一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)

外科基本技能圖譜：心外科消毒課件01ONE前言

前言我站在手術(shù)室的器械臺前，手套上還沾著少許碘伏的痕跡。窗外的陽光透過鉛玻璃斜斜灑進來，照在墻上掛著的《手術(shù)區(qū)域消毒規(guī)范圖》上——那是我去年親手繪制的，邊角已經(jīng)有些卷翹。作為從事心外科護理工作15年的“老護士”，我太清楚這張圖的分量：心臟手術(shù)的切口深達縱隔，直接暴露心臟大血管；患者多合并糖尿病、低蛋白血癥等基礎(chǔ)疾?。恍g(shù)后需留置心包引流管、縱隔引流管等多種管路……每一個環(huán)節(jié)的消毒稍有疏漏，都可能引發(fā)縱隔感染、胸骨哆開等致命并發(fā)癥。記得2018年那臺主動脈瓣置換術(shù)，患者是位62歲的退休教師，術(shù)前各項指標都不錯?？尚g(shù)后第5天，他的體溫突然飆升至39.2℃，縱隔引流液變得渾濁，培養(yǎng)結(jié)果提示金黃色葡萄球菌。后來追溯原因，發(fā)現(xiàn)是術(shù)前備皮時推刀刮破了左側(cè)胸壁的皮膚，當時沒太在意，卻成了細菌入侵的“突破口”。那次事件后，我在科室晨會上哭了——不是因為被批評，而是心疼患者多受了28天的罪：二次清創(chuàng)、持續(xù)沖洗、每天換4次藥，原本計劃10天出院的他，在ICU住了整整兩周。

前言從那以后，“心外科消毒無小事”成了我?guī)Ы虝r的口頭禪。今天，我想用一個真實的病例，和大家聊聊心外科消毒的那些“細枝末節(jié)”——因為這些“細節(jié)”，往往是守護患者生命的第一道防線。02ONE病例介紹

病例介紹2023年3月，我們科收治了58歲的王師傅。他是貨車司機，有10年糖尿病史（平素空腹血糖8-10mmol/L），3個月前開始爬2層樓就胸悶、氣短，冠脈造影顯示左前降支近段95%狹窄，右冠中段80%狹窄，確診為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛”，擬行“非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)（OPCAB）”。王師傅是家里的頂梁柱，妻子在菜市場賣菜，兒子剛考上研究生。術(shù)前談話時，他攥著我的手說：“護士，我就想早點好起來，供娃讀書?！彼氖终拼植?，指節(jié)上還沾著柴油漬——這雙手開了20年貨車，現(xiàn)在要交給我們了。術(shù)前評估時，我們發(fā)現(xiàn)他雙側(cè)胸壁皮膚有多處抓痕（自述因“胸背部瘙癢”自行抓撓），左側(cè)鎖骨下有一個0.5cm×0.5cm的陳舊性毛囊炎瘢痕。這些細節(jié)，讓我們的消毒方案必須“量身定制”。03ONE護理評估

護理評估針對心外科手術(shù)的特殊性，我們從“患者-環(huán)境-操作”三個維度展開評估：

患者維度1基礎(chǔ)狀況：王師傅BMI27.3（超重），糖尿病史10年（糖化血紅蛋白7.8%），皮膚修復(fù)能力差；長期吸煙（每日1包），呼吸道分泌物多，術(shù)后咳嗽可能增加切口張力。2皮膚狀態(tài)：胸壁皮膚可見抓痕（最長約2cm，未出血）、陳舊性瘢痕，局部皮膚菲?。浑p側(cè)腋窩有輕度異味（汗液浸漬），汗毛較濃密。3感染風險：糖尿病、皮膚破損、肥胖均為感染高危因素（參考《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》）。

環(huán)境維度手術(shù)安排在百級層流手術(shù)室（溫度22℃，濕度50%），術(shù)前1小時啟動凈化系統(tǒng)，空氣菌落數(shù)檢測＜5CFU/m3（符合標準）；器械臺使用雙層無菌單覆蓋，術(shù)前30分鐘完成器械清點（電刀、骨刀、搭橋?qū)Ｓ梦呛掀骶鶛z查性能）。

操作維度術(shù)前備皮：傳統(tǒng)備皮多使用剃毛刀，但易造成微小皮膚損傷（研究顯示，剃毛后24小時皮膚細菌數(shù)可增加10倍）。王師傅皮膚已有抓痕，我們選擇“剪毛+粘貼式除毛”：用電動剪毛器將胸壁汗毛剪至0.5cm，再用無菌除毛貼粘貼撕脫，避免機械損傷。消毒劑選擇：患者有糖尿病，皮膚屏障脆弱，傳統(tǒng)碘伏（刺激較大）可能引發(fā)接觸性皮炎；氯己定-酒精復(fù)合消毒液（2%氯己定+70%酒精）殺菌譜廣、作用快（1分鐘起效），且對皮膚刺激小，更適合這類患者。04ONE護理診斷

護理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護理診斷：有手術(shù)部位感染的危險（R/T糖尿病、皮膚破損、肥胖）：患者存在多重感染高危因素，需重點防控。皮膚完整性受損的危險（R/T備皮操作、消毒劑刺激）：抓痕、瘢痕部位皮膚脆弱，可能因消毒操作加重損傷。知識缺乏（特定的）（R/T患者對術(shù)前皮膚準備、術(shù)后切口護理不了解）：王師傅文化程度不高（初中畢業(yè)），需用通俗語言講解消毒相關(guān)知識。05ONE護理目標與措施

目標術(shù)后72小時內(nèi)，手術(shù)部位無紅腫、滲液，體溫＜38℃；消毒過程中，原有皮膚抓痕無擴大，無新發(fā)皮膚損傷；患者及家屬能復(fù)述“術(shù)前24小時不自行刮毛”“術(shù)后切口保持干燥”等關(guān)鍵注意事項。

措施術(shù)前消毒準備（關(guān)鍵：減少皮膚損傷，降低細菌載量）皮膚預(yù)處理：術(shù)前3天開始，每日用4%葡萄糖酸氯己定沐浴露清潔胸背部（重點清潔抓痕、瘢痕區(qū)域），告知患者“不要用力搓洗，用軟毛巾輕擦”；術(shù)前1日晚，用無菌生理鹽水棉簽蘸取少量液體石蠟，軟化瘢痕處結(jié)痂（避免強行剝離）。01備皮操作：由我和規(guī)培護士小張雙人操作，我負責固定皮膚（用無菌紗布輕拉松弛部位），小張持電動剪毛器（刀頭套無菌保護罩）順毛發(fā)生長方向修剪，剪后用無菌生理鹽水棉球擦拭，確認無斷毛殘留（斷毛可能攜帶細菌，落入切口）。02消毒范圍：嚴格遵循《心血管外科手術(shù)學(xué)》要求：上至下頜緣，下至大腿中上1/3，左右至腋后線（覆蓋可能的術(shù)野延伸區(qū)域，如取大隱靜脈時需暴露下肢）。03

措施術(shù)前消毒準備（關(guān)鍵：減少皮膚損傷，降低細菌載量）2.術(shù)中無菌操作（關(guān)鍵：動態(tài)監(jiān)測，阻斷污染途徑）消毒步驟：用無菌紗塊蘸取氯己定-酒精消毒液（溫度37℃，避免低溫刺激患者），以切口為中心（胸骨正中切口），由內(nèi)向外環(huán)形涂抹，范圍超出標記線5cm；遇皮膚抓痕處，用棉簽蘸取消毒液輕涂（避免用力摩擦），等待3分鐘（確保消毒液完全干燥，酒精揮發(fā)后形成氯己定殘留膜，持續(xù)殺菌）。無菌屏障維護：鋪巾時，第一層中單距離切口2cm（避免消毒液滲透污染）；電刀筆套無菌保護套（防止反復(fù)使用時表面污染）；取大隱靜脈時，下肢與胸部術(shù)野用無菌中單完全分隔（避免下肢細菌污染胸部）。

措施術(shù)后切口管理（關(guān)鍵：早期預(yù)警，精準干預(yù)）觀察指標：每4小時測量體溫，觸診切口周圍皮膚（正常應(yīng)為“溫而不燙”），觀察引流液性狀（正常為淡紅色血清樣，若變渾濁、有絮狀物，立即送檢）；術(shù)后第3天開始，用超聲多普勒探測切口下積液（早期積液可能無肉眼滲出）。特殊護理：王師傅有糖尿病，術(shù)后血糖控制在6-8mmol/L（皮下注射胰島素，避免靜脈輸注葡萄糖）；切口敷料若被汗液、滲液污染，立即更換（使用防水敷貼，防止洗澡時進水）；咳嗽時指導(dǎo)其用手按壓切口（“雙手抱枕頭，咳嗽時輕輕頂一下”），減少張力性損傷。06ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理心外科術(shù)后感染一旦發(fā)生，進展極快。我們重點關(guān)注以下3類并發(fā)癥：

表淺切口感染（術(shù)后2-5天）表現(xiàn)為切口周圍紅腫（范圍＞2cm）、觸痛，局部皮溫升高（＞38.5℃），可能有少量膿性滲出。王師傅術(shù)后第2天，我們發(fā)現(xiàn)其左側(cè)切口緣有0.5cm×0.5cm的紅腫區(qū)（皮溫38℃），立即做了3件事：①取滲出液做細菌培養(yǎng)+藥敏；②用含銀離子敷料覆蓋（銀離子有廣譜殺菌作用）；③加強血糖監(jiān)測（調(diào)整胰島素用量，空腹血糖控制在5-7mmol/L）。3天后紅腫消退，培養(yǎng)結(jié)果陰性（可能為消毒液刺激引起的反應(yīng)性炎癥）。

深部切口感染（術(shù)后5-10天）若感染波及胸骨后、縱隔，患者會出現(xiàn)高熱（＞39℃）、心率增快（＞110次/分），縱隔引流液突然增多（＞200ml/24h）、呈膿性，甚至有“腐肉味”。2020年我管過一位患者，術(shù)后第7天引流液突然變成“淘米水樣”，床頭胸片顯示胸骨間隙增寬——這是縱隔感染的典型表現(xiàn)。后來緊急開胸清創(chuàng)，用萬古霉素生理鹽水持續(xù)沖洗（2000ml/日），配合高壓氧治療，才保住了胸骨。

導(dǎo)管相關(guān)感染（貫穿圍術(shù)期）王師傅術(shù)后留置了心包引流管、橈動脈測壓管。我們每48小時更換一次敷貼（使用透明敷貼，便于觀察），更換時用氯己定棉簽以導(dǎo)管為中心螺旋向外消毒（直徑＞10cm）；測壓管沖管時嚴格無菌操作（不用已開啟超過2小時的肝素鹽水）。術(shù)后第4天拔除所有導(dǎo)管時，穿刺點無紅腫，血培養(yǎng)陰性。07ONE健康教育

健康教育王師傅要出院了，我坐在他床頭，把《心外科切口護理手冊》翻到畫了紅圈的那頁：“叔，這三條您記牢了——第一，回家后1個月內(nèi)別洗澡（可以用濕毛巾擦身，避開切口）；第二，切口要是發(fā)紅腫、流膿，或者發(fā)燒超過38℃，趕緊來醫(yī)院；第三，吃飯多吃雞蛋、魚肉，糖尿病飲食也得保證蛋白質(zhì)?！彼拮幽笾謨哉f：“護士，我們文化低，您說的‘別搓澡’‘別拎重東西’，我們都記在手機備忘錄里了?！笨粗麄冋J真的樣子，我想起剛上班時帶教老師說的：“健康教育不是念條文，是把‘為什么’講清楚?！彼晕視a充：“叔，您的切口要長結(jié)實得3個月，就像蓋房子得等水泥干透——現(xiàn)在用力拎東西，相當于往沒干透的墻上釘釘子，容易裂開。”08ONE總結(jié)

總結(jié)收拾課件時，我翻出2008年剛?cè)肼殨r的筆記本，第一頁寫著：“消毒是手術(shù)的‘隱形鎧甲’?！?5年過去，這句話依然滾燙。心外科消毒從不是“擦一遍碘伏”這么簡單——它是術(shù)前3天的皮膚管理，是備皮時“輕一點、再輕一點”的手法，是術(shù)中鋪巾時“多蓋5cm”的嚴謹，是術(shù)后觀察時“摸一摸皮溫、聞一聞