護理疑難病例討論

---神經(jīng)外科三病區(qū)2015年12月15日匯報病例張建軍，男性，42歲，住院號：543693

患者于2015-9-2521：00左右無明顯誘因突然自覺頭痛、左側(cè)肢體力弱，無肢體抽搐，無嘔吐，家人發(fā)現(xiàn)后急送往當?shù)蒯t(yī)院，急查頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀高密度影，診斷“腦出血”給予輸液治療，于2015-09-2523：00左右患者出現(xiàn)意識加深，為求進一步診治急診轉(zhuǎn)入我院，急診會診觀察左側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，復查頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血較前增多。急診行腦內(nèi)血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予氣管切開，通暢呼吸道，給予止血、抗感染、降血糖、促進神經(jīng)功能恢復等治療?；颊咭庾R呈中昏迷狀態(tài)，肺部感染嚴重，給予加強化痰并結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果加強抗感染治療；12月5日患者出現(xiàn)胸腔積液，給予胸腔閉式引流術(shù)，現(xiàn)患者病情漸平穩(wěn)。診斷：1.腦出血基底節(jié)區(qū)左；2.腦疝；3.高血壓Ⅲ級極高危;4.糖尿病

1.腦出血術(shù)后恢復期；2.手術(shù)后顱骨缺損；3.氣管造口狀態(tài)；4.高血壓Ⅲ級極高危；5.胸腔積液首次入院診斷現(xiàn)行診斷護理查體：T36.7P86R18BP134/87

患者神志呈中昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑3.0mm，右側(cè)直徑2.0mm，對光反射均消失。GCS評分為6分。左側(cè)額顳頂局部顱骨缺如，骨窗張力中等。四肢肌力無法檢查。陽性體征：雙側(cè)巴氏征陽性，全身消瘦明顯，頸部抵抗，陣發(fā)性肌張力增高。1）痰細菌培養(yǎng)示鮑曼氏不動桿菌2）白蛋白：26.7g/L(40-55g/L)。

3）C反應蛋白CRP：38.27mg/L(0-8mg/L)C反應蛋白定義：

指在機體受到感染或組織受損傷時血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)（急性蛋白）。CRP升高與感染的程度正相關(guān)。實驗室檢查目前醫(yī)囑及既往史：按神經(jīng)外科常規(guī)護理，一級護理，勻漿飲食(300mL，6/日)，給予抗炎、化痰、補充蛋白、降糖、營養(yǎng)、輔助神經(jīng)功能恢復等藥物治療。

有高血壓、糖尿病史，無手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史及輸血史。目前醫(yī)囑既往史術(shù)前CT術(shù)后CT

2015-9-27

2015-11-29胸片對比護理評估疾病評估：高血壓腦出血的預后不良，總病死率超過50%。40～60歲組病死率為40%左右。多數(shù)生存的病人，常遺留一些永久性后遺癥，如偏癱、不完全性失語等。意識、瞳孔、生命體征評估：

意識呈中昏迷狀態(tài)，GCS評分為6分，雙側(cè)瞳孔不等大，左

側(cè)直徑3.0mm，右側(cè)直徑2.0mm，對光反射均消失。生命體征

不穩(wěn)定。神經(jīng)功能評估：

意識障礙、頸部抵抗、肌力無法檢查、陣發(fā)性肌張力增高、

四肢肌肉萎縮、GCS評分為6分、雙側(cè)巴賓斯基征陽性。家庭情況評估：

患者為青壯年，已婚已育，現(xiàn)由老母親和愛人照顧，有一女兒正讀高三，家屬情緒波動比較大，思想負擔很重。護理診斷1、氣體交換受損：與肺不張有關(guān)2、感染：與氣管切開、長期留置尿管、血糖控制不穩(wěn)定有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量4、有誤吸的危險：與意識障礙及呼吸道分泌物增加有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床及營養(yǎng)不良有關(guān)6、廢用綜合征：長期臥床，不能進行正常的行為與活動有關(guān)7、有下肢靜脈血栓的危險：與長期臥床下肢活動障礙有關(guān)8、有受傷的危險：與意識障礙及肌張力高有關(guān)望各位護理專家提出寶貴意見！

以下是我們通過護理干預但效果不顯著的護理問題，希望通過這次討論提出建議?。?）感染的危險：與尿管無法拔除有關(guān)（