PAGE規(guī)范醫(yī)院質(zhì)量管理制度一、總則（一）目的本制度旨在建立健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)院整體管理水平和服務(wù)能力，滿足患者及社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的期望與需求。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)各臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門及全體員工。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《臨床診療指南》以及其他相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、質(zhì)量管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)1.組成由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各臨床科室主任、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人等組成。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)，并組織實(shí)施和考核。定期召開質(zhì)量管理會(huì)議，研究解決醫(yī)院質(zhì)量管理工作中的重大問題。審議醫(yī)院質(zhì)量管理制度、質(zhì)量考核方案等重要文件。對(duì)醫(yī)院質(zhì)量工作進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查和評(píng)估。（二）科室質(zhì)量管理小組1.組成各臨床科室、醫(yī)技科室成立質(zhì)量管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療骨干等。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量管理工作的具體實(shí)施，落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量管理制度和質(zhì)量目標(biāo)。定期組織本科室質(zhì)量自查自糾活動(dòng)，分析質(zhì)量問題原因，制定改進(jìn)措施并督促落實(shí)。收集、整理本科室醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)，定期向醫(yī)院質(zhì)量管理部門報(bào)告。（三）質(zhì)量管理部門1.組成設(shè)立獨(dú)立的質(zhì)量管理部門，配備專業(yè)的質(zhì)量管理人員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量管理制度、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及方案，并組織實(shí)施。對(duì)醫(yī)院各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，定期開展質(zhì)量評(píng)估工作。收集、分析、反饋醫(yī)院質(zhì)量信息，為醫(yī)院質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。組織開展醫(yī)院質(zhì)量培訓(xùn)與教育活動(dòng)，提高全體員工質(zhì)量意識(shí)。協(xié)調(diào)處理醫(yī)療質(zhì)量投訴與糾紛，參與醫(yī)療事故調(diào)查與處理。三、質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.首診負(fù)責(zé)制度患者就診時(shí)，首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面體格檢查，做出初步診斷并給予相應(yīng)處理。對(duì)診斷不明的患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，不得推諉患者。患者需要住院治療時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)辦理住院手續(xù)，確保患者得到及時(shí)救治。2.三級(jí)醫(yī)師查房制度主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和要求進(jìn)行查房。查房?jī)?nèi)容包括患者病情變化、診斷、治療措施、療效評(píng)估、存在問題及下一步診療計(jì)劃等。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師的診療工作進(jìn)行指導(dǎo)，解決疑難問題。3.分級(jí)護(hù)理制度根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定護(hù)理級(jí)別，分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。各級(jí)護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)施，確保患者得到全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者病情變化，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。4.疑難病例討論制度對(duì)診斷不明、治療困難的疑難病例，應(yīng)及時(shí)組織科室內(nèi)部或多科室聯(lián)合討論。討論由科室主任或上級(jí)醫(yī)師主持，參加人員應(yīng)包括相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士等。討論內(nèi)容應(yīng)包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案及預(yù)后評(píng)估等，形成討論記錄并上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理部門。5.死亡病例討論制度患者死亡后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)組織死亡病例討論。討論由科室主任主持，全體醫(yī)師參加，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)專家參加。討論內(nèi)容包括死亡原因、診療過程、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及改進(jìn)措施等，形成討論記錄并上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理部門。6.會(huì)診制度科內(nèi)會(huì)診：本科室疑難病例應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)會(huì)診，由上級(jí)醫(yī)師主持，相關(guān)醫(yī)師參加，共同討論制定診療方案?？崎g會(huì)診：患者病情超出本科室診療范圍時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)科間會(huì)診。會(huì)診科室接到會(huì)診邀請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)安排醫(yī)師前往會(huì)診，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成會(huì)診意見。全院會(huì)診：對(duì)于病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科的疑難病例，應(yīng)組織全院會(huì)診。由醫(yī)院質(zhì)量管理部門或相關(guān)科室負(fù)責(zé)人主持，邀請(qǐng)相關(guān)學(xué)科專家參加，共同商討診療方案。7.術(shù)前討論制度凡大中型手術(shù)、新開展手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)等，必須進(jìn)行術(shù)前討論。討論由手術(shù)科室主任或主刀醫(yī)師主持，參加人員包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等。討論內(nèi)容包括患者病情評(píng)估、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后觀察及護(hù)理等，形成討論記錄并上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理部門。8.查對(duì)制度醫(yī)囑查對(duì)：醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無誤后方可執(zhí)行，每日必須總查對(duì)一次。服藥、注射、輸液查對(duì)：嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，即操作前、操作中、操作后查，對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。輸血查對(duì)：輸血前必須由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，方可輸血。9.病歷書寫與管理制度病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，門診病歷應(yīng)即時(shí)書寫。病歷書寫完成后，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行審核、修改、簽名，并妥善保管。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)估，對(duì)存在問題的病歷及時(shí)反饋并督促整改。10.臨床用血管理制度嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)臨床用血管理規(guī)定，遵循合理、科學(xué)的用血原則，杜絕浪費(fèi)和濫用血液。臨床用血申請(qǐng)應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的流程進(jìn)行，由經(jīng)治醫(yī)師填寫用血申請(qǐng)單，上級(jí)醫(yī)師審核簽字后，報(bào)輸血科審批。輸血科應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，認(rèn)真做好血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)等工作，確保臨床用血安全。加強(qiáng)對(duì)輸血不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與處理，及時(shí)上報(bào)相關(guān)信息。（二）護(hù)理質(zhì)量管理制度1.護(hù)理質(zhì)量管理組織與職責(zé)醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定護(hù)理質(zhì)量方針、目標(biāo)和質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理工作的組織實(shí)施、監(jiān)督檢查和持續(xù)改進(jìn)?？剖易o(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科室護(hù)理質(zhì)量管理工作，落實(shí)護(hù)理質(zhì)量管理制度和質(zhì)量目標(biāo)。2.護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與考核制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理文書書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理安全管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等。護(hù)理部定期對(duì)各科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查與考核，采用定期檢查、不定期抽查、患者滿意度調(diào)查等方式，對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面評(píng)估。對(duì)護(hù)理質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行分析與反饋，針對(duì)存在問題制定改進(jìn)措施，跟蹤整改效果。3.護(hù)理人員培訓(xùn)與管理制定護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技能培訓(xùn)、職業(yè)道德培訓(xùn)等，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。加強(qiáng)護(hù)理人員資質(zhì)管理，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度，確保護(hù)理人員具備合法執(zhí)業(yè)資格。建立護(hù)理人員績(jī)效考核制度，根據(jù)護(hù)理人員工作表現(xiàn)、業(yè)務(wù)能力、患者滿意度等進(jìn)行綜合考核，激勵(lì)護(hù)理人員提高工作質(zhì)量。4.護(hù)理安全管理制度加強(qiáng)護(hù)理安全管理，確保護(hù)理工作安全。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，落實(shí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如防跌倒、防墜床、防壓瘡、防差錯(cuò)事故等。建立護(hù)理不良事件報(bào)告制度，對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件及時(shí)進(jìn)行報(bào)告、分析和處理，采取有效措施防止類似事件再次發(fā)生。加強(qiáng)護(hù)理安全隱患排查與整改，定期對(duì)護(hù)理工作環(huán)境、設(shè)備設(shè)施等進(jìn)行檢查，及時(shí)消除安全隱患。（三）醫(yī)院感染管理制度1.醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、制度和措施。醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理工作的組織實(shí)施、監(jiān)督檢查和技術(shù)指導(dǎo)?？剖页闪⑨t(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)醫(yī)院感染防控措施。2.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，對(duì)醫(yī)院感染病例、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)醫(yī)院感染防控措施，包括手衛(wèi)生、消毒隔離、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理等，防止醫(yī)院感染的發(fā)生與傳播。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、分析和處理，采取有效控制措施，防止事件擴(kuò)散。3.醫(yī)院感染培訓(xùn)與教育定期組織醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)與教育活動(dòng)，提高全體員工醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。對(duì)新入職員工、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員等進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。針對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群開展專項(xiàng)醫(yī)院感染防控培訓(xùn)，確保醫(yī)院感染防控措施落實(shí)到位。（四）醫(yī)療設(shè)備管理制度1.設(shè)備采購(gòu)與驗(yàn)收根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要和臨床實(shí)際需求，制定醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)計(jì)劃。嚴(yán)格按照政府采購(gòu)程序進(jìn)行設(shè)備采購(gòu)，選擇具有資質(zhì)的供應(yīng)商，簽訂采購(gòu)合同。設(shè)備到貨后，組織相關(guān)人員進(jìn)行驗(yàn)收，包括設(shè)備外觀、數(shù)量、規(guī)格、性能等方面的檢查，確保設(shè)備符合采購(gòu)要求。2.設(shè)備使用與維護(hù)制定醫(yī)療設(shè)備操作規(guī)程，操作人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程使用設(shè)備。建立設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度，定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。對(duì)設(shè)備故障及時(shí)進(jìn)行維修，記錄維修情況，建立設(shè)備維修檔案。3.設(shè)備計(jì)量與校準(zhǔn)按照國(guó)家計(jì)量法規(guī)要求，對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行定期計(jì)量與校準(zhǔn)，確保設(shè)備測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確可靠。建立設(shè)備計(jì)量與校準(zhǔn)檔案，記錄設(shè)備計(jì)量與校準(zhǔn)情況。4.設(shè)備報(bào)廢與更新對(duì)已損壞無法修復(fù)、技術(shù)性能落后、使用年限到期等符合報(bào)廢條件的設(shè)備，按照規(guī)定程序進(jìn)行報(bào)廢處理。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展和臨床需求，及時(shí)更新醫(yī)療設(shè)備，提高醫(yī)院診療水平。（五）藥品管理制度1.藥品采購(gòu)與供應(yīng)按照藥品集中采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，選擇具有資質(zhì)的藥品供應(yīng)商，簽訂采購(gòu)合同。建立藥品庫存管理制度，合理控制藥品庫存，確保藥品供應(yīng)及時(shí)、充足。加強(qiáng)藥品采購(gòu)計(jì)劃管理，根據(jù)臨床用藥需求和藥品庫存情況，制定科學(xué)合理的采購(gòu)計(jì)劃。2.藥品儲(chǔ)存與保管按照藥品儲(chǔ)存條件要求，設(shè)置相應(yīng)的藥品倉庫，分類存放藥品。定期對(duì)藥品倉庫進(jìn)行檢查，確保藥品儲(chǔ)存環(huán)境符合要求，防止藥品變質(zhì)、損壞。建立藥品效期管理制度，對(duì)近效期藥品進(jìn)行標(biāo)識(shí)和預(yù)警，及時(shí)處理過期藥品。3.藥品調(diào)劑與使用藥房應(yīng)嚴(yán)格按照調(diào)劑操作規(guī)程進(jìn)行藥品調(diào)配，確保藥品質(zhì)量和用藥安全。藥師應(yīng)認(rèn)真審核處方，對(duì)不合理處方及時(shí)與醫(yī)師溝通，糾正錯(cuò)誤。加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)測(cè)，開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作，確?；颊哂盟幇踩行?。4.特殊藥品管理嚴(yán)格按照國(guó)家特殊藥品管理規(guī)定，對(duì)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等進(jìn)行管理。建立特殊藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用、銷毀等管理制度，確保特殊藥品管理安全、規(guī)范。四、質(zhì)量考核與評(píng)價(jià)（一）考核原則1.客觀公正原則：考核過程應(yīng)實(shí)事求是，依據(jù)客觀事實(shí)和數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，確?？己私Y(jié)果公平、公正。2.全面系統(tǒng)原則：考核應(yīng)涵蓋醫(yī)院質(zhì)量管理的各個(gè)方面，包括醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療設(shè)備管理、藥品管理等，全面評(píng)價(jià)醫(yī)院質(zhì)量工作。3.持續(xù)改進(jìn)原則：通過考核發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，制定改進(jìn)措施，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)提升。（二）考核內(nèi)容與方法1.考核內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)考核、醫(yī)院感染控制指標(biāo)、醫(yī)療設(shè)備管理指標(biāo)、藥品管理指標(biāo)等。具體考核指標(biāo)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和質(zhì)量管理要求確定。2.考核方法定期檢查：質(zhì)量管理部門定期對(duì)各科室進(jìn)行全面檢查，按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。不定期抽查：對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段進(jìn)行不定期抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改?；颊邼M意度調(diào)查：通過問卷調(diào)查、電話隨訪等方式，了解患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的滿意度，作為考核的重要依據(jù)。數(shù)據(jù)分析：收集、分析醫(yī)院質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)，如醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等，評(píng)估醫(yī)院質(zhì)量狀況。（三）考核結(jié)果應(yīng)用1.將考核結(jié)果與科室和個(gè)人績(jī)效掛鉤，作為績(jī)效分配、評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱晉升等的重要依據(jù)。2.對(duì)考核結(jié)果優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，樹立質(zhì)量標(biāo)桿，激勵(lì)全體員工積極參與質(zhì)量管理工作。3.對(duì)考核結(jié)果不合格的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，責(zé)令限期整改。對(duì)整改不力的科室和個(gè)人，采取進(jìn)一步的管理措施，如扣減績(jī)效、暫停執(zhí)業(yè)等。五、質(zhì)量信息管理（一）信息收集1.建立多渠道的質(zhì)量信息收集系統(tǒng)，包括醫(yī)療質(zhì)量報(bào)表、護(hù)理質(zhì)量記錄、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告、醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行數(shù)據(jù)、藥品使用記錄、患者投訴反饋等。2.各科室應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確地收集本科室質(zhì)量信息，并上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理部門。3.質(zhì)量管理部門定期對(duì)收集到的質(zhì)量信息進(jìn)行匯總、整理，確保信息的完整性和準(zhǔn)確性。（二）信息分析1.運(yùn)用科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法和數(shù)據(jù)分析工具，對(duì)質(zhì)量信息進(jìn)行深入分析，找出存在的問題及其原因。2.分析質(zhì)量指標(biāo)的變化趨勢(shì)，評(píng)估醫(yī)院質(zhì)量管理工作的成效和不足。3.針對(duì)質(zhì)量信息分析結(jié)果，提出針對(duì)性的改進(jìn)建議和措施，為醫(yī)院質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。（三）信息反饋與利用1.定期將質(zhì)量信息分析結(jié)果反饋給相關(guān)科室和部門，使其了解本科室質(zhì)量狀況和存在問題，明確改進(jìn)方向。2.利用質(zhì)量信息為醫(yī)院質(zhì)量管理決策服務(wù)，如調(diào)整質(zhì)量管理制度、優(yōu)化質(zhì)量考核指標(biāo)、制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃等。3.建立質(zhì)量信息共享平臺(tái)，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部各部門之間的信息交流與溝通，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理工作。六、質(zhì)量改進(jìn)（一）改進(jìn)計(jì)劃制定1.根據(jù)質(zhì)量考核與評(píng)價(jià)結(jié)果、質(zhì)量信息分析結(jié)果，確定醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵問題。2.針對(duì)存在的問題，制定具體的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，明確改進(jìn)目標(biāo)、措施、責(zé)任人、時(shí)間節(jié)點(diǎn)等。3.質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃應(yīng)具有可操作性和可衡量性，確保能夠有效解決質(zhì)量問題，提升醫(yī)院質(zhì)量水平。（二）改進(jìn)措施實(shí)施1.責(zé)任部門和責(zé)任人按照質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃組織實(shí)