一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：普外科打結(jié)課件前言01前言作為一名在普外科摸爬滾打近20年的手術(shù)室護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“外科醫(yī)生的手是治病的刀，而護(hù)士的眼是護(hù)刀的鞘；但無(wú)論是刀還是鞘，都繞不開(kāi)一個(gè)最基礎(chǔ)卻最致命的技能——打結(jié)。”這句話伴隨我從手術(shù)室“小透明”成長(zhǎng)為帶教組長(zhǎng)，也讓我在無(wú)數(shù)臺(tái)手術(shù)中深刻體會(huì)到：普外科的每一道切口、每一層縫合、每一次止血，最終都要靠一個(gè)“結(jié)”來(lái)收尾。這個(gè)結(jié)，松了會(huì)滲血，緊了會(huì)切割組織；滑了可能引發(fā)致命性出血，歪了可能導(dǎo)致愈合不良。它是外科醫(yī)生基本功的“晴雨表”，更是我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)術(shù)中配合的“信號(hào)燈”。今天要分享的這個(gè)課件，源于去年一臺(tái)讓我至今印象深刻的急性闌尾炎手術(shù)?；颊呤莻€(gè)18歲的高中生，術(shù)前CT提示闌尾周?chē)撃[，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾根部水腫嚴(yán)重，常規(guī)結(jié)扎可能撕裂組織。前言主刀張主任一邊操作一邊說(shuō)：“小楊，遞持針器，角度稍偏左——這地方得用三重方結(jié)，慢著點(diǎn)收。”那一刻我突然意識(shí)到：我們總在強(qiáng)調(diào)“無(wú)菌操作”“器械傳遞”，卻很少系統(tǒng)梳理“打結(jié)”這個(gè)貫穿所有普外科手術(shù)的核心技能。它不僅是醫(yī)生的技術(shù)，更是護(hù)理團(tuán)隊(duì)術(shù)中評(píng)估、術(shù)后觀察的重要依據(jù)。接下來(lái)，我就以這個(gè)病例為線索，和大家聊聊普外科打結(jié)的“里里外外”。病例介紹02病例介紹患者小宇，男，18歲，2023年8月15日因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛36小時(shí)”急診入院。主訴：腹痛初起于臍周，6小時(shí)后固定右下腹，伴惡心、低熱（37.8℃），未排便排氣。查體：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（++）、反跳痛（+），肌緊張（+）；血常規(guī)：白細(xì)胞18.2×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；腹部CT提示：闌尾增粗（直徑1.2cm），周?chē)鹃g隙模糊，可見(jiàn)小片狀積液。診斷為“急性壞疽性闌尾炎伴周?chē)撃[”，急診在全麻下行“腹腔鏡闌尾切除術(shù)”。術(shù)中情況：氣腹建立后見(jiàn)闌尾充血腫脹，表面覆蓋膿苔，根部與盲腸壁粘連緊密，質(zhì)地脆，鉗夾時(shí)易滲血。主刀醫(yī)生決定采用“雙重結(jié)扎+漿肌層包埋”法處理闌尾殘端：先用3-0可吸收線在闌尾根部遠(yuǎn)端0.5cm處打第一個(gè)方結(jié)（結(jié)距約3mm），收緊時(shí)控制力度避免切割；再在近端0.3cm處打第二個(gè)方結(jié)，病例介紹兩個(gè)結(jié)交叉方向相反；最后用4-0線間斷縫合盲腸漿肌層包埋殘端。整個(gè)過(guò)程中，器械護(hù)士需根據(jù)組織張力調(diào)整縫線長(zhǎng)度（約為持針器的1.5倍），巡回護(hù)士密切監(jiān)測(cè)血壓（術(shù)中最低90/55mmHg），確保結(jié)的穩(wěn)定性不受血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)影響。術(shù)后患者安返病房，第2天排氣，第5天拆線，切口Ⅰ/甲愈合。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估針對(duì)這臺(tái)以“打結(jié)”為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的手術(shù)，護(hù)理評(píng)估需貫穿“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全周期，重點(diǎn)關(guān)注“結(jié)”的安全性與組織相容性。術(shù)前評(píng)估：患者因素：小宇年輕、體健，但因腹痛劇烈（VAS評(píng)分7分）存在焦慮（SAS評(píng)分52分），可能影響術(shù)中配合（如體動(dòng)導(dǎo)致結(jié)偏移）；實(shí)驗(yàn)室檢查提示炎癥反應(yīng)重（CRP68mg/L），組織水腫會(huì)降低縫線把持力，需警惕結(jié)松脫風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)因素：闌尾根部水腫（超聲測(cè)量壁厚0.4cm）、質(zhì)地脆，常規(guī)單結(jié)易切割組織，需評(píng)估醫(yī)生是否選擇“多重結(jié)”或“加強(qiáng)結(jié)”；腹腔鏡手術(shù)操作空間小，縫線張力控制難度高于開(kāi)放手術(shù)。術(shù)中評(píng)估：護(hù)理評(píng)估打結(jié)質(zhì)量：觀察結(jié)的類(lèi)型（方結(jié)/外科結(jié)/滑結(jié)）、結(jié)數(shù)（單結(jié)/雙重結(jié)）、結(jié)距（3-5mm為宜）；小宇術(shù)中使用雙重方結(jié)，第一個(gè)結(jié)收緊后檢查無(wú)切割（組織無(wú)發(fā)白），第二個(gè)結(jié)與第一個(gè)結(jié)交叉方向正確（避免滑結(jié)）。器械配合：持針器夾持縫線位置（中后1/3）、傳遞角度（與術(shù)者進(jìn)針?lè)较虺?0）、縫線長(zhǎng)度（拉出針后剩余30cm，避免過(guò)短導(dǎo)致結(jié)過(guò)緊）；本例中器械護(hù)士因首次配合張主任，前兩次傳遞角度偏右，導(dǎo)致術(shù)者調(diào)整2次，影響結(jié)的對(duì)稱(chēng)性。術(shù)后評(píng)估：早期（術(shù)后24小時(shí)）：重點(diǎn)觀察切口滲血（小宇敷料未見(jiàn)明顯滲液）、腹腔引流液（淡血性，24小時(shí)總量80ml）、生命體征（HR78次/分，BP110/70mmHg）；若結(jié)松脫，引流液會(huì)突然增多（>100ml/h）且顏色鮮紅。護(hù)理評(píng)估中期（術(shù)后3-7天）：評(píng)估切口愈合（小宇第3天換藥見(jiàn)無(wú)紅腫，第5天拆線無(wú)裂開(kāi)）、線結(jié)反應(yīng)（無(wú)局部硬結(jié)、滲液）；水腫消退后若結(jié)過(guò)緊，可能出現(xiàn)“切割痕”（組織凹陷），需調(diào)整后續(xù)活動(dòng)指導(dǎo)。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定）與缺乏術(shù)后保護(hù)結(jié)穩(wěn)定性的知識(shí)有關(guān)：患者為首次手術(shù)，不了解“避免突然用力”“保持排便通暢”等注意事項(xiàng)。05疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷（包括打結(jié)對(duì)組織的牽拉）有關(guān)：VAS評(píng)分7分，術(shù)后6小時(shí)仍有隱痛（VAS4分）。03基于評(píng)估結(jié)果，本例患者的核心護(hù)理診斷圍繞“打結(jié)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)”展開(kāi)：01潛在并發(fā)癥：出血與結(jié)松脫、組織切割有關(guān)：依據(jù)為闌尾根部水腫、質(zhì)地脆，縫線把持力下降。04焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果（尤其結(jié)的穩(wěn)定性）及疼痛有關(guān)：依據(jù)為患者術(shù)前反復(fù)詢(xún)問(wèn)“縫線會(huì)不會(huì)松？”“傷口會(huì)不會(huì)裂開(kāi)？”，SAS評(píng)分>50分。02護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“以結(jié)為中心”的護(hù)理計(jì)劃，目標(biāo)是：①患者焦慮緩解（SAS≤45分）；②疼痛控制在VAS≤3分；③無(wú)出血等并發(fā)癥；④患者掌握保護(hù)結(jié)穩(wěn)定性的方法。術(shù)前措施——消除焦慮，預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)：心理護(hù)理：用模型演示“雙重方結(jié)”的穩(wěn)定性（展示兩個(gè)交叉結(jié)如何相互鎖定），告訴小宇“就像系鞋帶打兩個(gè)結(jié)，更結(jié)實(shí)”；播放同類(lèi)手術(shù)康復(fù)視頻（重點(diǎn)展示術(shù)后活動(dòng)不影響結(jié)的畫(huà)面），SAS評(píng)分降至42分。術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)練習(xí)“腹式呼吸”（避免術(shù)中體動(dòng)導(dǎo)致結(jié)偏移）；腸道準(zhǔn)備時(shí)使用緩瀉劑（乳果糖）而非灌腸（防止腹壓驟增影響結(jié)的位置）。術(shù)中措施——精準(zhǔn)配合，保障結(jié)質(zhì)量：護(hù)理目標(biāo)與措施器械護(hù)士：提前檢查縫線（3-0可吸收線無(wú)折痕、無(wú)倒刺），傳遞持針器時(shí)調(diào)整角度（與術(shù)者右手成30），確?？p線拉出長(zhǎng)度合適（針尾留30cm）；術(shù)中提醒術(shù)者“組織水腫，結(jié)距稍寬（4mm）”，避免過(guò)緊切割。巡回護(hù)士：維持體溫36.5℃（低體溫會(huì)導(dǎo)致血管收縮，結(jié)收緊后復(fù)溫可能松脫）；控制氣腹壓力12mmHg（過(guò)高會(huì)增加組織張力，影響結(jié)的穩(wěn)定性）；記錄打結(jié)時(shí)間（本例每個(gè)結(jié)耗時(shí)25秒，避免過(guò)快導(dǎo)致結(jié)不牢）。術(shù)后措施——?jiǎng)討B(tài)觀察，保護(hù)結(jié)安全：疼痛管理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)使用PCIA（芬太尼2μg/kg），VAS控制在3分以下（患者主訴“能忍受”）；指導(dǎo)咳嗽時(shí)按壓切口（避免震動(dòng)導(dǎo)致結(jié)松脫）。護(hù)理目標(biāo)與措施活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)半臥位（減少腹部張力），24小時(shí)床邊活動(dòng)（避免突然彎腰、提重物）；告知“3天內(nèi)不做深蹲、7天內(nèi)不騎車(chē)”（防止腹壓驟增）。飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)清流質(zhì)（米湯），24小時(shí)半流質(zhì)（粥），避免牛奶等產(chǎn)氣食物（防止腹脹增加腹壓）；指導(dǎo)口服乳果糖（10mlbid）保持排便通暢。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理普外科打結(jié)相關(guān)的并發(fā)癥主要集中在“結(jié)松脫”“結(jié)切割”“線結(jié)反應(yīng)”三類(lèi)，需針對(duì)性觀察護(hù)理。結(jié)松脫——最致命的并發(fā)癥表現(xiàn)：術(shù)后早期（24小時(shí)內(nèi)）引流液突然增多（>100ml/h）、顏色鮮紅；或切口滲血（敷料滲透>5cm）；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血壓下降（BP<90/60mmHg）、心率增快（HR>100次/分）。護(hù)理：小宇術(shù)后每小時(shí)觀察引流液，前4小時(shí)分別為20ml、15ml、10ml、5ml，無(wú)異常；若發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，開(kāi)放靜脈通路（準(zhǔn)備輸血），協(xié)助床旁超聲定位出血點(diǎn)，必要時(shí)二次手術(shù)。結(jié)切割——影響愈合的“隱形殺手”表現(xiàn)：術(shù)后3-5天切口局部凹陷（結(jié)過(guò)緊切割組織），嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脂肪液化（滲液呈黃色油狀）；若發(fā)生在腸吻合口，可能出現(xiàn)腸瘺（引流液含消化液）。護(hù)理：小宇術(shù)后第3天換藥見(jiàn)切口無(wú)凹陷，提示結(jié)距（4mm）和張力合適；若發(fā)現(xiàn)切割痕，需指導(dǎo)患者減少該部位活動(dòng)，局部紅外線照射（促進(jìn)血液循環(huán)），必要時(shí)拆除部分縫線減張。線結(jié)反應(yīng)——最常見(jiàn)的“小麻煩”表現(xiàn)：術(shù)后7-10天切口局部紅腫（直徑<2cm）、硬結(jié)，擠壓有少量滲液（非膿性），體溫正常（<38℃）。護(hù)理：小宇未出現(xiàn)此情況；若發(fā)生，用75%酒精濕敷（bid×3天），告知“這是身體對(duì)縫線的正常反應(yīng)，不是感染”，避免患者焦慮；若滲液增多或體溫升高，需考慮感染，取標(biāo)本培養(yǎng)并使用抗生素。健康教育07健康教育普外科患者的健康教育需圍繞“如何保護(hù)體內(nèi)的‘結(jié)’”展開(kāi)，重點(diǎn)要“通俗化”“場(chǎng)景化”，讓患者知道“什么時(shí)候該做什么，不該做什么”。術(shù)前教育（1天前）：用“系鞋帶”比喻打結(jié)：“醫(yī)生會(huì)像系鞋帶打兩個(gè)結(jié)一樣，給您的傷口打‘雙重結(jié)’，很結(jié)實(shí)，但您也要像愛(ài)護(hù)新鞋帶一樣，別突然用力扯它?！笔痉丁罢_咳嗽法”：雙手按壓切口兩側(cè)，深吸氣后輕咳（避免“爆咳”震動(dòng)結(jié)）。術(shù)后教育（返回病房后）：“3個(gè)24小時(shí)”原則：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)“慢動(dòng)”（床上翻身、活動(dòng)四肢）；24小時(shí)后“小動(dòng)”（床邊站立、短距離行走）；72小時(shí)后“穩(wěn)動(dòng)”（散步，避免爬樓梯）。健康教育“3個(gè)不”口訣：不拎重物（>5kg）、不憋大便（排便時(shí)不屏氣）、不突然彎腰（撿東西先蹲下）。出院教育（出院當(dāng)天）：傷口觀察：“如果發(fā)現(xiàn)敷料滲血、切口鼓包，或者發(fā)燒（>38.5℃），立刻來(lái)醫(yī)院——可能是結(jié)的問(wèn)題?！被顒?dòng)限制：“1個(gè)月內(nèi)不做劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳繩），3個(gè)月內(nèi)不練腹?。ň砀埂⑵桨逯危??！憋嬍程嵝眩骸岸喑攒浭常鏃l、蒸蛋），少吃硬的（堅(jiān)果）、辣的（火鍋），保持大便軟乎——大便硬了，用力時(shí)肚子里的結(jié)會(huì)被拉扯?！笨偨Y(jié)08總結(jié)寫(xiě)這份課件時(shí)，我翻出了2005年剛?cè)肼殨r(shí)的筆記，第一頁(yè)寫(xiě)著：“今天跟臺(tái)胃癌手術(shù)，主刀王主任打了一個(gè)滑結(jié)，術(shù)后患者腹腔出血，二次開(kāi)腹——結(jié)的事，容不得半分馬虎?！?8年過(guò)去，手術(shù)技術(shù)從開(kāi)放到腔鏡，縫線材料從絲線到可吸收線，但“打結(jié)”始終是普外科的“根”。它