一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標與措施06并發(fā)癥的觀察及護理：溝通中的“預警”與“安撫”07健康教育：從“治病”到“生活”的全程陪伴08總結目錄醫(yī)學人文與溝通：腫瘤科肝癌溝通課件01前言前言站在腫瘤科的護士站，望著走廊盡頭21床病房虛掩的門，我總能想起三年前那個暴雨夜——48歲的肝癌患者老陳攥著CT報告，指節(jié)發(fā)白地問我：“護士，這片子上的陰影，真的治不好了嗎？”他眼底的慌亂、喉間的哽咽，像一根細針，扎進了我對“腫瘤溝通”的認知盲區(qū)。從醫(yī)十年，我經(jīng)歷過無數(shù)次病情告知，但肝癌患者的溝通總讓我格外謹慎——他們大多有乙肝或肝硬化病史，從“肝炎-肝硬化-肝癌”的三部曲中跋涉而來，對疾病本就帶著刻進骨髓的恐懼；他們中很多是家庭支柱，突然的確診會撕裂整個家庭的運轉；更重要的是，肝癌起病隱匿，確診時多為中晚期，治療選擇復雜，生存期差異大，每一句話都可能影響患者的治療信心與生活質(zhì)量。前言醫(yī)學人文的核心是什么？不是冰冷的指標，而是“人”。在肝癌護理中，溝通從來不是單向的信息傳遞，而是一場需要共情、技巧與專業(yè)支撐的“雙向?qū)υ挕保杭纫尰颊呗牰∏?，又要保護其心理防線；既要向家屬講清治療風險，又要幫他們找到支撐家庭的力量；既要傳遞醫(yī)學的“可能”，也要坦然面對“局限”。今天，我想用一個真實病例，結合十年臨床經(jīng)驗，和大家聊聊肝癌溝通中的“溫度”與“尺度”。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了52歲的王建軍（化名）大哥。他是建筑工人，體型偏瘦，皮膚泛黃，入院時由妻子和兒子攙扶著。主訴是“右上腹隱痛3個月，加重1周”，既往有乙肝病史15年，未規(guī)律抗病毒治療。門診檢查顯示：AFP（甲胎蛋白）897ng/ml（正常＜20ng/ml），腹部增強CT提示肝右葉占位（7.2cm×6.5cm），門脈右支癌栓形成，肝內(nèi)多發(fā)轉移灶，考慮肝癌（BCLCC期，即進展期）。第一次接觸王大哥時，他坐在病床邊，盯著床頭柜上的檢查單，手指無意識地摩挲著床單。他妻子張姐拉著我的衣角，聲音發(fā)顫：“護士，他還不知道結果，我們想先瞞著，行嗎？”而他兒子小宇紅著眼眶說：“醫(yī)生說不能手術了，只能靶向治療，我爸要是知道治不好，肯病例介紹定不肯治……”這是肝癌溝通中最常見的場景：患者的知情權與家屬的“保護性醫(yī)療”訴求沖突，治療選擇的局限性與患者生存意愿的矛盾，讓溝通從一開始就充滿張力。03護理評估護理評估要做好肝癌患者的溝通，首先要完成系統(tǒng)的護理評估——這不是簡單的“問癥狀”，而是像拼圖一樣，把患者的生理狀態(tài)、心理需求、社會支持拼完整，才能找到溝通的“突破口”。生理評估王大哥的生理狀態(tài)是溝通的基礎。他主訴肝區(qū)持續(xù)鈍痛（NRS疼痛評分5分），夜間加重，影響睡眠；食欲減退（近1月體重下降8kg），偶有惡心；皮膚鞏膜中度黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（+），提示肝功能Child-PughB級（7分）；超聲提示腹水（少量），雙下肢輕度水腫。這些癥狀不僅影響他的生活質(zhì)量，更是他“病得很重”的直觀感受，直接影響他對治療的信心。心理評估通過觀察和訪談，王大哥的心理狀態(tài)呈現(xiàn)“否認-焦慮-矛盾”的三重矛盾：他多次說“可能是肝炎發(fā)作，輸點液就好了”（否認期）；但夜間常輾轉反側，聽到醫(yī)生查房就緊張（焦慮）；同時，他會偷偷問兒子“住院得花多少錢”（矛盾：怕拖累家庭）。張姐說，他最近總翻老照片，自言自語“小宇婚禮我還沒參加”，這提示他有強烈的生存意愿，但缺乏對疾病的正確認知。社會評估王大哥一家來自農(nóng)村，經(jīng)濟來源主要靠他打工，兒子剛工作，房貸未還清。張姐沒有固定收入，家庭經(jīng)濟壓力大。他的社會支持系統(tǒng)以妻子和兒子為主，關系緊密，但缺乏醫(yī)療知識，對“靶向治療”“免疫治療”等概念完全陌生。這意味著溝通中需要重點解釋治療費用、醫(yī)保政策，同時引導家屬成為“支持同盟”。04護理診斷護理診斷基于評估，我們梳理出王大哥的核心護理問題，這些問題也正是溝通中需要重點回應的“痛點”：慢性疼痛與腫瘤侵犯肝包膜、肝內(nèi)轉移有關：疼痛是肝癌患者最直接的痛苦，也是影響生活質(zhì)量的關鍵，需通過溝通緩解他對“疼痛加劇=病情惡化”的恐懼。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與腫瘤消耗、肝功能受損、食欲減退有關：體重持續(xù)下降會讓患者產(chǎn)生“病情失控”的絕望感，需通過飲食指導重建控制感。焦慮/恐懼與疾病預后不確定、經(jīng)濟壓力、家庭角色中斷有關：這是心理護理的核心，需通過信息透明化與情感支持減輕負性情緒。知識缺乏（疾病認知、治療方案、自我管理）與信息獲取不足、醫(yī)學知識局限有關：患者對肝癌的進展、治療選擇、副作用等幾乎一無所知，需分階段、分層次科普。32145護理診斷預感性悲哀與意識到生命威脅、未完成事件（如子女婚育）有關：這是深層的心理需求，需引導他表達“未完成的愿望”，幫助他找到生存的意義。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標的設定要“可量化、可感知”，而措施則需“有溫度、有技巧”。針對王大哥的情況，我們制定了以下目標與措施：目標1：3日內(nèi)疼痛評分降至3分以下，患者能描述疼痛緩解的方法措施：①采用“三階梯鎮(zhèn)痛”原則，遵醫(yī)囑予鹽酸羥考酮緩釋片口服，用藥后30分鐘評估疼痛（王大哥用藥后2小時疼痛評分降至3分）；②教會他“疼痛日記”（記錄疼痛時間、程度、誘發(fā)因素），讓他參與疼痛管理，減少無助感；③非藥物干預：指導家屬用軟枕墊于右側腹部減輕牽拉痛，播放他喜歡的豫?。ㄋf“聽戲能分心”），疼痛時握他的手說：“我知道您現(xiàn)在很難受，我們一起想辦法。”目標2：1周內(nèi)患者每日攝入熱量達1500kcal以上，體重波動≤1kg護理目標與措施措施：①與營養(yǎng)科合作制定“肝癌軟食食譜”（如魚肉粥、蒸蛋、豆腐），避免粗糙、油膩食物（他曾因吃炒青菜后腹脹，更不敢吃飯）；②每次進餐前30分鐘予甲地孕酮改善食欲，餐后順時針按摩腹部促進消化；③溝通時強調(diào)“吃飯不是任務，是為了有力氣對抗腫瘤”，用具體例子鼓勵：“昨天您喝了半碗粥，今天試試加個雞蛋羹？”目標3：患者焦慮情緒緩解（SAS評分從65分降至50分以下），能主動表達對疾病的擔憂措施：①建立“家屬-護士-患者”三方溝通機制：先與張姐和小宇達成一致——“不隱瞞病情，但分階段告知”（第一階段：“您得的是肝病，需要靶向藥控制腫瘤生長”；第二階段：待他適應后逐步解釋“肝癌”診斷）；②每天留出10分鐘“專屬溝通時間”，坐在床邊聽他說：“最近有沒有哪里不舒服？”“老家的麥子該收了吧？護理目標與措施”（用生活話題拉近距離）；③當他問“這病能治好嗎？”時，不回避但不絕對：“現(xiàn)在醫(yī)學進步很快，靶向藥能控制腫瘤生長，很多患者用了藥后能穩(wěn)定很長時間，我們一起努力，爭取多陪小宇幾年?！蹦繕?：患者能復述靶向治療的注意事項（如服藥時間、副作用識別）措施：①用“圖文+口訣”教學：把侖伐替尼的服藥時間（早餐前1小時）、常見副作用（手足皮膚反應、腹瀉）畫成簡易圖，編成口訣“空腹吃藥別忘記，手腳起皰找護士，拉肚子時補鹽水”；②讓小宇參與學習，回家后由他“考”父親：“爸，今天護士說吃藥要什么時候吃？”（利用家庭支持強化記憶）；③當他記不住時，笑著說：“沒關系，我剛來醫(yī)院時也總記混，多問幾次就熟了?！保ㄓ霉睬闇p少他的挫敗感）。護理目標與措施目標5：患者能表達1-2個“想完成的事”，家屬能支持其實現(xiàn)措施：①用“生命回顧法”引導：“王哥，您這輩子最驕傲的事是什么？最遺憾的是什么？”（他說：“最驕傲供小宇上大學，最遺憾沒參加他婚禮”）；②與小宇溝通：“您父親現(xiàn)在最大的心愿是參加您的婚禮，我們可以一起計劃，比如先拍張‘云婚禮’合影？”（小宇當天就聯(lián)系未婚妻拍了合影，王大哥看照片時哭了，但說“值了”）；③告訴家屬：“支持他完成心愿，比單純治病更能給他力量?！?6并發(fā)癥的觀察及護理：溝通中的“預警”與“安撫”并發(fā)癥的觀察及護理：溝通中的“預警”與“安撫”肝癌患者常合并上消化道出血、肝性腦病、癌性發(fā)熱等并發(fā)癥，這些突發(fā)狀況不僅威脅生命，更會加劇患者的恐懼。溝通中需提前“預警”，讓患者和家屬“心中有數(shù)”，避免“突然發(fā)生”的絕望感。上消化道出血（最常見并發(fā)癥）觀察重點：監(jiān)測血壓、心率（出血早期血壓下降、心率增快），觀察大便顏色（黑便提示上消化道出血）、嘔吐物性狀（咖啡樣或鮮血）。溝通要點：入院時就告訴王大哥：“您的肝病可能影響胃里的血管，平時吃飯要軟一點、慢一點，如果突然嘔血或解黑便，一定要馬上按呼叫鈴，我們有辦法處理?！保ㄌ崆敖ⅰ皯獙π判摹保：髞硭霈F(xiàn)黑便時，沒有慌亂，第一時間通知護士，及時予奧美拉唑抑酸、生長抑素止血，避免了大出血。肝性腦?。ㄗ钗ｋU并發(fā)癥）觀察重點：注意患者的意識狀態(tài)（如反應遲鈍、計算力下降）、性格改變（如平時內(nèi)向突然多話）、呼氣是否有“肝臭”。溝通要點：告訴張姐：“如果王哥突然說胡話、不認識人，可能是血氨高了，這時候不要喂蛋白質(zhì)（如雞蛋、牛奶），我們會用藥物降氨。”（家屬掌握“家庭預警信號”）。癌性發(fā)熱觀察重點：體溫多在37.5-38.5℃，午后明顯，無寒戰(zhàn)，抗生素治療無效。溝通要點：王大哥發(fā)熱時曾緊張：“是不是感染了？是不是腫瘤擴散了？”我們解釋：“這是腫瘤細胞壞死釋放的熱量，不是感染，用吲哚美辛栓就能退熱，說明藥物在起作用呢?！保▽ⅰ鞍l(fā)熱”轉化為“治療有效的信號”，減輕焦慮）。07健康教育：從“治病”到“生活”的全程陪伴健康教育：從“治病”到“生活”的全程陪伴肝癌患者的健康教育不是“一次性講座”，而是貫穿住院、出院、隨訪的“動態(tài)指導”。我們根據(jù)王大哥的病程，分三階段進行：1.確診期（住院1-3天）：建立信任，傳遞“希望但不盲目”重點：解釋“肝癌”的基本概念（不是“立即死亡”，而是“需要長期控制”）、治療選擇（靶向+免疫的原理）、醫(yī)保政策（他的侖伐替尼納入醫(yī)保，自付比例30%）。技巧：用“類比法”：“腫瘤就像地里的雜草，靶向藥是除草劑，能抑制它生長，但需要定期打藥（復查）?！北苊庹f“晚期”，而說“現(xiàn)在需要更精準的治療”。健康教育：從“治病”到“生活”的全程陪伴2.治療期（住院4-10天）：指導“自我管理”，減少副作用影響重點：手足皮膚反應的護理（穿軟底鞋、涂抹尿素軟膏）、腹瀉的處理（記錄次數(shù)，口服補液鹽）、定期復查的指標（AFP、肝功能、腹部超聲）。技巧：讓王大哥“當老師”：“您教小宇怎么看大便顏色，他教您怎么涂藥膏，這樣你們都學會了?！保ㄔ鰪妳⑴c感）。3.出院期（出院后1-3個月）：關注“生活質(zhì)量”，強化家庭支持重點：飲食（少量多餐，避免腌制食品）、休息（避免勞累，保證7小時睡眠）、情緒（每天散步30分鐘，和老工友通電話）、緊急聯(lián)絡（留科室電話，24小時有人接聽）。技巧：送他一本“肝癌患者手冊”，里面貼了他治療期間的照片（第一次服藥、第一次吃雞蛋羹），寫著：“王哥，您已經(jīng)跨過了最難的一關，我們等您回來復查！”08總結總結三個月后，王大哥回來復查，AFP降至210ng/ml，肝內(nèi)病灶縮小（5.8cm×5.2cm），他拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在每天能吃兩碗粥，還能去村口遛彎，小宇的婚禮定在年底，到時候請你喝喜酒！”這讓我更深刻地理解：肝癌溝通的本質(zhì)，是“在有限的醫(yī)學里，傳遞無限的人性力