新

生

兒

窒

息

asphyxiaofnewborn

定義、病因病理生理臨床表現(xiàn)及診斷復蘇操作步驟課程安排定義指新生兒生后1分鐘內無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，導致低氧血癥和混合性酸中毒.若出生時無窒息，而數(shù)分鐘后出現(xiàn)呼吸抑制者亦屬窒息發(fā)生率為5%-10%定義窒息的本質:缺氧窒息是胎兒宮內窘迫的延續(xù)新生兒窒息是圍產期新生兒死亡和致殘的主要原因之一新生兒窒息

5～10％新生兒期死亡30%不同程度殘疾1/5國內資料窒息的病因凡能影響胎盤或肺氣體交換的因素均可以引起窒息分娩因素孕母因素胎盤因素臍帶因素胎兒因素孕母因素心臟病呼吸系統(tǒng)疾病嚴重貧血感染、妊娠高血壓綜合征糖尿病年齡過大或過小吸毒吸煙

多胎妊娠胎盤因素胎盤早剝前置胎盤胎盤老化胎頭吸引不順

頭盆不稱

產鉗助產

分娩因素

產程中用藥不當

產程延長或急產

臀位臍帶因素臍帶打結臍帶繞頸臍帶脫垂臍帶過短

胎兒因素早產兒巨大兒呼吸道梗阻

先天性畸形先天性心臟病宮內感染定義、病因病理生理臨床表現(xiàn)及診斷復蘇操作步驟課程安排胎兒期肺小動脈收縮肺血流減少血液經過動脈導管分流病理生理—肺和循環(huán)出生前血液經動脈導管分流并繞開肺臟出生后空氣入肺泡、呼吸建立、肺擴張充氣產道擠壓、淋巴管吸收→胎肺液離開肺泡病理生理—肺和循環(huán)肺泡里的液體被氣體代替出生后肺小動脈擴張肺血流增加病理生理—肺和循環(huán)出生時肺血管擴張出生后血氧含量上升動脈導管收縮血流由肺獲得氧氣病理生理—肺和循環(huán)生后血液優(yōu)先流向肺臟，動脈導管的分流停止病理生理--呼吸暫停

原發(fā)性呼吸暫停

(primaryapnea)

缺氧初期

↓呼吸加深加快

↓缺氧繼續(xù)

↓

呼吸停止、心率減慢

肌張力存在，對刺激有反應，血壓稍↑，伴有紫紺病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復自主呼吸呼吸暫停肌張力消失、對刺激無反應、蒼白、心率和血壓持續(xù)↓此階段需正壓通氣方可恢復自主呼吸，否則將死亡呼吸暫停病理生理各器官缺血缺氧改變：窒息低氧血癥、酸中毒血流重新分布，各器官間血液分流，保證心、腦、腎上腺的供血血液生化和代謝改變：

PaCO2↑PH↓PaO2↓糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及胰高血糖素釋放↑→血糖正?；颉^之糖原耗竭血糖↓臨床表現(xiàn)胎兒缺氧早期胎動↑、胎心率↑≥160次/分抑制期：胎心率減慢肛門括約肌松弛排出胎糞羊水被胎糞污染

臨床表現(xiàn)Apgar評分：是一種臨床評價新生兒窒息程度最簡捷實用的方法

8-10分

正常

4-7分輕度窒息

0-3分重度窒息生后1分鐘評8-10分又降到7分及以下臨床表現(xiàn)新生兒

Apgar評分表體征012

膚色(appearance)

青紫或蒼白身體紅，四肢青紫全身紅心率(pulse)

無<100>100彈足底或插鼻管反應無反應有些動作如皺眉哭、噴嚏

(grimace)肌張力(activity)

松弛四肢略屈曲四肢活動呼吸(respiration)

無慢，不規(guī)則正常，哭聲響臨床表現(xiàn)各器官受損表現(xiàn)：

心血管系統(tǒng)：

持續(xù)性肺動脈高壓缺氧缺血性心肌病臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)羊水和胎糞吸入綜合征肺出血呼吸窘迫綜合癥腎臟損害

腎功能不全,衰竭腎靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)

HIE、顱內出血代謝方面低血糖、低鈉血癥、低鈣血癥低氧、代謝性酸中毒胃腸道應激性潰瘍、NEC(腸粘膜缺血缺氧）實驗室檢查血氣分析血糖電解質肌酐、尿素氮頭顱CT診斷病史Apgar評分

0-3分重度窒息

4-7分輕度窒息窒息的綜合診斷Apgar評分--敏感性高而特異性低臍動脈血氣--特異性高而敏感性低輔以多臟器損害綜合診斷美國兒科學會（AAP）和婦產科學會（ACOG）1996年共同制訂了以下窒息診斷標準臍動脈血顯示嚴重代謝性或混合性酸中毒，pH＜7Apgar評分0-3分，并且持續(xù)時間＞5分鐘有神經系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低多臟器受損治療（新生兒復蘇技術）

ABCDE方案

Airway

Breathing

Circulation

Drugs

Evaluation復蘇ABCDE復蘇方案A:airway

盡量吸凈呼吸道粘液B:breathing

建立呼吸，增加通氣C:circulation

維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量D:drug

藥物治療E:evaluation

評價復蘇前三項最為重要

其中

A是根本

通氣是關鍵呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復蘇評估的三大指標遵循循環(huán)往復，至完成復蘇復蘇步驟和程序

最初評估初步復蘇步驟氣囊面罩正壓人工呼吸胸外心臟按壓藥物治療出生后立即用數(shù)秒鐘時間快速評估4項指標是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎?初步復蘇!任何1項為“否”初步復蘇步驟

要求在生后30秒內完成擺好體位

清理呼吸道擦干刺激保暖保暖防止體熱丟失：將新生兒放在輻射熱源下全身擦干拿走濕毛巾擺正體位-鼻吸氣位A清理呼吸道--先吸口腔，后吸鼻腔

A無活力→氣管插管吸引胎糞

刺激刺激新生兒呼吸的可行的方法評估:呼吸，心率，膚色B呼吸正壓人工呼吸—指征呼吸暫停或喘息樣呼吸HR＜100次/分常壓給氧后中心性青紫持續(xù)不緩解

正壓人工呼吸

面罩位置

自動充氣式復蘇氣囊通氣頻率：每分鐘40~60次呼吸大聲記數(shù)以保證每分鐘40~60次呼吸氣管插管氣管插管指征羊水胎糞污染且嬰兒不是有活力的正壓通氣需要延長氣囊—面罩通氣效果不佳胸外按壓需要需要注入腎上腺素特殊指征：早產兒，注入表面活性物質，膈疝氣管內插管

--解剖標志聲帶看起來像豎直條帶，或像倒立的“V”下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門可能需要吸引分泌物C胸外按壓胸外按壓： 2人操作一人按壓胸廓一人進行通氣胸外按壓需要兩人共同完成

胸外按壓：方法雙拇指并排于患兒胸骨體下1/3處，其他手指繞胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直壓胸骨下1/3處，無硬墊時左手托患兒背部雙指法新生兒窒息復蘇常用藥物表

藥物濃度劑量途徑和速度

腎上腺素1：100000.1~0.3ml/kg臍靜脈給藥

0.3~1.0ml/kg氣管內給藥碳酸氫鈉5%2~3ml/kg靜滴

擴容劑生理鹽水、10ml/kg靜滴全血、血漿納絡酮0.4mg/ml0.1mg/kg靜滴多巴胺或6*kg=每100ml1~4ug/kg.min靜滴多巴酚丁胺GS內放入藥物

2~10ug/kg.min嚴格控制滴速的mg數(shù)初步復蘇處理（1.置保暖處2.揩干全身3.擺好體位4.吸凈粘液5.觸覺刺激）評價呼吸評價心率評價皮色觀察給80~100%氧觀察有無自主呼吸<100面罩加壓給氧15~30’’>100紅潤或手足發(fā)紺紫紺納洛酮評價心率再次給藥有藥物抑制再有呼吸抑制觀察自主呼吸評價心率>100無藥物抑制氣管插管加壓給氧同時按壓心臟30’’腎上腺素碳酸氫鈉多巴胺擴容劑必要時每5分鐘重復一次心率>100停止給藥60~100繼續(xù)面罩加壓給氧氣管插管加壓給氧按壓心臟30’’<60有增快無增快<80無好轉出血、低血容量HR<100持續(xù)休克代酸復蘇后觀察監(jiān)護體溫、心率、血壓呼吸、尿量、膚色神經系統(tǒng)癥狀水、電解質、酸堿平衡感染、喂養(yǎng)并發(fā)癥的治療呼吸系統(tǒng)

羊水和胎糞吸入綜合征肺出血肺透明膜病氧療、機械通氣、加強呼吸管理反復呼吸暫停：氨茶堿并發(fā)癥的治療循環(huán)系統(tǒng)缺氧性心肌損害休克吸氧糾正心律紊亂、擴容、糾酸用強心劑改善心衰并發(fā)癥的治療中樞神經系統(tǒng)缺血缺氧性腦病顱內出血止驚降顱壓營養(yǎng)腦細胞并發(fā)癥的治療代謝方面低血糖、低鈉血癥、低鈣血癥補充電解質，糾正低血糖、低鈣血癥胃腸道

NEC禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)預后的判斷Apgar評分持續(xù)的長時間低Apgar評分，常示預后不良評分15min仍不正常病死率41.7%評分30min仍不正常病死率50%

幸存者腦癱近60%國外搶救30mi