2025nccn臨床實(shí)踐指南：結(jié)腸癌（2025.v1）精準(zhǔn)診療，引領(lǐng)結(jié)腸癌治療新紀(jì)元目錄第一章第二章第三章分子分型更新要點(diǎn)免疫治療地位提升pMMR/MSS結(jié)腸癌管理目錄第四章第五章第六章轉(zhuǎn)移癌治療策略監(jiān)測(cè)與隨訪推薦其他關(guān)鍵更新方向分子分型更新要點(diǎn)1.0102新增超高突變表型定義將TMB>50mut/Mb的POLE/POLD1突變腫瘤納入dMMR/MSI-H分類體系，這類腫瘤表現(xiàn)出與MSI-H相似的免疫治療敏感性。細(xì)化MMR狀態(tài)亞型明確區(qū)分pMMR（MLH1甲基化陰性）、dMMR（MLH1甲基化陽(yáng)性或MMR基因突變）以及Lynch綜合征相關(guān)dMMR的分子特征。更新檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)推薦采用二代測(cè)序（NGS）同時(shí)檢測(cè)MSI狀態(tài)、MMR蛋白表達(dá)和TMB水平，提高分型準(zhǔn)確性。臨床意義擴(kuò)展除傳統(tǒng)預(yù)后價(jià)值外，新增對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）療效預(yù)測(cè)作用的描述，強(qiáng)調(diào)MSI-H作為ICI治療首選生物標(biāo)志物的地位。技術(shù)注釋補(bǔ)充明確要求MSI-H判定需滿足≥2個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)不穩(wěn)定性，并新增NTRK融合基因的檢測(cè)建議。030405dMMR/MSI-H分型擴(kuò)展定義01POLE/POLD1核酸外切酶結(jié)構(gòu)域突變導(dǎo)致DNA復(fù)制糾錯(cuò)功能喪失，形成超突變表型（平均突變負(fù)荷達(dá)100-200mut/Mb）。分子機(jī)制解析02多見(jiàn)于右半結(jié)腸癌（62%）、低分期腫瘤（72%為II期），組織學(xué)常表現(xiàn)為髓樣特征和顯著腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞。臨床病理特征03攜帶致病突變患者5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率達(dá)92%，顯著優(yōu)于pMMR患者（HR=0.34），且與dMMR患者預(yù)后相當(dāng)（p=0.12）。預(yù)后相關(guān)性04對(duì)FOLFOX方案敏感性降低（ORR38%vs52%），但對(duì)PD-1抑制劑客觀緩解率高達(dá)78%，中位PFS未達(dá)到。治療響應(yīng)特征POLE/POLD1突變特征與預(yù)后分子亞型對(duì)治療的影響MSI-H/dMMR治療策略：II期患者豁免輔助化療（證據(jù)等級(jí)1A），轉(zhuǎn)移性疾病一線首選帕博利珠單抗或納武利尤單抗+伊匹木單抗（ORR提升至65%）。POLE突變治療選擇：無(wú)論分期均推薦ICI優(yōu)先策略，輔助治療階段可考慮PD-1抑制劑替代化療（正在III期臨床試驗(yàn)驗(yàn)證）。RAS/BRAF野生型靶向治療：西妥昔單抗β聯(lián)合FOLFIRI方案使ORR提升至69.1%，PFS延長(zhǎng)3.6個(gè)月（13.1vs9.5個(gè)月），成為潛在可切除轉(zhuǎn)化治療新標(biāo)準(zhǔn)。免疫治療地位提升2.PD-1/PD-L1抑制劑：作為dMMR/MSI-H結(jié)腸癌的一線治療方案，顯著延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS），代表藥物包括帕博利珠單抗和納武利尤單抗。CTLA-4抑制劑聯(lián)合療法：與PD-1抑制劑聯(lián)用可增強(qiáng)抗腫瘤免疫應(yīng)答，適用于高腫瘤突變負(fù)荷（TMB）患者，但需密切監(jiān)測(cè)免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）。LAG-3抑制劑新型靶點(diǎn)：針對(duì)免疫逃逸機(jī)制開(kāi)發(fā)的relatlimab等藥物，在難治性結(jié)腸癌中展現(xiàn)潛力，尤其對(duì)PD-1耐藥患者可能提供二次治療機(jī)會(huì)。首選免疫檢查點(diǎn)抑制劑免疫治療適應(yīng)癥從三線治療擴(kuò)展至一線及輔助治療，覆蓋早中期高?；颊叩男g(shù)后輔助場(chǎng)景。從后線向前線推進(jìn)除dMMR/MSI-H外，新增POLE/POLD1突變、TMB-H（≥10mut/Mb）等分子亞型作為用藥指征。生物標(biāo)志物指導(dǎo)分層探索免疫治療與FOLFOX、抗VEGF藥物（貝伐珠單抗）的協(xié)同作用，提升pMMR/MSS型腫瘤的響應(yīng)率。聯(lián)合化療/靶向方案針對(duì)不可切除局部晚期結(jié)腸癌，短程免疫新輔助治療可實(shí)現(xiàn)病理完全緩解（pCR），增加根治性手術(shù)機(jī)會(huì)。局部進(jìn)展期新輔助應(yīng)用藥物選擇與應(yīng)用范圍擴(kuò)大要點(diǎn)三dMMR/MSI-H生物學(xué)特征：錯(cuò)配修復(fù)缺陷導(dǎo)致高頻微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，腫瘤突變負(fù)荷顯著升高，形成大量新抗原，對(duì)免疫治療敏感性提升3-5倍。要點(diǎn)一要點(diǎn)二POLE/POLD1突變機(jī)制：DNA聚合酶ε/δ校對(duì)功能缺失引發(fā)超突變表型（＞100mut/Mb），免疫微環(huán)境呈現(xiàn)CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)特征，客觀緩解率（ORR）達(dá)60%以上。二代測(cè)序（NGS）檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：推薦采用組織活檢全外顯子測(cè)序（WES）或大panel檢測(cè)，同時(shí)評(píng)估TMB、MSI狀態(tài)及POLE/POLD1外切酶結(jié)構(gòu)域熱點(diǎn)突變（如P286R、V411L）。要點(diǎn)三適用人群：dMMR/MSI-H或POLE/POLD1突變pMMR/MSS結(jié)腸癌管理3.III期高?；颊邇?yōu)先考慮聯(lián)合方案：推薦CAPOX（卡培他濱+奧沙利鉑）或FOLFOX（5-FU/亞葉酸鈣+奧沙利鉑）作為基礎(chǔ)方案，需綜合評(píng)估患者耐受性與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)II期患者選擇性使用輔助治療：僅適用于存在高危因素（如T4分期、淋巴血管浸潤(rùn)、低分化）且經(jīng)多學(xué)科討論確認(rèn)獲益的pMMR/MSS患者治療時(shí)長(zhǎng)個(gè)體化調(diào)整：根據(jù)IDEA研究數(shù)據(jù)，對(duì)低危III期患者可考慮縮短奧沙利鉑周期至3個(gè)月，但需密切監(jiān)測(cè)CEA及影像學(xué)復(fù)查輔助治療優(yōu)先級(jí)調(diào)整腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)漿膜層（T4期）：腫瘤浸潤(rùn)深度與局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，T4期腫瘤具有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量≥4個(gè)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量是評(píng)估術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，轉(zhuǎn)移數(shù)量越多，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高。脈管或神經(jīng)侵犯陽(yáng)性：脈管或神經(jīng)侵犯提示腫瘤具有較強(qiáng)的侵襲性，是獨(dú)立的高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)因素。高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)因素細(xì)化ctDNA作為預(yù)后標(biāo)志物限制ctDNA檢測(cè)技術(shù)在不同實(shí)驗(yàn)室和平臺(tái)間存在靈敏度差異，可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果，影響預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性。檢測(cè)靈敏度差異頻繁進(jìn)行ctDNA動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以評(píng)估微小殘留病（MRD）或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可能因高昂費(fèi)用限制臨床普及應(yīng)用。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)成本限制腫瘤釋放ctDNA的時(shí)空異質(zhì)性可能導(dǎo)致局部病灶未被充分捕獲，降低其作為獨(dú)立預(yù)后標(biāo)志物的可靠性。生物學(xué)異質(zhì)性干擾轉(zhuǎn)移癌治療策略4.肝轉(zhuǎn)移全身化療更新FOLFOXIRI方案優(yōu)化：更新了FOLFOXIRI（氟尿嘧啶+奧沙利鉑+伊立替康）的劑量調(diào)整策略，強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者耐受性動(dòng)態(tài)調(diào)整，并納入生物標(biāo)志物指導(dǎo)的個(gè)體化治療。雙藥聯(lián)合靶向新證據(jù)：新增西妥昔單抗或貝伐珠單抗與FOLFOX/FOLFIRI聯(lián)合的Ⅲ期臨床數(shù)據(jù)，明確RAS野生型患者優(yōu)先推薦西妥昔單抗聯(lián)合方案。三線治療藥物升級(jí)：將瑞戈非尼和呋喹替尼的序貫使用建議細(xì)化，基于肝功能儲(chǔ)備分級(jí)（Child-Pugh）制定差異化給藥方案。射頻消融（RFA）：通過(guò)高頻電流產(chǎn)生熱量，精準(zhǔn)破壞肺轉(zhuǎn)移病灶，適用于直徑≤3cm的孤立性轉(zhuǎn)移灶，具有微創(chuàng)性和保留肺功能的優(yōu)勢(shì)。微波消融（MWA）：利用電磁波產(chǎn)生高溫，適用于靠近大血管或支氣管的轉(zhuǎn)移灶，具有更快的加熱速度和更大的消融范圍。冷凍消融（Cryoablation）：通過(guò)極低溫凍結(jié)腫瘤組織，適用于多發(fā)性小病灶，能有效保留周圍正常肺組織并減少術(shù)后疼痛。肺轉(zhuǎn)移局部消融技術(shù)系統(tǒng)性治療聯(lián)合在局部治療基礎(chǔ)上，結(jié)合化療、靶向治療或免疫治療等系統(tǒng)性方案，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并提高總體生存率。局部治療優(yōu)先對(duì)于寡轉(zhuǎn)移（≤3個(gè)轉(zhuǎn)移灶）患者，優(yōu)先考慮手術(shù)切除或立體定向放療（SBRT）等局部治療手段，以最大限度延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期。多學(xué)科評(píng)估需通過(guò)MDT（多學(xué)科團(tuán)隊(duì)）綜合評(píng)估患者體能狀態(tài)、腫瘤生物學(xué)特征及轉(zhuǎn)移灶可切除性，制定個(gè)體化治療策略。寡轉(zhuǎn)移患者處理優(yōu)先監(jiān)測(cè)與隨訪推薦5.結(jié)腸鏡檢查時(shí)間優(yōu)化推薦在結(jié)腸癌術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行首次結(jié)腸鏡檢查，以評(píng)估吻合口愈合情況并排除早期復(fù)發(fā)或異時(shí)性病變。術(shù)后首次檢查時(shí)間對(duì)于存在Lynch綜合征、家族性腺瘤性息肉病（FAP）或高級(jí)別異型增生的患者，建議每1-2年重復(fù)結(jié)腸鏡檢查。高風(fēng)險(xiǎn)患者監(jiān)測(cè)頻率對(duì)于I-II期且無(wú)高危因素的患者，可延長(zhǎng)至術(shù)后3-5年進(jìn)行第二次結(jié)腸鏡檢查，后續(xù)根據(jù)結(jié)果調(diào)整間隔。低風(fēng)險(xiǎn)患者間隔延長(zhǎng)ctDNA檢測(cè)可能產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果，導(dǎo)致過(guò)度治療或患者心理負(fù)擔(dān)，需結(jié)合影像學(xué)和臨床評(píng)估綜合判斷。潛在假陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)目前缺乏足夠的高級(jí)別臨床證據(jù)支持ctDNA在結(jié)腸癌常規(guī)監(jiān)測(cè)中的有效性，其敏感性和特異性尚未達(dá)到臨床標(biāo)準(zhǔn)。證據(jù)不足ctDNA檢測(cè)費(fèi)用較高，且可能增加不必要的后續(xù)檢查負(fù)擔(dān)，現(xiàn)階段不推薦作為常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。成本效益問(wèn)題ctDNA不用于常規(guī)監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)不推薦FDG-PET/CT因高假陽(yáng)性率及輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)，不作為結(jié)腸癌術(shù)后常規(guī)隨訪監(jiān)測(cè)手段。特定場(chǎng)景限制使用僅建議用于疑似復(fù)發(fā)但傳統(tǒng)影像（CT/MRI）結(jié)果不確定時(shí)，需結(jié)合臨床判斷。經(jīng)濟(jì)性與資源分配相比CT/MRI，F(xiàn)DG-PET/CT成本效益較低，優(yōu)先推薦更具性價(jià)比的監(jiān)測(cè)方案。010203FDG-PET/CT不適用說(shuō)明其他關(guān)鍵更新方向6.液體活檢在靶向治療應(yīng)用循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）監(jiān)測(cè)：通過(guò)高靈敏度檢測(cè)技術(shù)動(dòng)態(tài)追蹤ctDNA變化，評(píng)估靶向治療療效及耐藥性，指導(dǎo)個(gè)體化方案調(diào)整。基因突變譜分析：利用液體活檢快速獲取腫瘤分子特征，篩選適合EGFR抑制劑、BRAF抑制劑等靶向藥物的患者群體。微小殘留病灶（MRD）檢測(cè)：術(shù)后或治療期間通過(guò)液體活檢識(shí)別MRD，預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并優(yōu)化輔助治療決策。優(yōu)化患者管理多學(xué)科協(xié)作有助于全面評(píng)估患者病情，減少誤診和漏診，確保治療方案的連續(xù)性和一致性。提升生存質(zhì)量結(jié)合營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)和康復(fù)治療等多學(xué)科手段，改善患者生存質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。整合診療資源通過(guò)腫瘤外科、內(nèi)科、放療科、病理科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，制定個(gè)體化治療方案，提高診療效率。多學(xué)科協(xié)作重要性遺傳風(fēng)險(xiǎn)篩查與預(yù)防推薦對(duì)所有確診結(jié)腸癌患者進(jìn)行林奇綜合征、家族性腺瘤性息肉