尿毒癥患者透析護(hù)理指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02護(hù)理前準(zhǔn)備03透析過程護(hù)理04并發(fā)癥管理05患者教育與支持06監(jiān)測與隨訪01透析基礎(chǔ)知識(shí)01透析基礎(chǔ)知識(shí)PART半透膜物質(zhì)交換透析器中的半透膜允許小分子溶質(zhì)（如尿素、肌酐）和水分通過濃度梯度擴(kuò)散，清除血液中的代謝廢物和多余電解質(zhì)，同時(shí)保留大分子蛋白質(zhì)和血細(xì)胞。對流與超濾作用通過透析液側(cè)負(fù)壓或血液側(cè)正壓形成跨膜壓差，促使水分從血液中濾出（超濾），同時(shí)伴隨溶質(zhì)的對流清除，有效調(diào)節(jié)體液平衡。酸堿與電解質(zhì)平衡透析液中含有的碳酸氫鹽或醋酸鹽可糾正患者酸中毒，并通過調(diào)整透析液鈉、鉀、鈣濃度改善電解質(zhì)紊亂。透析原理與機(jī)制適用于心功能穩(wěn)定、血管通路良好的患者，需每周3次、每次4小時(shí)治療，依賴透析機(jī)和高通量透析器。透析類型選擇標(biāo)準(zhǔn)血液透析（HD）利用腹膜作為半透膜，適合行動(dòng)不便或心血管疾病患者，可居家操作（CAPD或APD），但需嚴(yán)格預(yù)防腹膜炎。腹膜透析（PD）針對重癥或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，緩慢持續(xù)清除毒素和水分，減少心血管負(fù)荷。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）適應(yīng)癥與禁忌癥絕對適應(yīng)癥包括嚴(yán)重尿毒癥癥狀（如惡心、腦病）、高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、容量負(fù)荷過重導(dǎo)致急性肺水腫，或GFR<10ml/min的終末期腎病患者。腹膜透析禁忌既往腹部大手術(shù)史、腹膜粘連或疝氣未修補(bǔ)者禁用，肥胖或嚴(yán)重肺部疾病可能影響透析效果。相對禁忌癥嚴(yán)重低血壓或休克、無法建立血管通路、活動(dòng)性出血（如消化道出血）及晚期惡性腫瘤患者需個(gè)體化評估。02護(hù)理前準(zhǔn)備PART患者評估要點(diǎn)全面病史采集詳細(xì)記錄患者原發(fā)病（如慢性腎炎、糖尿病、高血壓等）、并發(fā)癥（如貧血、心血管疾?。┘坝盟幨?，評估其對透析的耐受性及潛在風(fēng)險(xiǎn)。01生命體征監(jiān)測重點(diǎn)檢查血壓、心率、體重、電解質(zhì)（血鉀、血鈣）及腎功能指標(biāo)（肌酐、尿素氮），為制定個(gè)性化透析方案提供依據(jù)。血管通路評估檢查動(dòng)靜脈瘺或中心靜脈導(dǎo)管的功能狀態(tài)，確保血流通暢，避免透析過程中發(fā)生血栓或感染。營養(yǎng)狀況分析評估患者蛋白質(zhì)能量消耗情況，結(jié)合血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)，制定營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃。020304設(shè)備與環(huán)境設(shè)置透析機(jī)校準(zhǔn)與消毒嚴(yán)格遵循操作流程進(jìn)行設(shè)備預(yù)沖、壓力測試及消毒，確保透析液濃度、溫度及流量參數(shù)準(zhǔn)確無誤。02040301環(huán)境無菌管理透析室需達(dá)到Ⅱ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)，定期紫外線消毒，保持溫濕度適宜（溫度22-26℃，濕度50%-60%）。透析耗材準(zhǔn)備備齊透析器、管路、穿刺針及抗凝劑（如肝素），核對型號(hào)及有效期，避免因器材問題導(dǎo)致治療中斷。急救設(shè)備檢查備齊除顫儀、氧氣裝置、急救藥品（如腎上腺素、葡萄糖酸鈣），以應(yīng)對低血壓、心律失常等急性并發(fā)癥。患者心理支持通過圖文手冊或視頻講解透析原理、頻率及注意事項(xiàng)，幫助患者理解治療的必要性和長期性。疾病認(rèn)知教育聯(lián)合家屬參與護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)其情感陪伴技巧，協(xié)助患者加入透析患者互助小組，增強(qiáng)治療信心。社會(huì)支持系統(tǒng)構(gòu)建采用傾聽、共情等溝通技巧，鼓勵(lì)患者表達(dá)恐懼或擔(dān)憂，必要時(shí)引入心理咨詢師進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)。焦慮情緒疏導(dǎo)010302強(qiáng)調(diào)規(guī)律透析的重要性，制定個(gè)性化提醒方案（如手機(jī)鬧鐘、家屬監(jiān)督），減少因漏透導(dǎo)致的病情惡化風(fēng)險(xiǎn)。治療依從性強(qiáng)化0403透析過程護(hù)理PART內(nèi)瘺護(hù)理嚴(yán)格無菌操作下更換敷料，導(dǎo)管出口處使用抗菌藥膏，避免牽拉或扭曲導(dǎo)管。透析間期封管需規(guī)范，防止血栓形成，并監(jiān)測導(dǎo)管相關(guān)性感染癥狀（如發(fā)熱、局部紅腫）。中心靜脈導(dǎo)管管理血管通路并發(fā)癥預(yù)防針對血栓形成、狹窄或竊血綜合征，定期超聲檢查血管通路功能，必要時(shí)行球囊擴(kuò)張或手術(shù)干預(yù)。指導(dǎo)患者避免低血壓及脫水狀態(tài)，以維持血流穩(wěn)定。定期評估內(nèi)瘺通暢性，避免壓迫或提重物，每次透析前后檢查震顫和雜音，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。日常保持皮膚清潔，防止感染，穿刺后按壓時(shí)間需充足以避免血腫形成。血管通路維護(hù)生命體征監(jiān)測方法透析中動(dòng)態(tài)監(jiān)測每30分鐘記錄血壓、心率、血氧飽和度，尤其關(guān)注超濾率過高導(dǎo)致的低血壓反應(yīng)。出現(xiàn)心悸、冷汗等前驅(qū)癥狀時(shí)，立即調(diào)整超濾參數(shù)并補(bǔ)充生理鹽水。體溫與呼吸觀察監(jiān)測透析相關(guān)性發(fā)熱（可能因致熱原反應(yīng)或感染），評估呼吸頻率和深度，警惕肺水腫或高鉀血癥引起的呼吸困難。神經(jīng)系統(tǒng)評估注意患者意識(shí)狀態(tài)變化，如嗜睡或煩躁，可能提示失衡綜合征（尿素氮快速下降導(dǎo)致腦水腫）或電解質(zhì)紊亂（如低鈣血癥）。干體重精準(zhǔn)控制通過臨床評估（無水腫、血壓穩(wěn)定）結(jié)合生物電阻抗分析，確定個(gè)體化干體重。避免過量超濾引發(fā)肌肉痙攣或低血壓，同時(shí)防止液體潴留加重心臟負(fù)荷。鉀離子調(diào)控透析前血鉀＞5.5mmol/L時(shí)優(yōu)先使用低鉀透析液，指導(dǎo)患者限制高鉀食物（如香蕉、土豆）。透析中監(jiān)測心電圖T波高尖，警惕高鉀血癥致心律失常。鈣磷代謝干預(yù)根據(jù)血鈣、磷及PTH水平調(diào)整磷結(jié)合劑（如碳酸鑭）及活性維生素D用量，預(yù)防腎性骨病。透析液鈣濃度需個(gè)體化設(shè)置，避免低鈣血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化。鈉平衡策略采用鈉梯度透析減少滲透壓波動(dòng)，對高血壓患者實(shí)施低鈉透析（135-138mmol/L），并限制日常鈉鹽攝入至2-3g/日。液體與電解質(zhì)管理0102030404并發(fā)癥管理PART常見并發(fā)癥識(shí)別透析過程中因超濾過快或血容量不足導(dǎo)致血壓驟降，表現(xiàn)為頭暈、惡心、冷汗甚至意識(shí)模糊，需立即調(diào)整超濾速率并補(bǔ)充生理鹽水。低血壓多因電解質(zhì)紊亂（如低鈣、低鎂）或快速脫水引發(fā)，常見于下肢腓腸肌，需局部熱敷或靜脈注射高滲葡萄糖緩解。長期導(dǎo)管置入或動(dòng)靜脈瘺使用可能引發(fā)局部感染或敗血癥，需監(jiān)測體溫、穿刺點(diǎn)紅腫及滲出液性狀，及時(shí)送檢培養(yǎng)。肌肉痙攣因血腦屏障兩側(cè)滲透壓差異引起腦水腫，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、嗜睡，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作，需降低血流量或暫停透析。失衡綜合征01020403感染風(fēng)險(xiǎn)因高鉀或低鉀誘發(fā)的心律失常需立即終止透析，檢測電解質(zhì)，給予抗心律失常藥物（如利多卡因）或鈣劑拮抗高鉀。心律失常處理肝素化導(dǎo)致的消化道或穿刺點(diǎn)出血需停用抗凝劑，局部壓迫止血，并輸注新鮮冰凍血漿或維生素K拮抗。出血控制01020304立即停止超濾，取頭低足高位，快速輸注0.9%氯化鈉或白蛋白，必要時(shí)使用血管活性藥物如多巴胺。低血壓應(yīng)對對透析器或管路材料過敏者表現(xiàn)為蕁麻疹、呼吸困難，需立即更換生物相容性材料，靜脈注射腎上腺素及糖皮質(zhì)激素。過敏反應(yīng)干預(yù)緊急處理步驟預(yù)防策略實(shí)施限制鈉、鉀、磷攝入，控制透析間期體重增長在3%-5%以內(nèi)，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白以維持營養(yǎng)狀態(tài)。營養(yǎng)與水分管理血管通路維護(hù)并發(fā)癥監(jiān)測體系根據(jù)干體重動(dòng)態(tài)調(diào)整脫水量，避免短時(shí)間內(nèi)大量脫水，采用鈉梯度或低溫透析減少低血壓風(fēng)險(xiǎn)。定期評估動(dòng)靜脈瘺通暢性（如超聲監(jiān)測），嚴(yán)格無菌操作導(dǎo)管護(hù)理，避免反復(fù)穿刺同一部位。建立透析前后生命體征記錄表，定期檢測血常規(guī)、電解質(zhì)及甲狀旁腺激素，早期干預(yù)鈣磷代謝紊亂。個(gè)體化超濾方案05患者教育與支持PART飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)尿毒癥患者需嚴(yán)格限制每日液體攝入量（通常為前一日尿量加500ml），避免透析間期體重增長過快導(dǎo)致心力衰竭或高血壓危象。透析患者應(yīng)避免高湯、粥類等高水分食物，并養(yǎng)成小口飲水的習(xí)慣。高磷血癥會(huì)引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和骨病，需限制奶制品、堅(jiān)果、動(dòng)物內(nèi)臟等高磷食物；高鉀血癥可能導(dǎo)致心律失常，需避免香蕉、土豆、橙子等高鉀蔬果，建議蔬菜焯水后食用以減少鉀含量。透析會(huì)丟失部分蛋白質(zhì)，患者需按1.2g/kg體重補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋清、瘦肉、魚），但需避免植物蛋白（如豆類）加重氮質(zhì)血癥。同時(shí)需監(jiān)測血清白蛋白水平，防止?fàn)I養(yǎng)不良。控制水分?jǐn)z入低磷低鉀飲食優(yōu)質(zhì)蛋白補(bǔ)充血管通路保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者需避免壓迫患肢（如測血壓、提重物），每日檢查震顫音；導(dǎo)管患者需保持局部清潔干燥，防止感染。透析當(dāng)日穿刺部位避免沾水，48小時(shí)內(nèi)禁止熱敷或劇烈活動(dòng)。日常生活注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)與休息平衡推薦低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、太極拳）以改善心肺功能，但需避免運(yùn)動(dòng)后脫水；透析后可能出現(xiàn)疲勞綜合征，應(yīng)保證充足睡眠，避免直立性低血壓。感染預(yù)防患者免疫力低下，需定期接種流感疫苗和肺炎疫苗，避免去人群密集場所。出現(xiàn)發(fā)熱或?qū)Ч苤車t腫需立即就醫(yī)，防止敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。磷結(jié)合劑規(guī)范使用碳酸鈣或司維拉姆需隨餐嚼服，與鐵劑間隔2小時(shí)服用以減少相互作用。需定期監(jiān)測血鈣、血磷及iPTH水平，調(diào)整藥物劑量預(yù)防異位鈣化。EPO注射注意事項(xiàng)促紅細(xì)胞生成素需皮下注射，注射部位輪換避免硬結(jié)。用藥期間需監(jiān)測血紅蛋白（目標(biāo)100-120g/L），過高可能增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)需補(bǔ)充鐵劑和葉酸。降壓藥調(diào)整策略透析日需根據(jù)超濾量調(diào)整降壓藥劑量（如透析前停用或減量），避免透析中低血壓。非透析日需嚴(yán)格監(jiān)測血壓，優(yōu)先選用ARB/ACEI類保護(hù)殘余腎功能。用藥管理與依從性06監(jiān)測與隨訪PART尿素清除指數(shù)（Kt/V）監(jiān)測通過計(jì)算透析前后尿素氮水平比值，評估單次透析的充分性，成人目標(biāo)值應(yīng)≥1.2，兒童需根據(jù)體重調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)。需結(jié)合患者臨床癥狀動(dòng)態(tài)調(diào)整透析方案。β2微球蛋白清除率檢測定期測定血清β2微球蛋白水平，評估中分子毒素清除效果，目標(biāo)值應(yīng)＜30mg/L，若持續(xù)升高需優(yōu)化透析膜材料或增加血液濾過頻率。臨床綜合評估體系包括干體重達(dá)標(biāo)率、血壓控制、貧血糾正、鈣磷代謝等12項(xiàng)指標(biāo)，每月采用標(biāo)準(zhǔn)化量表評分，總分低于60分需重新制定透析處方。透析充分性評估定期檢查項(xiàng)目血液生化全套每周檢測肌酐、尿素氮、電解質(zhì)，重點(diǎn)關(guān)注血鉀波動(dòng)（3.5-5.5mmol/L）及碳酸氫根水平（22-26mmol/L），預(yù)防高鉀血癥和代謝性酸中毒。鐵代謝六項(xiàng)每3個(gè)月檢測轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT≥20%）、血清鐵蛋白（100-500ng/mL），指導(dǎo)促紅細(xì)胞生成素和鐵劑聯(lián)合使用方案調(diào)整。心臟功能評估每6個(gè)月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，監(jiān)測左室肥厚指數(shù)（LVMI＜125g/m2）和射血分?jǐn)?shù)（EF＞50%），早期發(fā)現(xiàn)尿毒癥心肌病變。長期管理計(jì)劃