慣用抗菌藥品藥理學(xué)特點(diǎn)與注意事項(xiàng)第1頁名詞解釋抗菌藥品：

是指對(duì)機(jī)體內(nèi)致病細(xì)菌有殺滅或抑制作用藥品，抗生素＋具抗菌活性人工合成藥品，包含喹諾酮類、磺胺類、硝基呋喃類、硝基咪唑類、噁唑烷酮類、吡咯類等，但不包含外用制劑。

指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原藥品，不包含治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病藥品以及含有抗菌作用中藥制劑。

---《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法》

第2頁同意生產(chǎn)抗菌藥品品種、品規(guī)過多同意生產(chǎn)品種過多：約1000個(gè)品種同意抗菌藥品同意文號(hào)＞35000個(gè)品規(guī)市場(chǎng)流通抗菌藥品產(chǎn)品＞5000個(gè)品規(guī)很多品種、品規(guī)有眾多企業(yè)重復(fù)生產(chǎn)，如甲硝唑有279個(gè)商品名，1821個(gè)同意文號(hào)最多一個(gè)抗菌藥品同意約1070家企業(yè)生產(chǎn)供臨床應(yīng)用具種＞200個(gè)實(shí)際臨床實(shí)際使用抗菌藥品品種約：約150個(gè)其中頭孢菌素類41個(gè)品種，占27％經(jīng)年整改后，現(xiàn)應(yīng)用具種約：90個(gè)第3頁一、β內(nèi)酰胺類抗生素β內(nèi)酰胺類抗生素系指化學(xué)結(jié)構(gòu)式中含有內(nèi)酰胺環(huán)一大類抗生素，含有抗菌活性強(qiáng)、毒性低、臨床效果好特點(diǎn)。側(cè)鏈改變形成許多不一樣抗菌譜和抗菌作用以及不一樣臨床藥理學(xué)特征抗生素。這一類抗生素中品種不少，但細(xì)菌耐藥性問題也日益嚴(yán)重。第4頁第5頁(一)青霉素類特點(diǎn)：殺菌、低毒、廣譜、價(jià)廉繁殖期殺菌劑：對(duì)生長旺盛細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽交叉聯(lián)結(jié)有很好抑制作用。因其作用機(jī)制在于抑制敏感菌細(xì)胞壁合成，而人類細(xì)胞無細(xì)胞壁，故對(duì)人毒副反應(yīng)小。較易引發(fā)變態(tài)反應(yīng)，甚至可發(fā)生致死性過敏性休克，為防止藥品引發(fā)變態(tài)反應(yīng)，用藥前應(yīng)常規(guī)做皮試。易被β-內(nèi)酰胺酶所水解、滅活。第6頁窄譜青霉素：青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青

霉素、青霉素V

抗菌譜：

溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌、消化球菌、消化鏈球菌等；白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等。第7頁AntimicrobialResistanceofS.pneumonia(n=2,940)MOHNARIN,第8頁2.耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等用于產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌感染；組織滲透性好，能透過胎盤，氟氯西林能深入骨組織，但均難以透過血腦屏障和眼玻璃體液。第9頁3.廣譜青霉素(1)氨芐青霉素類：氨芐西林、阿莫西林廣譜、不耐酶；對(duì)腸桿菌屬和李斯特菌屬作用優(yōu)于青霉素，對(duì)梭狀芽胞桿菌屬、棒狀桿菌屬和腦膜炎球菌作用與青霉素相同；氨芐西林為腸球菌感染首選取藥；對(duì)克雷伯菌屬、沙雷菌屬、不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌和脆弱擬桿菌耐藥；阿莫西林口服后吸收較氨芐西林快速且較完全，約可吸收給藥量60~75%。第10頁MOHNARIN,AntimicrobialResistanceofE.faecalis(n=9,687)第11頁MOHNARIN,AntimicrobialResistanceofE.faecium(n=8,600)第12頁3.廣譜青霉素(2)抗假單胞霉素類：哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林、羧芐西林、呋芐西林等對(duì)銅綠假單胞菌有效，主要用于銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌所致感染。與氨基糖苷類藥品適用對(duì)銅綠假單胞菌和一些腸桿菌科細(xì)菌有協(xié)同作用。羧芐西林為雙鈉鹽，大劑量應(yīng)用時(shí)可能加重心衰或引發(fā)低鉀血癥。第13頁

青霉素類注意事項(xiàng)1、不論采取何種給藥路徑，問詢過敏史及做青霉素皮試;2、發(fā)生過敏性休克就地?fù)尵龋?、大劑量可引發(fā)青霉素腦??；4、不作鞘內(nèi)注射；5、青霉素鉀鹽不可快速靜注；6、本類藥品在酸性、堿性溶液中易失活。

第14頁(二)頭孢菌素頭孢菌素是一類廣譜半合成抗生素，與青霉素相比含有抗菌譜較廣，耐青霉素酶，療效高、毒性低，過敏反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，在抗感染治療中占有十分主要地位。第15頁

頭孢菌素抗生素分類按創(chuàng)造年代先后和抗菌性能分類第四代第三代第二代第一代第五代第16頁第一代頭孢菌素主要品種有：頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢唑林、頭孢硫脒主要作用于需氧革蘭陽性球菌，包含MSSA、β溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌等。對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差。含有一定腎毒性。對(duì)血腦屏障穿透性差。頭孢唑林慣用于預(yù)防圍手術(shù)期切口感染。

第17頁第二代頭孢菌素主要品種有：頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等對(duì)革蘭陽性球菌作用與第一代相仿或略差。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌優(yōu)于第一代，遜于第三代。對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加。腎毒性較低。頭孢呋辛輕易穿透血-腦屏障，可用于CNS感染。用于預(yù)防手術(shù)切口感染。

第18頁第三代頭孢菌素主要品種有：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢甲肟等對(duì)革蘭陽性球菌作用不及第一、二代，注射品種如頭孢噻肟、頭孢曲松對(duì)肺炎鏈球菌(包含耐青霉素菌株)、化膿性鏈球菌及其它鏈球菌屬有良好作用，但非首選取藥。對(duì)革蘭陰性桿菌作用強(qiáng)大。

第19頁第三代頭孢菌素頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺對(duì)銅綠假單胞菌有良好作用。對(duì)廣譜β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)超廣譜酶(ESBLs)不穩(wěn)定。腎毒性低。除頭孢哌酮外，多數(shù)能滲透腦脊液，頭孢哌酮肝及膽汁中濃度高。

第20頁第三代頭孢菌素半衰期：頭孢曲松7－8h，其它1-2h。排泄：頭孢哌酮80％膽汁，曲松40％膽汁(雙通道)

頭孢他啶、噻肟主要經(jīng)腎排出口服均不宜用于銅綠假單胞菌和其它非發(fā)酵菌感染。

第21頁第四代頭孢菌素主要品種有：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等對(duì)革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌作用，包含銅綠假單胞菌對(duì)染色體介導(dǎo)BushI組AmpC酶穩(wěn)定，對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株無效；對(duì)腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬抗菌作用優(yōu)于第三代頭孢菌素；對(duì)革蘭陽性菌作用增強(qiáng)；可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)燒患者經(jīng)驗(yàn)治療。

第22頁頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性比較

頭孢菌素分類抗菌活性對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性對(duì)G+菌對(duì)G－菌金葡菌G－桿菌第1代+++++++++第2代+++++++++第3代++++++++*第4代++++++*+++++*部分對(duì)銅綠假單胞菌有良好抗菌活性第23頁第五代頭孢菌素主要品種：頭孢吡普、頭孢洛林頭孢吡普(又名頭孢托羅)，年在瑞士和加拿大獲準(zhǔn)上市，未獲FDA及歐盟同意上市?？咕V：MRSA、VISA、VRSAPRSP

糞腸球菌對(duì)AMPc酶穩(wěn)定，而對(duì)產(chǎn)ESBLs均無效適應(yīng)癥：糖尿病足感染在內(nèi)復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染。

第24頁第五代頭孢菌素頭孢洛林酯：年10月FDA同意上市。適應(yīng)癥：成人小區(qū)取得性細(xì)菌性肺炎(CABP)

急性細(xì)菌性皮膚和軟組織感染(ABSSSI)包括MRSA所致

第25頁IMS數(shù)據(jù)：我國抗菌藥品市場(chǎng)總體情況百分比(%)β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑頭孢菌素類百分比：一代頭孢菌素類8%二代頭孢菌素類8%三代頭孢菌素類

21%頭孢菌素類為使用量第1位抗菌藥品，三代頭孢菌素為使用量最大頭孢菌素類，而喹諾酮類僅占到7%現(xiàn)實(shí)狀況DataSource:IMS1-12月IMS：IMSChina當(dāng)前能夠提供全國醫(yī)院市場(chǎng)以及零售藥市場(chǎng)市場(chǎng)數(shù)據(jù)；醫(yī)院入選標(biāo)準(zhǔn)：僅入選大于100張床位醫(yī)院、排除中醫(yī)院、排除零售藥店7%7%14%38%21%喹諾酮類藥所占百分比已逐年下降第26頁高誘導(dǎo)耐藥抗菌藥品使用

是造成“超級(jí)細(xì)菌”產(chǎn)生主要原因之一伴隨耐藥性不停產(chǎn)生和廣泛傳輸，醫(yī)生很多時(shí)候被迫選擇碳青霉烯類藥品作為這類細(xì)菌感染治療選擇第三代頭孢菌素大量使用勢(shì)必造成產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL，尤其是腸桿菌科)細(xì)菌出現(xiàn).最終，不合理使用抗菌藥品帶來后果形成惡性循環(huán).惡性循環(huán)

NDM-1出現(xiàn)是碳青霉烯類抗菌藥品濫用，尤其是其仿制品大量應(yīng)用造成。而實(shí)質(zhì)上，第三代頭孢菌素濫用才是根源馬小軍.中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)..4.14第27頁頭霉素主要品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾等抗菌譜：對(duì)包含脆弱擬桿菌在內(nèi)各種厭氧菌含有良好抗菌活性。

頭孢西丁、頭孢美唑相當(dāng)于二代頭孢+甲硝唑頭孢米諾相當(dāng)于三代頭孢+甲硝唑?qū)SBLs較穩(wěn)定，對(duì)Ampc酶不穩(wěn)定，可作為產(chǎn)ESBLs菌株治療用藥(輕、中度感染)。

第28頁氧頭孢烯類主要品種：拉氧頭孢、氟氧頭孢等抗菌譜：對(duì)厭氧菌含有較強(qiáng)抗菌活性

含有第三代頭孢菌素類似抗菌譜可滲透腦脊液

第29頁頭孢菌素不良反應(yīng)局部反應(yīng)過敏反應(yīng)血液系統(tǒng)反應(yīng)肝臟毒性腎毒性神經(jīng)毒性胃腸道反應(yīng)雙硫侖反應(yīng)二重感染第30頁1.局部反應(yīng)

這類不良反應(yīng)常與給藥路徑相關(guān)，頭孢菌素靜脈注射后可發(fā)生血栓性靜脈炎，有些頭孢菌素肌注后局部疼痛顯著。第31頁2.過敏反應(yīng)(頭孢菌素皮試問題)

《頭孢類抗菌藥品皮膚過敏試驗(yàn)高端論壇教授共識(shí)》--年《中國國家處方集》(年版)第32頁2.過敏反應(yīng)(頭孢菌素皮試問題)

假如藥品說明書明文要求使用前需做皮膚過敏試驗(yàn)則必須做；假如藥品說明書上未明確要求，則需依據(jù)患者是否為過敏體質(zhì)、既往藥品過敏史、患者患病嚴(yán)重程度等綜合考慮是否進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)。必須使用原藥配制皮試液，不能用青霉素皮試液代替，也不能用某一個(gè)頭孢菌素配制成皮試液做全部頭孢類抗菌藥品皮膚過敏試驗(yàn)(R1取代基側(cè)鏈?zhǔn)侵饕乖瓫Q定簇)。皮試液濃度國、內(nèi)外差距較大，國內(nèi)當(dāng)前推薦濃度為300～500μg/mL，注射量為0.1mL。第33頁2.過敏反應(yīng)(頭孢菌素皮試問題)

頭孢菌素與青霉素類存在部分交叉過敏性，概率在3％～15％，若患者以前發(fā)生過青霉素過敏性休克者，應(yīng)禁用頭孢菌素，若過敏反應(yīng)輕微，必要時(shí)可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，給予頭孢菌素。其中青霉素類與一代頭孢交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率顯著高于二代、三代和四代，所以，宜選取二、三、四代頭孢，尤其三、四代頭孢更為安全。臨床使用頭孢類，必須仔細(xì)問詢病人藥品過敏史，不論是否進(jìn)行皮試，或皮試陰性，在首次使用后0.5～1h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)征兆，應(yīng)快速處理。過敏反應(yīng)是難以預(yù)測(cè)，按規(guī)范使用藥品出現(xiàn)過敏反應(yīng)不是醫(yī)務(wù)人員責(zé)任，但發(fā)生后處理不妥或沒有對(duì)應(yīng)救治辦法，醫(yī)院則要面臨一定法律風(fēng)險(xiǎn)。第34頁

（1）免疫性溶血性貧血3.血液系統(tǒng)反應(yīng)（2）凝血功效障礙和出血并發(fā)癥（3）白細(xì)胞降低第35頁溶血性貧血機(jī)制藥品或其代謝產(chǎn)物與紅細(xì)胞膜成份發(fā)生作用,疏松或緊密地結(jié)合后,造成新抗原形成,最終發(fā)生免疫性溶血性貧血。第36頁（2）凝血功效障礙和出血并發(fā)癥

對(duì)維生素K有反應(yīng)低凝血酶原血癥；取得性血小板功效缺點(diǎn)。第37頁（2）凝血功效障礙和出血并發(fā)癥

對(duì)維生素K有反應(yīng)低凝血酶原血癥全部廣譜頭孢菌素均可因抑制腸道細(xì)菌而使維生素K合成降低而影響凝血功效；含有甲硫四氮唑側(cè)鏈結(jié)構(gòu)頭孢菌素可干擾維生素K在肝臟中羧化，進(jìn)而使凝血酶原合成降低和依賴維生素K凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等水平降低，增加出血傾向。

含甲硫四氮唑側(cè)鏈藥品：頭孢哌酮、頭孢孟多、拉氧頭孢、頭孢米諾等

對(duì)營養(yǎng)不良、吸收障礙等患者宜同時(shí)補(bǔ)充維生素K1第38頁（2）凝血功效障礙和出血并發(fā)癥

誘導(dǎo)血小板功效障礙在7位碳原子取代基中含有-COOH基團(tuán)頭孢菌素可阻抑血小板凝聚，增加出血機(jī)會(huì)。第39頁

拉氧頭孢抑制血小板聚集作用最強(qiáng)，可能與它α羧基側(cè)鏈相關(guān)。第40頁（3）頭孢菌素所致白細(xì)胞降低

頭孢菌素引發(fā)白細(xì)胞降低發(fā)生率普通較低,而且停藥后很快恢復(fù),臨床上可全無癥狀。盡管頭孢菌素有可能引發(fā)粒細(xì)胞降低癥,但大量臨床研究表明,在放、化療相關(guān)粒細(xì)胞降低和發(fā)燒病人中,使用第三、四代頭孢菌素是安全。第41頁4.肝臟毒性

多數(shù)頭孢菌素大劑量使用可引發(fā)轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶、血膽紅素等值升高多為輕至中度，連續(xù)時(shí)間短，停用抗生素可恢復(fù)。頭孢曲松可引發(fā)較顯著肝臟反應(yīng)，如原發(fā)性膽汁郁積、膽囊泥沙樣結(jié)石等，尤其在兒童多見，但停藥后可恢復(fù)。第42頁5.腎毒性

全部頭孢菌素在大劑量應(yīng)用時(shí)都有產(chǎn)生腎毒性可能。偶可致血液尿素氨、血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等。大多表現(xiàn)為血尿、尿潴留、尿頻尿急、急性腎炎、腎功效衰竭等。主要損傷部位是腎臟近曲小管細(xì)胞，而間質(zhì)性腎炎較少見，說明頭孢菌素腎毒性主要是藥品濃度依賴，而非過敏性損傷。第三代頭孢菌素腎毒性降低，但頭孢他啶有一定腎毒性，尤其是原有腎功不全病人更為顯著，所以該藥用量要依據(jù)病人腎功效進(jìn)行調(diào)整。頭孢菌素與高效利尿藥或氨基糖苷類抗生素、右旋糖苷適用，腎損害顯著增強(qiáng)。第43頁腎功效減退患者多數(shù)頭孢主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功效不全患者應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。選擇肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出藥品，用原治療量或劑量略減：頭孢哌酮、頭孢曲松選擇主要經(jīng)腎排泄，但藥品本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性藥品，但劑量需適當(dāng)調(diào)整：頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢吡肟氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑適用可能加重前者腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功效

第44頁

腎功效減退感染患者抗菌藥品應(yīng)用第45頁6.神經(jīng)毒性

頭孢菌素可引發(fā)輕度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、感覺異常，大劑量應(yīng)用或腎功效減退時(shí)，可出現(xiàn)較嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為頭痛、三叉神經(jīng)痛、錐體外系反應(yīng)、腦水腫、顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)炎、癲癇、驚厥、抽搐，產(chǎn)生幻覺、興奮多語等。

第46頁7.胃腸道反應(yīng)

口服頭孢菌素可引發(fā)惡心、嘔吐、但不嚴(yán)重，腹瀉多發(fā)生在主要經(jīng)膽汁排泄頭孢菌素如頭孢哌酮、拉氧頭孢，頭孢曲松等。第47頁8.雙硫侖樣反應(yīng)

實(shí)質(zhì)是乙醛中毒反應(yīng)，乙醇在體內(nèi)被乙醇脫氫酶（ADH）轉(zhuǎn)化為乙醛，再由乙醛脫氫酶（ALDH）分解為乙酸。甲硫四氮唑側(cè)鏈，抑制肝臟線粒體內(nèi)乙醛脫氫酶，使乙醇在體內(nèi)氧化為乙醛后不能再繼續(xù)氧化分解，造成乙醛在體內(nèi)蓄積，引發(fā)乙醛中毒反應(yīng)。

乙醇脫氫酶乙醛脫氫酶戒酒硫（甲硫四唑環(huán)）乙醇乙醛乙酸CO2+H2O(-)第48頁8.雙硫侖樣反應(yīng)

應(yīng)用含四氮唑基團(tuán)抗菌藥品，如頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢米諾、拉氧頭孢時(shí)(包含停藥后5天內(nèi))，不能飲酒，同時(shí)也不宜與含乙醇制劑氫化可松、霍香正氣水、十滴水等聯(lián)用。

其它藥品：甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、酮康唑、灰黃霉素、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙雙胍等。第49頁9.二重感染

長時(shí)間應(yīng)用本類藥品易使體內(nèi)正常菌群發(fā)生改變,引發(fā)耐藥菌株及真菌大量繁殖,造成二重感染,其感染率為2%-15%,以腸球菌所致二重感染率較高。尤以第二、三代頭孢菌素為甚。第50頁單環(huán)β內(nèi)酰胺類氨曲南抗菌譜窄，僅對(duì)需氧革蘭陰性菌有很強(qiáng)抗菌作用；對(duì)革蘭氏陽性菌及厭氧菌無效；對(duì)銅綠假單胞菌抗菌活性與頭孢哌酮相仿；對(duì)不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌無效；與其它β內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o交叉過敏反應(yīng)。第51頁β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與含酶抑制劑復(fù)合抗生素β-內(nèi)酰胺酶抑制劑包含他唑巴坦、舒巴坦和克拉維酸；他唑巴坦抑酶作用最強(qiáng)，其次為克拉維酸和舒巴坦；舒巴坦和他唑巴坦可滲透腦脊液；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與青霉素類和頭孢菌素適用，可保護(hù)β-內(nèi)酰胺類藥品不被酶破壞(水解)，起到擴(kuò)大抗菌譜和增強(qiáng)抗菌活性作用。第52頁各種酶抑制劑復(fù)方制劑比較氨芐西林-舒巴坦阿莫西林-克拉維酸替卡西林-克拉維酸頭孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦腸桿菌科++++++~++++++++~+++銅綠、沙雷菌————++~++++++++~+++不動(dòng)桿菌++————++——腸球菌++++++——+++嗜麥芽窄食單胞菌————++++++++中樞感染+——————+第53頁碳青霉烯類在歐美主要市場(chǎng)上市碳青霉烯類：--亞胺培南：1986--美羅培南：1995--厄他培南：--多利培南：(中國未上市)只在區(qū)域市場(chǎng)上市碳青霉烯類：

--帕尼培南：1993

日本、中國、韓國

--比阿培南：日本、中國、韓國第54頁藥品配伍亞胺培南與西司他丁1︰1適用，可阻止亞胺培南被腎去氫肽酶水解并消除代謝產(chǎn)物腎毒性；帕尼培南以1︰1百分比與倍他米隆適用，可經(jīng)過倍他米隆競爭性抑制帕尼培南向腎小管分泌，從而降低其在腎皮質(zhì)濃度，減輕帕尼培南腎毒性；美羅培南對(duì)腎去氫肽酶穩(wěn)定性比亞胺培南高4倍，同時(shí)其腎毒性及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性較低，不需與西司他丁配伍。第55頁厄他培南特點(diǎn)已上市碳青霉烯類唯一可一天一次給藥；使用后不增加細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類耐藥性，對(duì)正常菌群影響小。藥代學(xué)已上市碳青霉烯類最長半衰期,t1/2=4h安全性安全性良好抗菌作用對(duì)銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌無效對(duì)厭氧菌效果好，對(duì)產(chǎn)ESBLsG-菌有效臨床應(yīng)用CAP復(fù)雜性皮膚和軟組織感染尿路感染、盆腔炎使用方法用量成人：1gqd(不得用葡萄糖做溶媒)兒童(3個(gè)月~12歲)：15mg/kgQ12h第56頁亞胺培南特點(diǎn)對(duì)大多數(shù)革蘭陽性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌都有較強(qiáng)抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等對(duì)本品耐藥。安全性不可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌作用對(duì)葡萄球菌和腸球菌作用較美羅培南強(qiáng)臨床應(yīng)用腹腔內(nèi)感染、下呼吸道感染、婦科感染、敗血癥、泌尿生殖道感染、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染、心內(nèi)膜炎使用方法用量0.5~1gQ6h按亞胺培南計(jì)，一日最大劑量4g第57頁美羅培南特點(diǎn)對(duì)大多數(shù)革蘭陽性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌都有較強(qiáng)抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等對(duì)本品耐藥。安全性可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌作用對(duì)銅綠假單胞菌抗菌活性比亞胺培南略強(qiáng)臨床應(yīng)用腹腔內(nèi)感染、下呼吸道感染、婦科感染、敗血癥、泌尿生殖道感染、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染、心內(nèi)膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染使用方法用量成人常規(guī)劑量：0.5~1gQ8h腦膜炎：2gQ8h第58頁帕尼培南特點(diǎn)對(duì)G-弱于美羅培南，對(duì)G+類似于亞胺培南臨床證據(jù)多為輕中度感染，臨床研究少安全性可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌作用對(duì)青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）效果最強(qiáng)臨床應(yīng)用呼吸系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染外科、婦產(chǎn)科感染兒科呼吸及泌尿系感染使用方法用量成人劑量：0.5~1gbid兒童：30-60mg/kg/d分3次給藥第59頁比阿培南特點(diǎn)與亞胺培南相比無特殊臨床、藥代與藥理學(xué)特點(diǎn)重癥感染臨床證據(jù)有限安全性對(duì)CNS影響小抗菌作用對(duì)MRSA，屎腸球菌及嗜麥芽窄食單胞菌無效對(duì)銅綠、不動(dòng)桿菌有效對(duì)G-、G+、厭氧菌作用等同于亞胺培南耐藥數(shù)據(jù)有限臨床應(yīng)用下呼吸道感染復(fù)雜泌尿系感染重癥復(fù)雜腹腔感染使用方法用量300bid（日本臨床研究劑量）或500mgtid（北歐臨床研究劑量），靜脈給藥第60頁不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)以及血液學(xué)方面嗜酸性細(xì)胞增多、白細(xì)胞降低、中性粒細(xì)胞降低、粒細(xì)胞降低等，能為患者所耐受；超劑量使用時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)毒性，如頭痛、耳鳴、聽覺暫時(shí)喪失、肌肉痙攣、神經(jīng)錯(cuò)亂、癲癇等，尤其是腎功效不全伴癲癇者；所以一旦出現(xiàn)震顫、肌肉痙攣或癲癇，應(yīng)馬上減量或停藥。第61頁注意事項(xiàng)不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥；所致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功效減退患者未減量用藥者，所以原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者防止應(yīng)用本類藥品；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時(shí)，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)腎功效不全者應(yīng)用本類藥品時(shí)應(yīng)依據(jù)腎功效減退程度減量用藥；碳青霉烯類會(huì)降低丙戊酸血藥濃度，應(yīng)二者防止適用。第62頁二、喹諾酮類共同特點(diǎn)：抗菌譜廣，尤其對(duì)革蘭陰性桿菌活性強(qiáng)；體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織體液中藥品濃度好于血藥濃度，可達(dá)有效抑菌或殺菌水平；細(xì)胞內(nèi)濃度高，對(duì)軍團(tuán)菌、沙門菌、分枝桿菌、支原體、衣原體等作用良好；半衰期長，濃度依賴型，可一天一次給藥；多數(shù)品種有口服及注射劑，可進(jìn)行序貫治療。第63頁喹諾酮分類及特征簡表

第一代 第二代 第三代 第四代代表藥 萘啶酸 吡哌酸氧氟沙星 莫西沙星 環(huán)丙沙星吉米沙星

抗菌譜 只對(duì)大腸桿菌對(duì)腸桿菌對(duì)腸桿菌科對(duì)肺鏈、非經(jīng)典 痢疾桿菌、克科作用增具強(qiáng)大抗菌病原體、厭氧菌 雷伯桿菌、少強(qiáng)，對(duì)銅活性，對(duì)銅綠、作用顯著增強(qiáng) 部分變形桿菌綠作用差 不動(dòng)作用增強(qiáng)第64頁AntimicrobialResistanceofS.pneumonia(n=2,940)MOHNARIN,第65頁呼吸喹諾酮：莫西沙星、吉米沙星

抗菌譜：對(duì)革蘭陽性菌(包含耐藥肺炎鏈球菌)活性顯著提升；

吉米沙星＞莫西沙星＞加替沙星＞左氧氟沙星＞環(huán)丙沙星對(duì)非經(jīng)典致病原含有很好抗菌活性；都有很強(qiáng)廣譜抗厭氧菌活性，但只有莫西沙星被同意用于厭氧菌感染治療(僅限于復(fù)雜腹腔感染)；對(duì)腸桿菌科細(xì)菌體外抗菌活性并不優(yōu)于早期開發(fā)諾氟沙星和環(huán)丙沙星；對(duì)銅綠假單胞菌感染無臨床用藥價(jià)值。環(huán)丙沙星、左氧氟沙星對(duì)銅綠假單胞菌具良好抗菌活性。

合理應(yīng)用喹諾酮類抗菌藥品治療下呼吸道感染教授共識(shí).中華結(jié)核和呼吸雜志,,32(9):646-654.

第66頁氟喹諾酮類：國外只有約6種；我國約18種國外撤市而國內(nèi)仍在使用喹諾酮類：司帕沙星：光毒性、在較低劑量下即可引發(fā)QTc延長，從而增加了引發(fā)嚴(yán)重心律失常風(fēng)險(xiǎn)；加替沙星：血糖異常妥舒沙星：引發(fā)嚴(yán)重血小板降低癥和腎炎；洛美沙星、氟羅沙星：光毒性第67頁喹諾酮類不合理應(yīng)用情況在一些非細(xì)菌性感染患者中將該類藥品用于以病毒性感染為主上呼吸道感染、急性支氣管炎等；無指征圍手術(shù)期預(yù)防用藥；在食用動(dòng)物中應(yīng)用；

WHO匯報(bào)中國在食用動(dòng)物中每年使用喹諾酮類藥品量遠(yuǎn)高于英國、歐盟和韓國總和。一日劑量分屢次給藥，輕易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥；國產(chǎn)氟喹諾酮類藥品中，除個(gè)別品種外，均系仿制藥，當(dāng)前說明書中所列適應(yīng)證遠(yuǎn)多于原研藥說明書中所載。如咽炎、扁桃體炎、心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等也列為適應(yīng)證，而此并未見于原研藥適應(yīng)證中。

第68頁衛(wèi)生部38號(hào)文深入加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用管理(以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn))；嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥品臨床應(yīng)用；嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥品分級(jí)管理制度；建立抗菌藥品臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。第69頁嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥品臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、小區(qū)取得性呼吸道感染和小區(qū)取得性泌尿系統(tǒng)感染；其它感染性疾病治療要在病情和條件許可情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參考致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或當(dāng)?shù)赜蚣?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選取該類藥品。

嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥品作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

第70頁氟喹諾酮類藥品臨床應(yīng)用安全性胃腸道反應(yīng)防止在有中樞神經(jīng)疾病患者中應(yīng)用，因易發(fā)生抽搐等不良反應(yīng)；在未成年人(18歲以下)、妊娠期、哺乳期患者中應(yīng)用安全性和有效性并未建立，仍應(yīng)防止使用；不一樣程度腎功效減退患者、高齡患者應(yīng)用主要經(jīng)腎去除氟喹諾酮類藥品，如氧氟沙星、左氧氟沙星等需依據(jù)腎功效減退情況減量用藥；第71頁氟喹諾酮類藥品臨床應(yīng)用安全性主要或部分經(jīng)肝酶系統(tǒng)代謝去除氟喹諾酮類藥品如依諾沙星、培氟沙星、環(huán)丙沙星、安妥沙星等，可抑制茶堿類、咖啡因、華法令等在肝臟代謝，致上述藥品血濃度升高而致不良反應(yīng)。對(duì)CYP450抑制能力強(qiáng)弱排序依次為：依諾沙星、克林沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星；第72頁氟喹諾酮類藥品臨床應(yīng)用安全性少見而嚴(yán)重不良反應(yīng)QTc延長肌腱炎及肌腱斷裂抽搐、幻覺、神志改變等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)

嚴(yán)重肝損害致肝壞死或肝功效衰竭溶血尿毒癥血糖異常光敏反應(yīng)和光毒性第73頁三、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素共同特點(diǎn)：作用于細(xì)菌50s核糖體亞單位，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，為快速抑菌劑；抗菌譜窄，主要作用于需氧G+球菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體；在肝、膽汁、痰液、前列腺濃度相對(duì)較高，不易進(jìn)入血腦屏障；細(xì)胞內(nèi)濃度>細(xì)胞外濃度，有利于殺滅細(xì)胞內(nèi)繁殖病原，如軍團(tuán)菌；主要由膽管排出；第74頁大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)細(xì)菌生物被膜有抑制和破壞作用；紅霉素酯化物包含依靠紅霉素（即無味紅霉素）和紅霉素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素）易發(fā)生肝毒性，肝功效減退者不宜應(yīng)用。免疫調(diào)整作用，對(duì)DPB(彌漫性泛細(xì)支氣管炎)有特殊療效。第75頁大環(huán)內(nèi)酯類抗生素按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為：14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素15元環(huán)：阿奇霉素16元環(huán)：交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素第76頁大環(huán)內(nèi)酯類藥品

本類藥品新品種有阿奇、克拉、羅紅、地紅等。新品種優(yōu)點(diǎn)：口服吸收完全，不易為胃酸破壞；血藥濃度及組織細(xì)胞內(nèi)濃度增高；半衰期長，對(duì)金葡菌、肺炎鏈球菌等含有PAE；主要抗G+菌加強(qiáng)，也對(duì)支原體、衣原體、非結(jié)核分枝桿菌和弓形體等作用增強(qiáng)；但對(duì)流感嗜血桿菌作用較差(除阿奇霉素外)；克拉霉素、阿奇霉素尚可用于非經(jīng)典分支桿菌屬及弓形體等感染治療。第77頁大環(huán)內(nèi)酯類抗生素依據(jù)對(duì)肝細(xì)胞色素P450(CYP3A4)抑制強(qiáng)弱，分為三類：第一類：減緩適用藥品體內(nèi)代謝，可產(chǎn)生相互作用紅霉素、竹桃霉素第二類：與其它適用藥品相互作用較小克拉霉素、羅紅霉素、交沙霉素、麥迪霉素等第三類：與其它藥品幾乎不產(chǎn)生相互作用阿奇霉素、地紅霉素第78頁大環(huán)內(nèi)酯類ADR1、胃腸道反應(yīng)：口服或靜滴均可引發(fā)，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉。新一代衍生物有顯著改進(jìn)。2、肝功損害：以膽汁淤積為主，亦可發(fā)生肝實(shí)質(zhì)損害。紅霉素酯化物可引發(fā)膽汁淤積性黃疸，發(fā)生率較高，可能屬變態(tài)反應(yīng)，與劑量無關(guān)。多在服藥后10-20d后發(fā)生。3、耳毒性：老年腎功不良者偶發(fā)耳鳴及暫時(shí)性耳聾。4、局部反應(yīng)：靜滴或肌注后，可能產(chǎn)生血栓性靜脈炎、局部疼痛、變硬等。5、心臟毒性

第79頁第80頁

四、氨基糖苷類

品種：慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、異帕米星、鏈霉素等。作用特點(diǎn)：口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形由腎臟排泄；水溶性好，在多數(shù)組織中濃度低于血藥濃度，但尿藥濃度極高；屬靜止期殺菌劑，與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合呈協(xié)同作用；對(duì)革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大殺菌作用，包含腸桿菌科及假單胞菌屬；對(duì)葡萄球菌有一定作用，但對(duì)溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌作用差；含有抗生素后效應(yīng)（PAE），屬濃度依賴型抗菌藥品，降低給藥次數(shù)適當(dāng)加大單次給藥量，可降低耳、腎毒性。第81頁注意事項(xiàng)該類藥品過敏者禁用；該類藥品都有耳、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用；小區(qū)取得性上、下呼吸道感染不宜選取；新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡可能防止使用，若有明確指征，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)；妊娠期應(yīng)防止使用；哺乳期應(yīng)防止使用或停頓哺乳；不與其它耳、腎毒性藥品同用。第82頁

五、林可酰胺類品種：林可霉素、克林霉素作用特點(diǎn)：抗菌譜窄，對(duì)大多數(shù)革蘭陽性菌及厭氧菌有良好抗菌活性，可用于厭氧菌與需氧菌混合感染；在骨組織中濃度高，尤其適合用于葡萄球菌所引發(fā)骨髓炎、關(guān)節(jié)炎；不能穿透正常腦膜，不能用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；易透過胎盤屏障；林可霉素與克林霉素間有完全交叉耐藥性，后者抗菌作用較前者強(qiáng)4-8倍；

第83頁第84頁注意事項(xiàng)每0.6g應(yīng)加入100ml～200ml輸液中，滴速宜遲緩，最少輸注30至50分鐘。靜滴濃度過大、速度過快，用藥后可引發(fā)心跳、呼吸驟停并多臟器損害。孕婦和一個(gè)月以下嬰兒不宜應(yīng)用本藥；因本品注射劑含有苯甲醇，故兒童禁用本品肌注；克林霉素可吸收分泌至母乳中，確實(shí)需要用本藥則須中止哺乳用藥期間須親密注意大便次數(shù)，如出現(xiàn)排便次數(shù)增多，應(yīng)注意偽膜性腸炎可能，須及時(shí)停藥并作適當(dāng)處理；含有神經(jīng)肌肉阻滯作用，并可增強(qiáng)其它神經(jīng)肌肉阻滯劑作用，應(yīng)盡可能防止適用；與大環(huán)內(nèi)酯類及氯霉素作用靶位相同，應(yīng)防止適用，以免產(chǎn)生拮抗作用。第85頁克林霉素ADR胃腸道反應(yīng)：10%～30%患者可出現(xiàn)腹瀉，1%～2%病人可出現(xiàn)偽膜性腸炎，偶見惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛；局部反應(yīng):肌肉注射后，在注射部位有時(shí)出現(xiàn)疼痛，硬結(jié)及無菌性膿腫，長久靜脈滴注應(yīng)注意靜脈炎出現(xiàn)；過敏反應(yīng)：少數(shù)病人可出現(xiàn)藥品性皮疹，偶見剝脫性皮炎；可發(fā)生一過性堿性磷酸酶、血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高及黃疸、腎功效異常。對(duì)造血系統(tǒng)基本無毒性反應(yīng)，偶可引發(fā)中性粒細(xì)胞降低，嗜酸性粒細(xì)胞增多，血小板降低等普通輕微且為一過性；第86頁六、四環(huán)素類藥品主要品種：四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素等作用特點(diǎn)：屬快速抑菌劑，高濃度也有殺菌作用；抗菌譜廣，除革蘭陽性、陰性菌和厭氧菌外，對(duì)立克次體、支原體、衣原體、非經(jīng)典分枝桿菌、螺旋體都有作用；能很好滲透到大多數(shù)組織和體液中，且可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，但不易透過血腦屏障；對(duì)銅綠假單胞菌無效；對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有效。第87頁年14家醫(yī)院5523株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)89.6%)

細(xì)菌耐藥率（%）除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南耐藥率靠近60%第88頁四環(huán)素類抗菌藥品

美國FDA同意米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療；給藥方案為米諾環(huán)素100mgq12h靜脈滴注；國內(nèi)可使用口服片劑或多西環(huán)素針劑（100mgq12h）與其它抗菌藥品聯(lián)合治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染，如含舒巴坦復(fù)合制劑+米諾環(huán)素(或多西環(huán)素)。第89頁替加環(huán)素

抗菌譜：MRSA、VRE、PRSP；產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌；鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單孢菌；支原體、衣原體；厭氧菌對(duì)銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌效果差。

第90頁第91頁FDA提醒醫(yī)護(hù)人員注意以下事項(xiàng)：死亡風(fēng)險(xiǎn)在使用替加環(huán)素超適應(yīng)癥治療呼吸機(jī)性肺炎患者中最高；病人患有嚴(yán)重感染時(shí)應(yīng)考慮選取其它藥品來代替替加環(huán)素；能夠經(jīng)過MedWatch計(jì)劃（FDA安全信息和不良事件匯報(bào)系統(tǒng)）匯報(bào)與使用該藥相關(guān)不良事件。第92頁四環(huán)素類ADR胃腸道反應(yīng)：可引發(fā)食管潰瘍，服用藥品時(shí)最少引用100mL水，其它包含惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等；肝毒性：用藥10d后，偶可出現(xiàn)“肝炎樣”癥狀；腎毒性：腎功效不全時(shí)禁用四環(huán)素，可慎用多西、米諾；對(duì)牙齒及骨發(fā)育影響：8歲以下兒童禁用；神經(jīng)系統(tǒng)毒性：米諾環(huán)素可引發(fā)前庭功效紊亂，如眩暈、耳鳴、共濟(jì)失調(diào)伴惡心、嘔吐等。第93頁七、磷霉素屬快速殺菌劑，抗菌譜廣，但作用不強(qiáng)，與β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、萬古霉素、氟喹諾酮類等抗菌藥品聯(lián)合使用含有協(xié)同作用；對(duì)細(xì)菌生物被膜含有破壞或抑制作用；

時(shí)間差攻擊療法：磷霉素+頭孢哌酮舒巴坦大部分以原形經(jīng)尿排出，對(duì)單純尿路感染有良好效果；

對(duì)尿路感染常見病原菌：大腸埃希菌、糞腸球菌、弗枸櫞酸桿菌、金葡菌保持很高敏感率與其它抗菌藥品無交叉耐藥和交叉過敏。第94頁八、多肽類抗生素

包含：糖肽類與多粘菌素類。共