一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學影像診斷入門：急診絞窄性腸梗阻CT課件01前言前言凌晨三點的急診室總是帶著幾分緊張的意味。監(jiān)護儀的滴答聲、護士站此起彼伏的呼叫鈴、家屬焦急的詢問，交織成急診特有的“夜曲”。我站在CT室門口，看著影像科張老師指著屏幕上的斷層圖像說：“老陳，你看這段空腸，腸壁增厚得像‘靶征’，周圍腸系膜血管擰成了‘漩渦’，腹腔里還有血性滲液——典型的絞窄性腸梗阻。”作為急診外科工作了12年的護理組長，我太清楚絞窄性腸梗阻的兇險：它是腸梗阻中最危急的類型，腸管因血運障礙在4-6小時內(nèi)就可能發(fā)生壞死，若延誤治療，死亡率高達20%-30%。而CT，正是這場“生命賽跑”中最關(guān)鍵的“偵察兵”。為什么說CT是急診絞窄性腸梗阻的“金標準”？因為它能在10分鐘內(nèi)完成掃描，不僅能明確梗阻部位、判斷是否存在血運障礙，還能排除腸穿孔、腹腔膿腫等并發(fā)癥。對于我們護理人員而言，讀懂CT影像的“語言”同樣重要——它能幫助我們更精準地評估病情、預(yù)判并發(fā)癥，從而在患者入院的第一時間啟動有效的護理干預(yù)。前言今天，我想用一個真實的病例，帶大家從CT影像出發(fā)，梳理急診絞窄性腸梗阻的護理全流程。希望通過這堂課，大家不僅能看懂CT的關(guān)鍵征象，更能學會如何將影像信息轉(zhuǎn)化為護理行動，成為患者生命線上的“守護者”。02病例介紹病例介紹2023年11月15日，夜班。19:30，120送來了58歲的王大叔。家屬說他“肚子疼了3天，今天突然疼得滿地打滾”。我快速掃了眼病歷：既往有腹部手術(shù)史（10年前闌尾切除術(shù)），3天前無誘因出現(xiàn)臍周陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐2次（為胃內(nèi)容物），未排氣排便；今晨疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性銳痛，范圍擴展至全腹，嘔吐物呈“咖啡樣”，量約300ml。查體時，王大叔蜷曲在平車上，面色蒼白，額頭滿是冷汗，脈搏118次/分，血壓92/58mmHg（入院時）。腹部膨隆，臍周壓痛明顯，有反跳痛和肌緊張，腸鳴音最初亢進（約10次/分），1小時后減弱至2次/分。病例介紹“立即開急診CT！”值班醫(yī)生當機立斷。20分鐘后，CT報告?zhèn)鱽恚褐懈共恳娨欢慰漳c明顯擴張（直徑約6cm），腸壁增厚（最厚處約5mm），呈“靶征”（黏膜層強化，漿膜層低密度）；腸系膜血管走行區(qū)見“漩渦征”（血管糾集呈漩渦狀）；腹腔內(nèi)見少量游離液體（CT值約35HU，提示血性滲液）；近端腸管擴張積氣，遠端腸管塌陷?！敖g窄性腸梗阻，考慮腸扭轉(zhuǎn)！”影像科會診結(jié)果印證了我們的判斷。從CT室推回搶救室的路上，王大叔攥著我的手說：“護士，我是不是快不行了？”他掌心的濕冷讓我心頭一緊——這不是普通的腸梗阻，每分每秒都在和腸壞死賽跑。03護理評估護理評估拿到CT報告的那一刻，護理評估就要同步啟動。我們需要從“影像-癥狀-體征”三個維度交叉驗證，明確患者當前的病理生理狀態(tài)。病史與誘因評估王大叔的腹部手術(shù)史是關(guān)鍵——粘連性腸梗阻占絞窄性腸梗阻的40%-60%，而既往手術(shù)導(dǎo)致的腹腔粘連正是重要誘因。結(jié)合他3天未排氣排便、疼痛性質(zhì)從“陣發(fā)性”轉(zhuǎn)為“持續(xù)性”，符合絞窄性腸梗阻“血運障礙逐漸加重”的病程演變。身體狀況評估（結(jié)合CT征象）局部表現(xiàn)：CT顯示擴張腸管直徑6cm（正常小腸直徑＜3cm），提示梗阻近端腸管高度擴張；“靶征”腸壁增厚（正常腸壁＜3mm），說明腸壁水腫、缺血；“漩渦征”提示腸系膜血管扭轉(zhuǎn)，血運受阻；血性腹水（CT值＞20HU）則是腸壁缺血壞死、毛細血管通透性增加的直接證據(jù)。全身表現(xiàn)：王大叔的血壓下降（休克早期）、心率增快（代償性）、嘔吐物咖啡樣（可能為腸壁缺血導(dǎo)致的消化道出血），均提示存在低血容量和毒素吸收。心理社會評估王大叔是家里的頂梁柱，兒子剛結(jié)婚，女兒在讀大學。他反復(fù)問“手術(shù)風險大嗎？”“會不會留后遺癥？”，家屬攥著繳費單的手一直在抖。焦慮評分（GAD-7）達12分（中度焦慮），這會影響他的配合度和術(shù)后恢復(fù)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項核心護理診斷，每項都與CT提示的病理改變直接相關(guān)：1.急性疼痛：與腸管缺血、腸系膜牽拉有關(guān)（CT顯示腸壁增厚、漩渦征）王大叔主訴腹痛評分8分（NRS），拒絕按壓腹部，身體呈保護性蜷曲。2.體液不足：與嘔吐、腸腔內(nèi)積液、第三間隙丟失有關(guān)（CT顯示腹腔積液、腸管擴張）入院時血紅蛋白135g/L（正常120-160），但紅細胞壓積48%（正常40%-50%），提示血液濃縮；尿量30ml/h（正常＞0.5ml/kg/h），提示腎灌注不足。3.潛在并發(fā)癥：腸壞死、感染性休克（CT顯示血性腹水、腸壁增厚）腸壁缺血超過6小時即可壞死，而血性腹水是腸壁通透性增加、壞死物質(zhì)入血的信號。焦慮：與病情危重、擔心預(yù)后有關(guān)（GAD-7評分12分）王大叔反復(fù)詢問手術(shù)細節(jié)，夜間入睡困難，家屬頻繁要求“找主任看片子”。5.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與禁食、消化吸收障礙有關(guān)（3天未進食，CT顯示腸管擴張影響吸收）05護理目標與措施護理目標與措施我們的目標很明確：在術(shù)前4小時內(nèi)控制病情進展，為手術(shù)創(chuàng)造條件；同時緩解患者痛苦，穩(wěn)定生命體征。具體措施緊扣CT提示的“血運障礙”核心，分階段實施。目標1：2小時內(nèi)疼痛評分降至4分以下措施：體位護理：協(xié)助取半臥位（抬高床頭30），減少腹壁張力；禁止熱敷（可能加重滲出）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（排除腸穿孔后），同時監(jiān)測呼吸、腸鳴音變化（哌替啶可能抑制腸蠕動，但絞窄性腸梗阻需盡快手術(shù)，短期使用利大于弊）。非藥物鎮(zhèn)痛：播放輕音樂，指導(dǎo)家屬輕握患者手部（觸覺安撫），分散注意力。護理目標與措施目標2：4小時內(nèi)糾正體液不足（尿量＞0.5ml/kg/h，血壓＞90/60mmHg）措施：快速補液：建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），先予林格液1000ml快速輸注（30分鐘內(nèi)），后根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整速度（目標CVP8-12cmH?O）。監(jiān)測指標：每30分鐘記錄血壓、心率、尿量；復(fù)查血常規(guī)（觀察紅細胞壓積是否下降）、血氣分析（關(guān)注乳酸水平，王大叔入院時乳酸2.8mmol/L，提示組織灌注不足）。胃腸減壓：插入16號胃管（深度55cm），接負壓吸引（-50mmHg），每小時記錄引流液量、顏色（王大叔2小時內(nèi)引出咖啡樣液體200ml，提示仍有消化道出血）。護理目標與措施目標3：0.5小時內(nèi)啟動并發(fā)癥預(yù)警措施：腹部體征觀察：每15分鐘觸診腹部（由輕到重），若出現(xiàn)“板狀腹”（全腹肌緊張）、肝濁音界消失，提示腸穿孔（需立即通知醫(yī)生）；若腹脹進行性加重（腹圍從90cm增至95cm），提示腸管缺血范圍擴大。生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，若體溫＞38.5℃（感染跡象）、心率＞130次/分（休克進展）、血壓持續(xù)下降，立即準備急診手術(shù)。CT動態(tài)對比：若病情變化（如腹痛加劇、引流液轉(zhuǎn)血性），復(fù)查CT觀察“漩渦征”是否擴大、腸壁是否出現(xiàn)“不強化區(qū)”（提示全層壞死）。目標4：1小時內(nèi)緩解焦慮（GAD-7評分＜8分）護理目標與措施措施：信息透明：用CT圖像向家屬解釋病情（指著“漩渦征”說：“這里的血管擰成了團，像水管打結(jié)，腸子沒血供就會壞死”），說明手術(shù)是“救命的唯一辦法”。情感支持：允許家屬輪流陪伴（限制2人），教他們用“我們在這兒陪著你”“醫(yī)生護士都在努力”等話語安撫患者?？刂骗h(huán)境：調(diào)暗搶救室燈光，減少儀器噪音（如關(guān)閉不必要的報警音），營造“安全”的氛圍。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理絞窄性腸梗阻的并發(fā)癥就像隱藏的“定時炸彈”，而CT是我們的“排爆地圖”。結(jié)合王大叔的情況，我們重點關(guān)注以下3類并發(fā)癥：腸壞死（最危急）護理行動：立即通知醫(yī)生，備好手術(shù)包、交叉配血（王大叔術(shù)前備紅細胞4U），建立動脈通路（便于術(shù)中監(jiān)測血壓）。03臨床跡象：腹痛突然減輕（壞死腸管失去張力）、引流液呈血性（腸壁血管破裂）、腹部觸診“柔軟但廣泛壓痛”（全層壞死）。02CT預(yù)警：腸壁出現(xiàn)“不強化區(qū)”（增強掃描時局部無造影劑進入）、門靜脈積氣（腸壁內(nèi)氣體進入門靜脈）。01感染性休克CT提示：腹腔積液增多（＞500ml）、腸系膜密度增高（炎癥擴散）。臨床跡象：體溫＞39℃或＜36℃（體溫調(diào)節(jié)紊亂）、白細胞＞15×10?/L或＜4×10?/L（免疫抑制）、乳酸＞4mmol/L（嚴重缺氧）。護理行動：遵醫(yī)囑予廣譜抗生素（頭孢哌酮舒巴坦2g靜滴q8h），物理降溫（冰袋置于腋窩、腹股溝），避免酒精擦?。ù碳てつw）。腹腔膿腫（術(shù)后常見）CT提示：術(shù)后72小時復(fù)查，若見腹腔內(nèi)局限性液性低密度區(qū)（邊界不清）、周圍有強化環(huán)，提示膿腫形成。護理行動：協(xié)助醫(yī)生行超聲引導(dǎo)下穿刺引流，記錄引流量（每天＜10ml可拔管），保持引流管通暢（每2小時擠壓1次），指導(dǎo)患者取半臥位（利于膿液積聚）。07健康教育健康教育王大叔術(shù)后第7天，胃腸功能恢復(fù)（已排氣排便），準備出院。這時候的健康教育不僅要“治病”，更要“防病”。我們分階段制定了指導(dǎo)方案：術(shù)后1個月內(nèi)（恢復(fù)期）飲食：從流質(zhì)（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（粥、軟面條）→普食，避免高脂（肥肉）、高纖維（芹菜）、易產(chǎn)氣（豆類）食物；少量多餐（每日6餐），細嚼慢咽?；顒樱盒g(shù)后24小時床上翻身，48小時坐起，72小時室內(nèi)慢走（每次10分鐘）；避免突然彎腰、提重物（防止腸粘連）。復(fù)診：若出現(xiàn)腹痛、嘔吐、停止排氣排便，立即就診（可能是粘連性腸梗阻復(fù)發(fā)）；術(shù)后1個月復(fù)查腹部CT（觀察腹腔粘連情況）。長期預(yù)防手術(shù)史管理：告知王大叔“腹部手術(shù)是腸粘連的誘因”，以后就診時要主動告知醫(yī)生既往手術(shù)史。生活習慣：保持大便通暢（每日1次），可口服益生菌（雙歧桿菌）調(diào)節(jié)腸道菌群；避免暴飲暴食（尤其是術(shù)后3個月內(nèi)）。心理調(diào)適：鼓勵他參與社區(qū)活動（如廣場舞），轉(zhuǎn)移對疾病的過度關(guān)注；家屬要多陪伴，避免他因“曾病?！碑a(chǎn)生抑郁情緒。08總結(jié)總結(jié)送走王大叔那天，他握著我的手說：“護士，多虧你們那天看得準、救得快?！边@句話讓我想起張老師說的：“CT是工具，但真正救命的，是能把影像和臨床結(jié)合起來的人?！睆倪@例患者的護理中，我更深切體會到：急診絞窄性腸梗阻的護理，是“影像-評估-干預(yù)”的閉環(huán)。CT不僅告訴我們“哪里出了問