2022年那個除夕前夜：23歲的大學生小周因自行服用“偏方中藥”治痤瘡，入院時已經意識模糊，家屬哭著說“他昨天還能自己吃飯”。那一刻我深刻意識到，急性肝衰的“急性”二字，不僅是醫(yī)學定義，更是對生命韌性的殘酷考驗。前言今天，我想以這個真實病例為線索，和大家聊聊急性肝衰支持的關鍵護理技能——從評估到干預，從并發(fā)癥防控到患者康復，每一步都需要護理人員像“肝臟的守護人”一樣，細致、敏銳、果斷。02病例介紹ONE病例介紹先和大家分享小周的故事。他是2022年1月28日（臘月廿六）急診入院的。主訴是“乏力、惡心5天，意識模糊1天”。家屬補充：小周1個月前網購了某“純中藥祛痘膏”，同時按賣家推薦口服“調理藥粉”（成分不明），5天前開始吃不下飯，總說“胃里翻江倒?！?，昨天下午叫他名字沒反應，捏他胳膊才哼哼兩聲。入院時查體：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP90/55mmHg；淺昏迷狀態(tài)，壓眶反射存在，雙側瞳孔等大等圓（3mm），對光反射遲鈍；皮膚鞏膜重度黃染，可見散在瘀點；腹部膨隆，肝濁音界縮?。ㄓ益i骨中線肋緣下未觸及肝臟），移動性濁音（+）；撲翼樣震顫（+）（刺激后引出）。病例介紹急查實驗室指標：ALT2800U/L（正常0-40），AST3200U/L（正常0-37），總膽紅素（TBIL）450μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素（DBIL）280μmol/L；凝血酶原時間（PT）32秒（正常11-14），國際標準化比值（INR）2.8（正常0.8-1.2）；血氨150μmol/L（正常11-35）；血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，PLT65×10?/L；血肌酐（Scr）130μmol/L（正常53-106）。初步診斷：急性肝衰竭（藥物性，急性起病）、肝性腦病（Ⅱ級）、凝血功能障礙、腹水。03護理評估ONE護理評估面對小周這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我常和年輕護士說：“急性肝衰的評估不是‘一次性作業(yè)’，而是‘實時直播’——每1小時的生命體征、每一次意識變化，都可能提示病情轉折?！鄙眢w狀況評估生命體征與循環(huán)狀態(tài)：小周入院時血壓偏低（90/55mmHg），心率快（112次/分），提示可能存在有效循環(huán)血量不足（嘔吐導致脫水？內毒素血癥引起血管擴張？）。我們立即開放兩條靜脈通路，一條用于擴容（羥乙基淀粉），另一條用于輸注保肝藥物（還原型谷胱甘肽）。意識狀態(tài)：采用Glasgow昏迷評分（GCS），小周睜眼反應（刺痛睜眼=2分）、語言反應（胡言亂語=3分）、運動反應（刺痛屈曲=4分），總分9分，符合肝性腦?、蚣墸ɑ杷蓡拘眩?。但入院2小時后，他逐漸轉為對疼痛刺激僅能呻吟，GCS降至7分，提示腦病加重。皮膚與黏膜：重度黃染（TBIL＞342μmol/L為“顯性黃疸”）、瘀點（PLT降低+凝血障礙）、皮膚彈性差（脫水），這些都需要在護理記錄中詳細標注，尤其是瘀點的數量和分布變化（警惕DIC）。123身體狀況評估腹部體征：肝濁音界縮小是急性肝衰的典型體征（肝細胞大量壞死導致肝臟體積縮?。灰苿有詽嵋簦?）提示腹水（需每日測量腹圍，記錄24小時尿量，警惕肝腎綜合征）。實驗室指標動態(tài)監(jiān)測我們重點關注四大類指標：肝功能：ALT/AST反映肝細胞損傷程度，但“酶膽分離”（ALT下降而膽紅素持續(xù)升高）更提示肝細胞廣泛壞死，小周入院第3天ALT降至1200U/L，TBIL升至580μmol/L，這讓我們高度警惕。凝血功能：PT/INR是評估肝衰竭嚴重程度的核心指標（INR＞1.5是診斷標準之一），小周的INR從2.8升至3.5（入院48小時），我們立即申請輸注新鮮冰凍血漿（FFP）200mlQ12h。血氨：持續(xù)升高（＞100μmol/L）是肝性腦病的重要誘因，小周入院時150μmol/L，6小時后復測180μmol/L，需緊急降氨處理。腎功能：Scr從130μmol/L升至180μmol/L（入院24小時），尿量從1500ml/24h降至800ml，提示肝腎綜合征（HRS）風險。心理與社會評估小周是獨子，父母都是農民工，聽到“可能需要肝移植”時，母親當場癱坐在椅子上：“我們賣房子能湊30萬，夠不夠？”這種突發(fā)重癥對家庭的打擊是毀滅性的。我們不僅要評估患者的意識狀態(tài)，更要關注家屬的心理狀態(tài)——他們的情緒穩(wěn)定，是患者治療的重要支持。04護理診斷ONE護理診斷1基于評估結果，我們?yōu)樾≈苤贫艘韵伦o理診斷（按優(yōu)先級排序）：2意識障礙與血氨升高、內毒素血癥導致肝性腦病有關（首要問題，直接威脅生命）。3潛在并發(fā)癥：上消化道出血與門脈高壓、胃黏膜糜爛、凝血功能障礙有關（急性肝衰患者出血風險高達30%-50%）。4潛在并發(fā)癥：感染與免疫功能低下、侵入性操作（如中心靜脈置管）有關（感染是ALF患者死亡的第二大原因）。5營養(yǎng)失調（低于機體需要量）與食欲減退、消化吸收功能障礙、分解代謝增加有關（肝細胞再生需要足夠營養(yǎng)支持）。6焦慮（家屬）與病情危重、治療費用高、預后不確定有關。05護理目標與措施ONE護理目標與措施（一）目標1：48小時內患者意識狀態(tài)改善（GCS≥10分），血氨降至100μmol/L以下措施：減少氨的生成與吸收：立即禁食蛋白質（避免腸道產氨），清潔灌腸（用白醋100ml+生理鹽水100ml，pH＜6利于氨的排出），口服乳果糖15mlQ6h（酸化腸道，促進氨排泄）。小周入院當晚灌腸后排出黑褐色稀便約200ml，復測血氨160μmol/L（較前下降20μmol/L）。促進氨的代謝：靜脈輸注門冬氨酸鳥氨酸（雅博司）20gQ12h（通過鳥氨酸循環(huán)加速氨轉化為尿素）。護理目標與措施避免誘因：禁止使用地西泮等鎮(zhèn)靜劑（加重肝性腦病），及時處理便秘（小周入院第2天未排便，我們用甘油灌腸劑輔助排便），控制感染（查降鈣素原PCT0.8ng/ml，提示可能存在感染，加用頭孢哌酮舒巴坦抗感染）。目標2：住院期間無消化道出血（大便潛血陰性，無嘔血）措施：抑酸護胃：靜脈泵入奧美拉唑8mg/h（維持胃內pH＞4，防止胃黏膜糜爛）。監(jiān)測出血跡象：每4小時觀察嘔吐物、大便顏色（小周入院第3天解柏油樣便約100g，立即查大便潛血（++），急查血紅蛋白從120g/L降至105g/L）；監(jiān)測腸鳴音（活躍提示可能出血）。補充凝血因子：每日輸注FFP200ml（補充凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），血小板＜50×10?/L時輸注血小板（小周PLT最低42×10?/L，輸注1單位血小板后升至65×10?/L）。目標2：住院期間無消化道出血（大便潛血陰性，無嘔血）（三）目標3：住院期間體溫≤38℃，PCT＜0.5ng/ml（無感染跡象）措施：嚴格無菌操作：中心靜脈置管時采用“最大無菌屏障”（鋪大無菌單、戴無菌手套+帽子+口罩），置管后每日用2%氯己定消毒穿刺點，透明敷貼每72小時更換（潮濕、滲液時隨時更換）。減少侵入性操作：盡量避免導尿（小周入院時尿量可，未留置尿管），必須導尿時選擇最小號雙腔尿管（F14），每日用生理鹽水250ml+慶大霉素8萬單位膀胱沖洗1次。監(jiān)測感染指標：每日查血常規(guī)、PCT，每3天查痰培養(yǎng)（小周有咳嗽，留取深部痰標本）。（四）目標4：7天內患者能耐受腸內營養(yǎng)（鼻飼量≥1000kcal/d），血清前白目標2：住院期間無消化道出血（大便潛血陰性，無嘔血）蛋白＞150mg/L措施：分階段營養(yǎng)支持：急性期（前3天）以腸外營養(yǎng)為主（葡萄糖+脂肪乳+氨基酸，熱卡15-20kcal/kg/d），避免加重肝臟負擔；意識改善后（GCS≥10分）開始鼻飼，從5%葡萄糖水50mlQ2h過渡到要素飲食（瑞代，含支鏈氨基酸，減少芳香族氨基酸入腦），初始速度20ml/h，逐漸增加至50ml/h（小周入院第4天開始鼻飼，第7天鼻飼量達1200ml/d，熱卡約1000kcal）。監(jiān)測耐受性：每次鼻飼前回抽胃內容物（殘留量＞150ml時暫停），觀察有無腹脹（每日測量腹圍）、腹瀉（小周曾出現稀便3次/日，調整鼻飼速度為30ml/h后緩解）。目標2：住院期間無消化道出血（大便潛血陰性，無嘔血）（五）目標5：家屬焦慮評分（SAS）從入院時65分（重度焦慮）降至50分以下措施：每日病情溝通：早交班后用10分鐘向家屬講解“今天患者的變化”（如“小周今天能遵囑握手了，血氨降了20”），用“具體數據”代替“大概”。心理支持：小周母親總說“是我沒看住他亂吃藥”，我們耐心安慰：“現在最重要的是一起救他，你們已經做得很好了?！辈⒎窒眍愃苹颊叩某晒Π咐ㄔ?5歲患者藥物性肝衰，經人工肝支持后康復）。費用解釋：列出主要花費（人工肝治療8000元/次，血漿400元/單位），說明醫(yī)保報銷比例（約60%），幫他們申請“大病救助”。06并發(fā)癥的觀察及護理ONE并發(fā)癥的觀察及護理急性肝衰的并發(fā)癥就像“連環(huán)雷”，一個處理不好，可能引發(fā)多器官衰竭。我們重點關注以下4類：肝性腦?。℉E）觀察要點：意識狀態(tài)（GCS評分）、性格改變（小周入院前1天突然沉默寡言）、撲翼樣震顫（讓患者平舉雙臂，手背向下，觀察有無“鳥翼樣”震顫）、血氨變化。護理關鍵：除了前面提到的降氨措施，還要注意安全防護（小周意識模糊時曾試圖拔管，我們予雙側上肢約束帶保護，每2小時松解1次）；保持環(huán)境安靜（避免強光、噪音刺激）。上消化道出血觀察要點：嘔血（顏色、量）、黑便（次數、性狀）、血壓（小周出血時BP降至80/45mmHg）、血紅蛋白（每2小時復查1次）。護理關鍵：出血時取平臥位，頭偏向一側（防誤吸）；立即建立中心靜脈通路（快速補液）；準備三腔二囊管（雖少用，但需備用）；遵醫(yī)囑使用生長抑素（思他寧）0.3mg/h泵入（收縮內臟血管，減少門脈血流）。感染觀察要點：體溫（小周入院第5天T38.5℃）、PCT（升至1.2ng/ml）、導管相關感染（中心靜脈置管處紅腫、滲液）、肺部感染（咳嗽、痰量增多、膿性痰）。護理關鍵：發(fā)熱時先物理降溫（冰袋置于大血管處，避免酒精擦浴加重肝損傷）；留取血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期采血2套，間隔1小時）；嚴格手衛(wèi)生（我們科規(guī)定接觸患者前后必須用速干手消毒劑，小周的護理車旁永遠備著免洗凝膠）。肝腎綜合征（HRS）觀察要點：尿量（＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時）、Scr（小周入院第3天Scr180μmol/L）、尿鈉（＜10mmol/L提示HRS）。護理關鍵：嚴格記錄24小時出入量（精確到每小時尿量）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；擴容（白蛋白10gQ12h+利尿劑），小周用白蛋白后尿量增至1200ml/d，Scr降至140μmol/L。07健康教育ONE健康教育小周住院28天后，肝功能逐漸恢復（TBIL80μmol/L，INR1.3），順利出院。出院前，我們的健康教育分“患者-家屬-社區(qū)”三層，確保康復期安全。急性期（住院期間）用藥指導：明確告知“任何藥物（包括中藥、保健品）需經醫(yī)生評估”，小周的藥盒上貼了醒目的紅標簽：“肝衰康復期，禁用損肝藥物！”飲食指導：從低脂流質（米湯、藕粉）過渡到軟食（粥、面條），1個月內禁止高蛋白飲食（如雞蛋、牛奶），避免增加氨負荷?；謴推冢ǔ鲈汉?-3個月）復查計劃：每周查肝功能（ALT、TBIL）、凝血功能（INR），每2周查腹部B超（觀察肝臟大小、腹水）。小周出院時我們給了“復查日歷”，并用紅筆圈出關鍵時間點（出院1周、2周、1個月）。癥狀監(jiān)測：教會家屬觀察“危險信號”——嗜睡、行為異常（可能肝性腦病復發(fā)）、黑便（出血）、少尿（HRS），出現立即就診。心理支持：小周曾因“毀容性痤瘡”亂用藥，我們聯系了皮膚科醫(yī)生制定安全祛痘方案（外用藥+飲食調理），幫他重建治療信心。長期管理（3個月后）生活方式：終身禁酒（酒精是明確肝毒物），避免熬夜（肝細胞修復需要充足睡眠），適度運動（從散步開始，逐步增加至慢跑）。疫苗接種：建議接種甲肝、乙肝疫苗（小周乙肝五項全陰，出院后1個月接種了第一針乙肝疫苗）。08總結ONE總結回想起小周出院