2026年保險理賠試題及實務處理規(guī)范要點含答案一、單選題（每題2分，共20題）1.在保險理賠中，以下哪種情況屬于保險公司的除外責任？A.被保險人故意制造的事故B.車輛碰撞導致的損失C.自然災害引發(fā)的房屋損壞D.電器因老化導致的故障2.某投保人購買了意外傷害保險，在理賠時發(fā)現其受傷原因是自身酒駕，保險公司應如何處理？A.全額賠付B.部分賠付，扣除酒駕責任C.拒絕賠付D.由第三方責任方承擔3.在車險理賠中，如果事故責任認定書顯示被保險車輛負全部責任，保險公司應如何賠付？A.按照實際損失賠付B.減去免賠額后賠付C.拒絕賠付D.由第三方保險公司承擔4.某企業(yè)購買了財產保險，保險期間內因地震導致廠房受損，保險公司應如何處理？A.全額賠付，但扣除地震附加險費用B.拒絕賠付，因地震屬于免賠條款C.部分賠付，根據損失比例賠付D.由政府補貼承擔5.在健康保險理賠中，以下哪種情況屬于既往癥？A.投保前已確診但未治療的小病B.保險期間內初次確診的疾病C.因意外導致的疾病D.因遺傳因素引發(fā)的疾病6.某客戶購買了人壽保險，保險期間內因自殺導致身故，保險公司應如何處理？A.全額賠付，但扣除自殺條款B.拒絕賠付，因自殺屬于免責條款C.部分賠付，根據自殺時間扣除D.由受益人自行協商7.在旅游保險理賠中，如果被保險人因航班延誤導致額外住宿費用，保險公司應如何賠付？A.全額賠付，但扣除合理范圍B.拒絕賠付，因延誤屬于個人責任C.部分賠付，根據延誤時間賠付D.由航空公司承擔8.某投保人購買了重疾險，理賠時發(fā)現其疾病未達到合同約定的疾病定義，保險公司應如何處理？A.全額賠付，但扣除誤診費用B.拒絕賠付，因未達到疾病標準C.部分賠付，根據相似程度賠付D.由第三方醫(yī)療機構承擔9.在理賠調查中，如果發(fā)現被保險人偽造理賠材料，保險公司應如何處理？A.全額賠付，但扣除偽造費用B.拒絕賠付，因欺詐行為無效C.部分賠付，根據真實損失賠付D.由公安機關處理10.某客戶購買了車險，保險期間內因未年檢導致事故，保險公司應如何處理？A.全額賠付，但扣除未年檢責任B.拒絕賠付，因未年檢屬于違約C.部分賠付，根據責任比例賠付D.由交警部門處理二、多選題（每題3分，共10題）1.在車險理賠中，以下哪些情況屬于保險公司拒賠的情形？A.被保險人酒駕導致的損失B.車輛因保養(yǎng)不當導致的故障C.未經授權的維修導致的損壞D.自然災害引發(fā)的損失2.某企業(yè)購買了雇主責任險，以下哪些情況屬于保險責任范圍？A.員工因工受傷B.員工因個人疾病死亡C.員工因第三方責任導致受傷D.員工因違規(guī)操作導致事故3.在健康保險理賠中，以下哪些情況屬于免賠條款？A.既往癥導致的損失B.小額門診費用C.保險期間內重復理賠D.因意外導致的住院費用4.某客戶購買了旅游保險，以下哪些情況屬于保險責任范圍？A.航班延誤導致的額外住宿B.旅行途中突發(fā)疾病C.行李丟失D.旅行取消5.在理賠調查中，以下哪些材料可以作為證據？A.事故現場照片B.醫(yī)院診斷證明C.責任認定書D.被保險人自述6.某投保人購買了意外傷害保險，以下哪些情況屬于保險責任范圍？A.意外導致的傷殘B.意外導致的身故C.意外導致的醫(yī)療費用D.意外導致的精神損失7.在財產保險理賠中，以下哪些情況屬于保險公司拒賠的情形？A.保險期間外發(fā)生的損失B.未經保險人同意的改建導致的損壞C.自然災害引發(fā)的損失D.電器因老化導致的故障8.某客戶購買了車險，以下哪些情況屬于保險責任范圍？A.車輛碰撞導致的損失B.車輛被盜搶C.車輛因自然災害損壞D.車輛因維修不當導致的故障9.在人壽保險理賠中，以下哪些情況屬于保險責任范圍？A.自然死亡B.意外身故C.自殺（根據合同約定）D.第三方責任導致的死亡10.在理賠實務中，以下哪些流程是必要的？A.受理報案B.調查核實C.理賠審核D.賠款支付三、判斷題（每題1分，共10題）1.保險公司在理賠時必須按照實際損失賠付，不得有任何折扣。（×）2.被保險人未如實告知健康狀況，保險公司有權拒賠。（√）3.車險理賠中，如果事故責任認定書顯示被保險車輛無責任，保險公司應全額賠付。（×）4.保險期間內發(fā)生的損失，即使未及時報案，保險公司也有權拒賠。（√）5.健康保險的免賠額是指每次理賠的最高限額。（×）6.意外傷害保險的理賠范圍包括精神損失。（×）7.財產保險的理賠范圍包括自然災害導致的損失。（√）8.人壽保險的理賠必須由受益人申請。（√）9.車險理賠中，如果車輛未年檢導致事故，保險公司應全額賠付。（×）10.理賠調查中，保險公司可以要求被保險人提供任何相關材料。（√）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述車險理賠中，被保險人需要準備哪些材料？答：車險理賠中，被保險人需要準備以下材料：-事故責任認定書-車輛損失評估報告-理賠申請書-身份證明、行駛證、保險單等-醫(yī)院診斷證明（如有人傷）2.簡述健康保險理賠的流程。答：健康保險理賠流程如下：-受理報案-提交理賠材料（醫(yī)療費用單據、診斷證明等）-調查核實-理賠審核-賠款支付3.簡述財產保險理賠的免責條款有哪些？答：財產保險的免責條款通常包括：-保險期間外發(fā)生的損失-未經保險人同意的改建導致的損壞-自然災害（如地震、洪水等，除非附加險覆蓋）-電器因老化導致的故障4.簡述人壽保險理賠的注意事項。答：人壽保險理賠注意事項：-受益人需及時提交身故證明、保險合同等材料-如涉及第三方責任，需提供責任認定書-自殺案件需根據合同條款處理（如觀察期內的自殺可能拒賠）-理賠審核需嚴格核對合同條款五、案例分析題（每題10分，共2題）1.某客戶購買了車險，保險期間內因車輛碰撞導致維修費用2萬元，事故責任認定書顯示被保險車輛負全部責任，保險合同約定免賠額500元?？蛻衾碣r時要求全額賠付，保險公司應如何處理？答：保險公司應按以下流程處理：-核對理賠材料，確認事故責任及維修費用真實性-計算應賠付金額：2萬元-500元=1.95萬元-通知客戶扣除免賠額后的賠付金額-審核通過后支付1.95萬元賠款2.某企業(yè)購買了雇主責任險，員工在工作中因違規(guī)操作導致重傷，醫(yī)療費用5萬元，誤工收入損失2萬元。保險合同約定醫(yī)療費用100%賠付，誤工收入損失按50%賠付，免賠額1萬元。企業(yè)申請理賠，保險公司應如何處理？答：保險公司應按以下流程處理：-核對理賠材料，確認事故原因及損失真實性-計算醫(yī)療費用賠付：5萬元（無免賠額影響）-計算誤工收入損失賠付：2萬元×50%=1萬元-總賠付金額：5萬元+1萬元=6萬元-通知企業(yè)實際賠付金額-審核通過后支付6萬元賠款答案及解析一、單選題1.A解析：故意制造事故屬于欺詐行為，保險公司有權拒賠。2.C解析：酒駕屬于違法行為，保險公司拒絕賠付。3.B解析：全責情況下，保險公司扣除免賠額后賠付。4.A解析：地震屬于附加險范圍，若無附加則不賠付；若有則按條款賠付。5.A解析：既往癥指投保前已確診的疾病，不屬于理賠范圍。6.B解析：自殺屬于免責條款，保險公司拒賠。7.C解析：延誤導致的住宿費用按合理范圍部分賠付。8.B解析：未達到疾病標準，保險公司拒賠。9.B解析：欺詐行為導致理賠無效，保險公司拒賠。10.B解析：未年檢屬于違約，保險公司拒賠。二、多選題1.A、B、C解析：酒駕、保養(yǎng)不當、未經授權維修均屬于拒賠情形；自然災害屬于責任范圍。2.A、D解析：雇主責任險覆蓋員工因工受傷或違規(guī)操作導致的事故；個人疾病、第三方責任不屬于范圍。3.A、B、C解析：既往癥、小額門診、重復理賠均屬于免賠條款；意外住院屬于責任范圍。4.A、B、C解析：航班延誤、突發(fā)疾病、行李丟失屬于責任范圍；旅行取消需看合同約定。5.A、B、C解析：證據材料包括事故現場照片、醫(yī)院診斷證明、責任認定書；自述不可作為直接證據。6.A、B、C解析：意外傷害保險覆蓋傷殘、身故、醫(yī)療費用；精神損失不屬于責任范圍。7.A、B解析：保險期間外、未經同意改建導致的損失屬于拒賠情形；自然災害、老化故障屬于責任范圍。8.A、C解析：碰撞、自然災害屬于責任范圍；未年檢、維修不當不屬于責任范圍。9.A、B、C解析：自然死亡、意外身故、自殺（觀察期外）屬于責任范圍。10.A、B、C、D解析：理賠流程包括報案、調查、審核、支付，均為必要步驟。三、判斷題1.×解析：保險公司可按合同約定扣除免賠額。2.√解析：未如實告知健康狀況，保險公司有權拒賠。3.×解析：無責任情況下，保險公司按比例賠付或拒賠。4.√解析：未及時報案可能導致拒賠。5.×解析：免賠額是指每次理賠的扣除額度。6.×解析：意外傷害保險不覆蓋精神損失。7.√解析：自然災害屬于財產保險責任范圍（除非附加條款除外）。8.√解析：人壽保險理賠需受益人申請。9.×解析：未年檢導致事故，保險公司拒賠。10.√解析：理賠調查需全面核實材料。四、簡答題1.車險理賠材料準備答：車險理賠需準備事故責任認定書、車輛損失評估報告、理賠申請書、身份證明、行駛證、保險單、醫(yī)院診斷證明（如有人傷）等。2.健康保險理賠流程答：健康保險理賠流程包括：受理報案、提交理賠材料（醫(yī)療費用單據、診斷證明等）、調查核實、理賠審核、賠款支付。3.財產保險免責條款答：財產保險免責條款通常包括保險期間外損失、未經保險人同意的改建導致的損壞、自然災害（如地震、洪水等，除非附加險覆蓋）、電器因老化導致的故障。4.人壽保險理賠注意事項答：人壽保險理賠需注意：受益人需及時提交身故證明、保