202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：老年多器官衰竭課件01PARTONE前言前言我從事急診護(hù)理工作15年，見(jiàn)過(guò)太多生命在危急時(shí)刻的掙扎，而老年多器官衰竭（MOFE）患者的救治，始終是急診科最棘手的挑戰(zhàn)之一。記得去年冬天一個(gè)夜班，120送來(lái)了一位82歲的張爺爺——他因“發(fā)熱3天，意識(shí)模糊1小時(shí)”入院，家屬哭著說(shuō)“平時(shí)就有點(diǎn)高血壓，怎么突然這么重？”。等我們給老人連上監(jiān)護(hù)儀，屏幕上跳動(dòng)的數(shù)字讓我心頭一緊：血氧飽和度78%，心率132次/分，血壓85/50mmHg，雙側(cè)肺底滿布濕啰音，下肢水腫到膝蓋……這不是單純的感染，是典型的老年多器官衰竭。數(shù)據(jù)最能說(shuō)明問(wèn)題：我國(guó)65歲以上人群中，MOFE發(fā)病率已達(dá)12.3%，死亡率高達(dá)50%-70%，遠(yuǎn)高于年輕患者。為什么老年人更容易發(fā)生多器官衰竭？因?yàn)樗麄兊钠鞴賰?chǔ)備功能本就像“舊機(jī)器”——心臟泵血效率下降30%，腎臟濾過(guò)率每年減少1%，肺臟彈性回縮力減弱……任何一個(gè)“小打擊”（比如肺炎、心衰加重）都可能引發(fā)“多米諾骨牌效應(yīng)”。而作為急救護(hù)理人員，我們的角色不僅是“救火隊(duì)員”，更要像“精密儀器調(diào)試師”，在器官功能崩塌前精準(zhǔn)干預(yù)。02PARTONE病例介紹病例介紹就以張爺爺為例，他的病情發(fā)展是老年MOFE的典型縮影?；拘畔ⅲ簭埬常?，82歲，退休教師，有高血壓病史20年（平素服用氨氯地平，血壓控制在140/90mmHg左右），2型糖尿病史10年（未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖），否認(rèn)冠心病史。主訴：發(fā)熱伴咳嗽3天，意識(shí)模糊1小時(shí)?，F(xiàn)病史：3天前受涼后出現(xiàn)低熱（37.8℃）、咳嗽，咳少量白痰，家屬未重視；2天前體溫升至38.9℃，伴氣促，自行服用“感冒藥”（具體不詳）無(wú)效；1小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，皮膚濕冷，急送我院。病例介紹入院時(shí)查體：T39.2℃，P135次/分，R32次/分，BP80/45mmHg（去甲腎上腺素維持下）；嗜睡狀態(tài)，球結(jié)膜水腫，口唇發(fā)紺；雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音；心界向左擴(kuò)大，心率135次/分，律齊，心音低鈍；腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)韌，肝頸靜脈回流征（+）；雙下肢凹陷性水腫（+++）。輔助檢查：血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧5L/min）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?58mmHg，HCO??24mmol/L；血常規(guī)：WBC18.6×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；CRP128mg/L；BNP5800pg/ml（正常＜100）；血肌酐210μmol/L（基礎(chǔ)值85μmol/L）；乳酸4.2mmol/L（正常＜2）；胸部CT：雙肺多發(fā)斑片影（考慮重癥肺炎），雙側(cè)少量胸腔積液。病例介紹診斷：①重癥肺炎；②感染性休克；③Ⅱ型呼吸衰竭；④急性心力衰竭（心功能Ⅳ級(jí)）；⑤急性腎損傷（AKI2期）；⑥2型糖尿?。虎吒哐獕翰?級(jí)（極高危）。從入院到轉(zhuǎn)入ICU的48小時(shí)里，張爺爺?shù)牟∏橄褡斑^(guò)山車”：剛用上無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)血氧勉強(qiáng)到90%，但4小時(shí)后突然意識(shí)不清，緊急氣管插管；補(bǔ)液后血壓回升，可尿量卻從每小時(shí)30ml降到10ml；血糖一度飆到22mmol/L，用胰島素泵后又跌到3.2mmol/L……每一步都需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)像“走鋼絲”般精準(zhǔn)應(yīng)對(duì)。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我常和年輕護(hù)士說(shuō)：“評(píng)估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用耳朵聽(tīng)，把患者的每個(gè)細(xì)節(jié)連成線。”健康史評(píng)估首先追溯“發(fā)病鏈條”：張爺爺?shù)幕A(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┍揪蜁?huì)損傷血管和器官；此次感染是明確誘因，但家屬忽視了早期癥狀（低熱、咳嗽），導(dǎo)致感染進(jìn)展為重癥肺炎；而糖尿病未規(guī)范管理（推測(cè)長(zhǎng)期高血糖）削弱了免疫力，高血壓未控制（基礎(chǔ)血壓偏高）加重了心臟負(fù)荷——這些都是MOFE的“隱形推手”。身體狀況評(píng)估按系統(tǒng)逐一排查：呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率＞30次/分，輔助呼吸肌參與（鼻翼扇動(dòng)、鎖骨上窩凹陷），聽(tīng)診濕啰音范圍廣，結(jié)合血?dú)夥治觯≒aO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg），提示Ⅱ型呼吸衰竭合并肺通氣/換氣功能障礙。循環(huán)系統(tǒng)：心率＞100次/分（代償性增快），血壓需血管活性藥物維持，肝頸靜脈回流征（+）、下肢水腫，BNP顯著升高，符合急性左心衰合并右心衰竭表現(xiàn)。泌尿系統(tǒng)：尿量＜0.5ml/kg/h（患者體重60kg，尿量＜30ml/h），血肌酐較基礎(chǔ)值升高＞50%，屬于AKI2期，提示腎灌注不足+毒素?fù)p傷。代謝與內(nèi)環(huán)境：乳酸升高（組織缺氧）、血糖波動(dòng)大（應(yīng)激+胰島素抵抗）、pH＜7.35（代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒）。心理社會(huì)評(píng)估張奶奶拉著我的手哭：“他平時(shí)最要面子，現(xiàn)在插著管子不能說(shuō)話……”老人雖嗜睡，但偶爾清醒時(shí)會(huì)用手抓氣管插管（焦慮表現(xiàn)）；子女輪流陪護(hù)，卻因“要不要繼續(xù)搶救”產(chǎn)生分歧——心理應(yīng)激和家庭支持系統(tǒng)失衡，會(huì)進(jìn)一步影響患者恢復(fù)。高危因素評(píng)估老年患者特有的風(fēng)險(xiǎn)：皮膚菲薄（壓瘡風(fēng)險(xiǎn)）、吞咽反射減弱（誤吸風(fēng)險(xiǎn)）、長(zhǎng)期臥床（深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)）、認(rèn)知功能下降（自拔管風(fēng)險(xiǎn)）。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了7項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：氣體交換受損：與重癥肺炎致肺泡換氣面積減少、心力衰竭致肺淤血有關(guān)（依據(jù)：PaO?52mmHg，發(fā)紺，呼吸頻率32次/分）。心輸出量減少：與感染性休克、心力衰竭致心肌收縮力下降有關(guān)（依據(jù)：血壓80/45mmHg，心率135次/分，BNP5800pg/ml）。體液過(guò)多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血、腎功能不全致水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：下肢水腫+++，肝大，尿量減少）。潛在并發(fā)癥：多器官功能進(jìn)一步衰竭（DIC、消化道出血、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與感染應(yīng)激狀態(tài)下代謝率增高、進(jìn)食減少有關(guān)（依據(jù)：患者3天未正常進(jìn)食，血糖波動(dòng)大）。護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫、長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)（依據(jù)：下肢水腫+++，白蛋白32g/L）。焦慮/恐懼：與疾病危重、氣管插管致溝通障礙有關(guān)（依據(jù)：患者清醒時(shí)煩躁，家屬情緒激動(dòng)）。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可量化、有時(shí)限”，措施需“個(gè)體化、多學(xué)科”。我們?yōu)閺垹敔斨贫艘韵路桨福海ㄒ唬怏w交換受損——48小時(shí)內(nèi)PaO?≥60mmHg，SaO?≥95%氧療管理：初始予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣（模式SIMV+PSV，F(xiàn)iO?60%，PEEP8cmH?O），每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?，逐步下調(diào)FiO?至40%（避免氧中毒）。氣道護(hù)理：每1小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，按需吸痰（嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰前后予純氧2分鐘）；每日評(píng)估脫機(jī)指征（如自主呼吸頻率＜25次/分，淺快呼吸指數(shù)＜105）。體位干預(yù)：抬高床頭30（兼顧呼吸和循環(huán)），每2小時(shí)翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），促進(jìn)痰液引流。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）心輸出量減少——24小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h容量管理：在中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)下（目標(biāo)8-12cmH?O），先快速補(bǔ)液（晶體液500ml/小時(shí)×2小時(shí)），后根據(jù)血壓、尿量調(diào)整（張爺爺補(bǔ)液后CVP升至14cmH?O，遂加用呋塞米20mg靜推）。血管活性藥物護(hù)理：去甲腎上腺素從0.1μg/kg/min起始，用微量泵精準(zhǔn)輸注，每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓，避免藥液外滲（局部用酚妥拉明封閉）。心肌保護(hù)：遵醫(yī)囑予左西孟旦（改善心肌收縮力），觀察心率變化（不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%）。護(hù)理目標(biāo)與措施出入量記錄：每小時(shí)記錄尿量（使用精密尿袋），每日測(cè)體重（固定時(shí)間、相同衣物）；限制入量（前一日尿量+500ml）。皮膚護(hù)理：下肢墊軟枕抬高30，用防壓瘡氣墊床，每日檢查皮膚（骶尾部、腳踝等骨突處）。利尿劑觀察：呋塞米靜推后30分鐘監(jiān)測(cè)尿量，注意電解質(zhì)（特別是血鉀，張爺爺用藥后血鉀3.2mmol/L，及時(shí)補(bǔ)鉀）。（三）體液過(guò)多——72小時(shí)內(nèi)下肢水腫減輕1個(gè)+，體重下降1-2kg營(yíng)養(yǎng)支持——7天內(nèi)血清前白蛋白較入院時(shí)上升10%腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先：入院24小時(shí)內(nèi)放置鼻空腸管，予小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（50ml/h起始，逐步增至100ml/h），用加溫器保持營(yíng)養(yǎng)液37℃（避免腹瀉）。腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：白蛋白＜30g/L時(shí)輸注人血白蛋白（張爺爺入院時(shí)32g/L，未輸注），葡萄糖與胰島素比例4:1（控制血糖8-10mmol/L）。（五）心理支持——3天內(nèi)患者情緒平穩(wěn)（RASS評(píng)分-2至0分），家屬配合治療非語(yǔ)言溝通：制作“溝通卡片”（寫有“疼嗎？”“想翻身嗎？”），鼓勵(lì)患者用點(diǎn)頭/搖頭回應(yīng)；每日固定時(shí)間讓家屬視頻通話（張爺爺聽(tīng)到孫子喊“爺爺加油”時(shí)，眼角濕了）。家屬教育：每日晨交班后用10分鐘向家屬講解病情（用“昨天體溫39.2℃，今天38.1℃，這是好轉(zhuǎn)”等具體數(shù)據(jù)），緩解其焦慮。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理MOFE患者就像“玻璃人”，一個(gè)小并發(fā)癥可能前功盡棄。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下風(fēng)險(xiǎn)：DIC——早期識(shí)別是關(guān)鍵每4小時(shí)查凝血功能（PT、APTT、D-二聚體），觀察皮膚有無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血。張爺爺入院第3天，發(fā)現(xiàn)靜脈穿刺處滲血不止，急查D-二聚體＞20μg/ml，立即予低分子肝素抗凝，后未進(jìn)展為大出血。消化道出血——預(yù)防重于治療所有MOFE患者常規(guī)予泮托拉唑40mg靜推q12h，每日觀察胃管引流液顏色（血性提示出血），大便潛血試驗(yàn)qod。張爺爺曾出現(xiàn)咖啡樣胃液，立即予冰鹽水+去甲腎上腺素灌胃，24小時(shí)后緩解。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）——嚴(yán)格執(zhí)行集束化策略床頭抬高30、每日喚醒計(jì)劃、口腔護(hù)理（氯己定q6h）、避免重復(fù)插管（張爺爺插管7天，每日評(píng)估脫機(jī)，第8天成功拔管）。深靜脈血栓（DVT）——機(jī)械+藥物雙預(yù)防用間歇充氣加壓裝置（IPC）q8h，低分子肝素4000IU皮下注射qd（監(jiān)測(cè)APTT）。張爺爺住院14天，雙下肢周徑無(wú)差異，超聲未提示血栓。07PARTONE健康教育健康教育MOFE患者出院后仍像“走在鋼絲上”，健康教育要“家屬參與、細(xì)節(jié)到位”。張爺爺出院前，我們開(kāi)了個(gè)“家庭會(huì)議”：疾病知識(shí)普及“爺爺?shù)姆魏托呐K還在恢復(fù)，以后感冒要早治，別拖！”用圖片解釋“感染-心衰-腎衰”的惡性循環(huán)，強(qiáng)調(diào)控制血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg）、血糖（空腹6-8mmol/L）的重要性。用藥指導(dǎo)把藥盒貼上大字標(biāo)簽（“早上吃：氨氯地平1片”“晚上打：胰島素12單位”），教會(huì)家屬用電子血壓計(jì)（每天固定時(shí)間測(cè)，記錄在本子上）。特別交代：“利尿劑（呋塞米）不能自己加量，吃3天停1天，要數(shù)尿量！”康復(fù)訓(xùn)練制定“三步康復(fù)計(jì)劃”：①臥床期：被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（家屬幫忙抬腿、握手）q2h；②坐起期：床邊坐5分鐘/次，每日3次；③步行期：室內(nèi)走10步/次，每日2次（需家屬攙扶）。隨訪計(jì)劃建立“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”微信群，出院后第1周、2周、1月復(fù)診（查血?dú)狻NP、肌酐）；提醒“如果出現(xiàn)氣促加重、尿量＜500ml/天、下肢又腫了，立即來(lái)醫(yī)院！”08PARTONE總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時(shí)，我翻出了張爺爺出院時(shí)的照片——他坐在輪椅上，握著我的手說(shuō)：“閨女，多虧你們沒(méi)放棄。”這讓我更深刻地理解：老年MOFE的護(hù)理，不僅是技術(shù)的比拼，更是對(duì)“生命韌性”的守護(hù)。從急診到ICU，從氣管插管到康復(fù)出院，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)理人員“眼觀六路、耳聽(tīng)八方”：既要精通呼吸