202X急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：創(chuàng)傷評分課件演講人2025-12-16XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)XXXX有限公司202001PART.前言前言我在急診重癥監(jiān)護(hù)室工作了12年，見過太多生死一線的創(chuàng)傷患者。記得有一次夜班，救護(hù)車呼嘯著送來一位被貨車撞擊的年輕男性，渾身是血，意識模糊。當(dāng)時(shí)值班醫(yī)生邊按壓止血邊喊：“快！先做GCS評分！”我立刻托起患者下頜，輕拍雙肩喊他名字——沒反應(yīng)；按壓眶上神經(jīng)，他呻吟著動了動左手；問他“現(xiàn)在在哪”，含混不清地說“路…上”?？焖儆?jì)算后，GCS評分10分（睜眼2分、語言3分、運(yùn)動5分）。這個(gè)數(shù)字像一把標(biāo)尺，瞬間讓我們對他的傷情有了“刻度感”：中度腦損傷，需要優(yōu)先處理顱腦問題，但還要結(jié)合其他部位的創(chuàng)傷評分綜合判斷。這就是創(chuàng)傷評分的魅力——在混亂的急救現(xiàn)場，它用一組數(shù)字為醫(yī)護(hù)人員搭建起“傷情地圖”，讓搶救從“手忙腳亂”變成“有的放矢”。從早期的Glasgow昏迷評分（GCS）到CRAMS評分、損傷嚴(yán)重度評分（ISS），前言再到近年來的創(chuàng)傷和損傷嚴(yán)重度評分（TRISS），這些工具不僅是評估傷情的“量尺”，更是決定救治順序、預(yù)測預(yù)后、優(yōu)化資源分配的“指揮棒”。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例，和大家一起梳理創(chuàng)傷評分在急救護(hù)理中的全流程應(yīng)用。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹去年冬天，我們科接收了一位38歲的男性患者，張師傅，建筑工人。據(jù)工友描述，他在6米高處作業(yè)時(shí)踩空墜落，右側(cè)身體先撞擊腳手架，最終平躺落地。從受傷到送醫(yī)用時(shí)40分鐘，現(xiàn)場未做特殊處理，僅用毛巾簡單包扎了頭部出血。入院時(shí)，張師傅意識煩躁，不斷呻吟，雙手抱頭，右大腿可見約10cm開放性傷口，深達(dá)肌層，有活動性出血；右側(cè)胸壁壓痛明顯，呼吸急促（32次/分），胸廓擠壓征陽性；左側(cè)橈動脈搏動弱，血壓85/50mmHg，心率125次/分，指尖血氧飽和度（SpO2）88%（未吸氧）。急診CT提示：右側(cè)3-5肋骨骨折伴血?dú)庑兀翌~顳部硬膜下血腫（約30ml），右股骨干粉碎性骨折，肝包膜下血腫（3cm×4cm）。這個(gè)病例幾乎涵蓋了創(chuàng)傷評分關(guān)注的所有關(guān)鍵點(diǎn)：顱腦損傷、胸部損傷、四肢骨折、腹部閉合傷，還有休克表現(xiàn)。如何用不同的評分系統(tǒng)為他“畫像”？這正是我們接下來要探討的。XXXX有限公司202003PART.護(hù)理評估護(hù)理評估面對張師傅這樣的多發(fā)傷患者，護(hù)理評估必須“快而全”。我常和新護(hù)士說：“急救評估不是‘做檢查’，是‘找威脅生命的問題’，但前提是你得有系統(tǒng)的框架?！苯Y(jié)合創(chuàng)傷評分體系，我們的評估分為四步：快速初始評估（ABCDE法則）A（Airway）：氣道通暢嗎？張師傅能發(fā)聲，但因煩躁有舌后墜風(fēng)險(xiǎn)，需托下頜保持氣道開放。B（Breathing）：呼吸有效嗎？呼吸32次/分，淺快，SpO288%，右側(cè)呼吸音減弱——提示血?dú)庑赜绊懲狻（Circulation）：循環(huán)穩(wěn)定嗎？血壓85/50mmHg，心率125次/分，四肢濕冷——低血容量性休克早期。D（Disability）：神經(jīng)功能障礙？GCS評分：刺痛睜眼（2分），胡言亂語（3分），刺痛定位（5分）——總分10分（中度腦損傷）。E（Exposure）：充分暴露檢查？全身可見右側(cè)胸壁瘀斑、右大腿開放傷口、左上肢腫脹（后證實(shí)左尺橈骨骨折）。32145創(chuàng)傷評分系統(tǒng)應(yīng)用CRAMS評分（循環(huán)、呼吸、腹部、運(yùn)動、語言）：呼吸（R）：呼吸＞35次/分→1分；腹部（A）：壓痛、肝包膜下血腫→1分；運(yùn)動（M）：刺痛定位→2分；語言（S）：胡言亂語→2分；總分7分（≥8分輕度，4-7分中度，≤3分重度），提示中度創(chuàng)傷，但需警惕進(jìn)展。ISS評分（全身分6區(qū)，取3個(gè)最重傷區(qū)的AIS分之平方和）：頭部：硬膜下血腫（AIS3分）；胸部：血?dú)庑匕槔吖枪钦郏ˋIS3分）；循環(huán)（C）：收縮壓＜90mmHg→1分；創(chuàng)傷評分系統(tǒng)應(yīng)用四肢：股骨干粉碎性骨折（AIS3分）；ISS=32+32+32=27分（＞16分為嚴(yán)重創(chuàng)傷，死亡率顯著升高）。GCS評分動態(tài)監(jiān)測：入院2小時(shí)后，張師傅出現(xiàn)意識淡漠，呼喚僅能睜眼（1分），語言含混（2分），刺痛肢體屈曲（4分）——GCS降至7分，提示顱內(nèi)血腫擴(kuò)大，需緊急手術(shù)。這些評分不是孤立的數(shù)字，而是動態(tài)反映病情變化的“信號燈”。比如CRAMS從7分降到5分，可能意味著休克加重；GCS下降2分，往往提示顱內(nèi)病變進(jìn)展。XXXX有限公司202004PART.護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣創(chuàng)傷評分暴露的問題：低效性呼吸型態(tài)與肋骨骨折、血?dú)庑貙?dǎo)致肺擴(kuò)張受限有關(guān)：依據(jù)是呼吸32次/分、SpO288%、右側(cè)呼吸音減弱。組織灌注不足（外周）與低血容量性休克、骨折出血有關(guān)：依據(jù)是血壓85/50mmHg、心率125次/分、四肢濕冷。急性疼痛與骨折、軟組織損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)：患者持續(xù)呻吟、抱頭，NRS疼痛評分7分（數(shù)字評分法）。有失血性休克加重的危險(xiǎn)與開放性傷口活動性出血、肝包膜下血腫可能破裂有關(guān)：右大腿傷口每5分鐘滲血約10ml，血紅蛋白入院時(shí)105g/L（正常130-175g/L）。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、ARDS、深靜脈血栓與顱腦損傷、胸部損傷、制動有關(guān)：GCS下降趨勢、血?dú)夥治鯬aO2/FiO2=220mmHg（正常＞300）、D-二聚體0.8μg/ml（正常＜0.5）。每個(gè)診斷都像一根“線頭”，牽連著后續(xù)的護(hù)理目標(biāo)和措施。比如“低效性呼吸型態(tài)”不僅影響氧合，還可能加重腦缺氧，必須優(yōu)先干預(yù)。XXXX有限公司202005PART.護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：4小時(shí)內(nèi)改善呼吸功能，SpO2維持≥95%，呼吸頻率≤24次/分措施：立即協(xié)助醫(yī)生行右側(cè)胸腔閉式引流，我全程固定患者體位，觀察引流液性狀（首次引出不凝血約300ml，后持續(xù)少量引出）。高流量吸氧（6L/min），30分鐘后復(fù)查SpO2升至92%，調(diào)整為面罩吸氧（10L/min），2小時(shí)后SpO2穩(wěn)定在96%。每小時(shí)聽診雙肺呼吸音，記錄引流瓶水柱波動（正常4-6cm），發(fā)現(xiàn)波動減弱及時(shí)通知醫(yī)生（警惕肺復(fù)張或引流管堵塞）。指導(dǎo)患者用枕頭按壓右側(cè)胸壁咳嗽（減少骨折端摩擦），每2小時(shí)翻身拍背，預(yù)防肺不張。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：6小時(shí)內(nèi)糾正休克，血壓≥90/60mmHg，心率≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h措施：建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），快速輸注乳酸林格液1000ml（15分鐘內(nèi)），同時(shí)準(zhǔn)備紅細(xì)胞懸液2U（交叉配血完成后輸注）。右大腿傷口用無菌紗布加壓包扎（壓力以能觸及足背動脈搏動為準(zhǔn)），每15分鐘觀察滲血情況（30分鐘后滲血減少至少量）。監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），初始CVP4cmH?O（偏低），補(bǔ)液后升至8cmH?O（目標(biāo)8-12cmH?O）。每30分鐘記錄尿量（導(dǎo)尿后首次尿量20ml/h，補(bǔ)液后1小時(shí)尿量35ml/h）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：2小時(shí)內(nèi)減輕疼痛，NRS評分≤4分措施：靜脈注射地佐辛5mg（注意觀察呼吸抑制，用藥后呼吸頻率從32次/分降至28次/分，無抑制）。調(diào)整體位：頭部抬高15（降低顱內(nèi)壓），右下肢用支具固定（減少骨折端移動），雙膝下墊軟枕（減輕腰背部壓力）。分散注意力：和患者說“您女兒剛才打電話來，說等您好了要一起吃餃子”（他受傷時(shí)兜里還裝著給女兒買的發(fā)卡），他閉著眼輕輕點(diǎn)了點(diǎn)頭。這些措施不是“照本宣科”，而是根據(jù)評分動態(tài)調(diào)整。比如當(dāng)GCS降至7分時(shí)，我們立即停止了可能升高顱內(nèi)壓的拍背操作，改為被動活動四肢；當(dāng)CVP升至12cmH?O但血壓仍偏低時(shí)，及時(shí)加用了小劑量去甲腎上腺素（0.05μg/kg/min）。XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理多發(fā)傷患者就像“多米諾骨牌”，一個(gè)并發(fā)癥可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點(diǎn)盯防以下3類：顱內(nèi)壓增高觀察：每30分鐘評估GCS（從7分升至8分后又降至6分）、瞳孔（右側(cè)瞳孔3mm→4mm，對光反射遲鈍）、生命體征（出現(xiàn)“二慢一高”：心率85次/分→68次/分，呼吸24次/分→18次/分，血壓105/65mmHg→125/75mmHg）。護(hù)理：快速靜脈輸注20%甘露醇125ml（15分鐘內(nèi)），頭部抬高30，避免頸部扭曲（影響靜脈回流），控制躁動（地西泮2mg靜脈注射，避免過度鎮(zhèn)靜掩蓋病情）。ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）觀察：監(jiān)測血?dú)夥治觯≒aO2/FiO2從220降至180）、呼吸頻率（從24次/分升至30次/分）、肺部濕啰音（逐漸增多）。護(hù)理：及時(shí)調(diào)整氧療方式為無創(chuàng)正壓通氣（PEEP8cmH?O），記錄24小時(shí)出入量（保持負(fù)平衡-300ml），嚴(yán)格限制晶體液輸入（避免肺水腫）。深靜脈血栓（DVT）觀察：雙下肢周徑（左小腿較右側(cè)粗2cm）、皮膚溫度（左側(cè)略高）、Homans征（被動背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)左側(cè)疼痛）。護(hù)理：啟動機(jī)械預(yù)防（間歇充氣加壓裝置，每2小時(shí)充氣5分鐘），低分子肝素4000U皮下注射（監(jiān)測凝血功能，APTT維持在正常1.5倍內(nèi)），指導(dǎo)患者主動活動腳趾（每小時(shí)5分鐘）。有一次夜班，我發(fā)現(xiàn)張師傅的引流瓶突然引出大量鮮血（1小時(shí)約200ml），血壓驟降至70/40mmHg——這是肝包膜下血腫破裂的信號！我立刻推醒值班醫(yī)生，緊急備血、聯(lián)系手術(shù)室，30分鐘內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備。后來手術(shù)證實(shí)，肝包膜下血腫已破裂，出血量約800ml，正是早期的ISS評分（27分）提示了高風(fēng)險(xiǎn)，讓我們始終保持著對腹部損傷的警惕。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育創(chuàng)傷患者的康復(fù)是“急救的延續(xù)”。張師傅術(shù)后第3天意識轉(zhuǎn)清，我們開始分階段做健康教育：急性期（術(shù)后1-7天）體位指導(dǎo)：“您現(xiàn)在躺著時(shí)，頭部墊高15-30，右下肢用枕頭墊高（高于心臟），這樣能減輕腫脹。翻身時(shí)讓家屬幫您托住腰部和右大腿，避免用力?！被顒又笇?dǎo)：“左手可以自己吃飯、拿水杯，左腳多做勾腳、伸腳動作（示范動作），每天3組，每組10次。右下肢先不動，等醫(yī)生說可以了我們再練習(xí)?！眰谧o(hù)理：“右大腿的傷口明天拆線，您注意不要碰水，如果紗布滲血、滲液，或者周圍紅腫發(fā)熱，一定要告訴我們?！被謴?fù)期（術(shù)后2周-3個(gè)月）營養(yǎng)支持：“您現(xiàn)在要多吃雞蛋、魚肉、牛奶（他之前說不愛喝牛奶，我特意加了句‘喝不慣純牛奶可以喝酸奶’），搭配菠菜、胡蘿卜，促進(jìn)骨折愈合?！惫δ苠憻挘骸跋轮荛_始拄拐練習(xí)行走，先在床邊站5分鐘，每天2次，適應(yīng)后再慢慢走。記住‘傷腿先落地，身體跟上去’，別著急?！睆?fù)診提醒：“出院后1個(gè)月復(fù)查頭部CT、胸部X線和股骨X線，3個(gè)月復(fù)查肝超聲（看血腫吸收情況）。如果出現(xiàn)頭痛、呼吸困難、腿腫，立刻來急診。”有天查房，張師傅拉著我的手說：“護(hù)士，我閨女說等我好了，要給我包韭菜餡餃子——我現(xiàn)在就想趕緊好起來?！蹦且豢涛颐靼?，健康教育不僅是“講知識”，更是“給希望”。XXXX有限公司202008PART.總結(jié)總結(jié)從張師傅的救治中，我更深切地體會到：創(chuàng)傷評分不是一組冰冷的數(shù)字，而是連接“傷情”與“救治”的橋梁。它讓我們在混亂中找到優(yōu)先級，在變化中捕捉轉(zhuǎn)折點(diǎn)，在未知中預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)。作為急救護(hù)理人員，我們既要熟練掌握GCS、CRAMS、ISS等評分工具的“技術(shù)關(guān)”，更要理解它們背后的“邏輯關(guān)”——為什么GC