2型糖尿病合并糖尿病足潰瘍臨床病例分析報(bào)告一、病例概況（一）患者基本信息患者張××，女性，65歲，退休工人，因“右足第3趾外側(cè)潰瘍伴疼痛、滲液2周”于2023年9月10日入院。既往有2型糖尿病史10年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍（0.5g，每日3次）聯(lián)合格列美脲（2mg，每日1次）治療，近1年未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，自述空腹血糖常波動(dòng)于8~12mmol/L。否認(rèn)吸煙、酗酒史，無(wú)重大手術(shù)及外傷史，家族中無(wú)類似疾病史。（二）現(xiàn)病史患者2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右足第3趾外側(cè)皮膚破損（初始為針尖大小水皰，自行挑破后創(chuàng)面擴(kuò)大），伴疼痛、淡黃色滲液，行走時(shí)疼痛加重；近3日創(chuàng)面周圍皮膚紅腫、滲液增多，伴低熱（體溫最高37.8℃），遂來(lái)院就診。二、臨床檢查與評(píng)估（一）體格檢查生命體征：體溫37.6℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，BMI26.3kg/m2（身高160cm，體重68kg）。局部體征：右足第3趾外側(cè)可見約2.5cm×3.0cm潰瘍，基底見灰白色壞死組織及膿性分泌物，周圍皮膚紅腫（范圍約4cm×5cm）、觸痛明顯、皮溫高于對(duì)側(cè)；右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，足部痛覺、溫度覺減退（10g單絲試驗(yàn)陽(yáng)性）。其他：雙下肢淺感覺（觸覺、痛覺）對(duì)稱性減退，膝腱反射減弱。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查血糖相關(guān)：空腹血糖11.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖18.5mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）9.2%。感染指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，C反應(yīng)蛋白（CRP）68mg/L，降鈣素原（PCT）0.5ng/ml。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏：金黃色葡萄球菌（對(duì)頭孢呋辛、利福平敏感，對(duì)青霉素耐藥）。（三）影像學(xué)及特殊檢查足部X線：右足第3趾骨皮質(zhì)欠光整，未見明顯骨質(zhì)破壞。下肢血管超聲：右側(cè)脛前動(dòng)脈、足背動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，血流速度減慢（無(wú)明顯管腔狹窄/閉塞）。神經(jīng)電生理：雙側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢（運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度<45m/s，感覺傳導(dǎo)速度<40m/s）。三、診斷與鑒別診斷（一）初步診斷1.2型糖尿?。ê喜⑻悄虿≈車窠?jīng)病變、糖尿病周圍血管病變）；2.糖尿病足潰瘍（Wagner分級(jí)Ⅱ級(jí)，合并感染）；3.血脂異常（混合型）。（二）診斷依據(jù)2型糖尿?。豪夏昱?，糖尿病史10年，血糖及HbA1c升高；神經(jīng)電生理、足部感覺檢查提示周圍神經(jīng)病變；下肢血管超聲提示周圍血管病變。糖尿病足潰瘍：糖尿病基礎(chǔ)上，足部潰瘍伴感染（WagnerⅡ級(jí)：潰瘍深達(dá)肌腱，無(wú)骨質(zhì)受累/膿腫）；創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性，感染指標(biāo)升高。血脂異常：總膽固醇5.8mmol/L、低密度脂蛋白3.6mmol/L、甘油三酯1.9mmol/L（均升高），高密度脂蛋白1.0mmol/L（降低）。（三）鑒別診斷1.下肢動(dòng)脈閉塞癥：多見于老年男性，常有間歇性跛行、靜息痛，足部皮溫低、發(fā)紺；本病例無(wú)靜息痛，血管超聲未見嚴(yán)重狹窄，暫不考慮。2.單純神經(jīng)性潰瘍：多無(wú)明顯感染，創(chuàng)面干燥、邊緣銳利；本病例有膿性分泌物、紅腫及感染指標(biāo)升高，不符合。3.痛風(fēng)性潰瘍：常有痛風(fēng)石、高尿酸血癥，潰瘍多與痛風(fēng)結(jié)節(jié)破潰相關(guān)；本病例血尿酸正常（360μmol/L），無(wú)痛風(fēng)病史，可排除。四、治療方案與實(shí)施過(guò)程（一）血糖管理停用口服降糖藥，改為胰島素強(qiáng)化治療：門冬胰島素（三餐前皮下注射，初始劑量：早餐前6U、午餐前5U、晚餐前6U）+地特胰島素（睡前皮下注射，初始劑量8U）。每日監(jiān)測(cè)空腹、三餐后2小時(shí)及睡前血糖，根據(jù)血糖調(diào)整劑量（目標(biāo)：空腹4.4~7.0mmol/L，餐后2小時(shí)<10.0mmol/L）。治療第7日，空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.5mmol/L。（二）感染控制1.局部處理：每日創(chuàng)面清創(chuàng)（生理鹽水沖洗+碘伏消毒+清除壞死組織），采用濕性敷料（水膠體敷料）覆蓋；第5日起分泌物減少，改用銀離子敷料抗感染。2.全身抗感染：根據(jù)藥敏結(jié)果，予頭孢呋辛鈉（1.5g，每8小時(shí)靜滴）聯(lián)合利福平（0.45g，每日1次口服），療程10天。治療3天后體溫恢復(fù)正常，白細(xì)胞及CRP逐漸下降。（三）改善微循環(huán)與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)擴(kuò)血管：前列地爾注射液（10μg，每日1次靜滴），改善下肢循環(huán)，療程14天。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)：甲鈷胺注射液（0.5mg，每日1次肌注，后改為口服0.5mg，每日3次）+α-硫辛酸注射液（0.6g，每日1次靜滴），促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，療程14天。（四）血脂管理與支持治療血脂調(diào)節(jié)：阿托伐他汀鈣片（20mg，每晚1次口服），降低血脂、穩(wěn)定斑塊。營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白飲食（每日蛋白質(zhì)攝入量1.2g/kg）+補(bǔ)充維生素C、鋅，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。疼痛管理：塞來(lái)昔布膠囊（0.2g，每日2次口服），緩解足部疼痛。（五）治療效果評(píng)估創(chuàng)面：治療2周后，潰瘍面積縮小至1.5cm×2.0cm，基底肉芽組織新鮮，無(wú)膿性分泌物，周圍紅腫消退。血糖：空腹血糖維持在5.5~7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0~10.0mmol/L。感染指標(biāo)：白細(xì)胞、CRP恢復(fù)正常。五、預(yù)后與隨訪患者住院21天，創(chuàng)面愈合良好（Wagner分級(jí)Ⅰ級(jí)），準(zhǔn)予出院。出院后醫(yī)囑：1.血糖管理：繼續(xù)胰島素治療（門冬胰島素三餐前5U、4U、5U，地特胰島素睡前7U），每周監(jiān)測(cè)血糖譜，1月后復(fù)診調(diào)整方案。2.足部護(hù)理：每日溫水洗腳（水溫<37℃）、保持足部干燥，穿寬松軟底鞋，避免赤腳行走，每月至糖尿病足門診復(fù)查。3.長(zhǎng)期隨訪：繼續(xù)口服阿托伐他汀、甲鈷胺，3月后復(fù)查血脂、神經(jīng)電生理；結(jié)合飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)（餐后散步30分鐘/日），心理疏導(dǎo)減輕疾病焦慮。出院后1月隨訪，患者空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.8mmol/L，足部創(chuàng)面完全愈合，感覺功能較前改善。六、討論與體會(huì)（一）病例特點(diǎn)分析本例為老年2型糖尿病患者，長(zhǎng)期血糖控制不佳（HbA1c>9%）、未重視足部護(hù)理，導(dǎo)致神經(jīng)-血管混合性病變（神經(jīng)傳導(dǎo)減慢+血管內(nèi)膜增厚），增加潰瘍愈合難度；感染以金黃色葡萄球菌為主，需結(jié)合藥敏選擇抗生素；合并血脂異常，加重血管病變風(fēng)險(xiǎn)。（二）治療關(guān)鍵要點(diǎn)1.血糖“精準(zhǔn)化”管理：胰島素強(qiáng)化治療（三短一長(zhǎng)方案）可快速平穩(wěn)控制血糖，為創(chuàng)面愈合提供基礎(chǔ)（本例未發(fā)生低血糖，因密切監(jiān)測(cè)、逐步調(diào)整劑量）。2.感染“分層化”處理：局部清創(chuàng)+全身抗感染缺一不可。早期清創(chuàng)減少細(xì)菌負(fù)荷，濕性敷料促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；藥敏指導(dǎo)下的抗生素選擇可提高療效、縮短療程。3.多學(xué)科“全程化”管理：糖尿病足涉及內(nèi)分泌、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科，本例通過(guò)內(nèi)分泌科主導(dǎo)，聯(lián)合創(chuàng)面護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持，實(shí)現(xiàn)綜合管理，提高治療效率。（三）經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)1.預(yù)防重于治療：糖尿病患者應(yīng)每年足部篩查（神經(jīng)、血管、皮膚），本例患者既往未行篩查，錯(cuò)失早期干預(yù)機(jī)會(huì)。臨床需加強(qiáng)患者教育，強(qiáng)調(diào)足部護(hù)理（如避免赤足、正確修剪指甲）。2.血糖管理“長(zhǎng)期性”：糖尿病是終身性疾病，血糖控制需貫穿全程。本例因自行減藥、未監(jiān)測(cè)血糖導(dǎo)致并發(fā)癥，提示需加強(qiáng)隨訪、提高患者依從性（如使用血糖儀、胰島素筆簡(jiǎn)化流程）。3.并發(fā)癥“一體化”治療：神經(jīng)病變、血管病變與潰瘍形成相互影響，治療中需同時(shí)干預(yù)（如擴(kuò)血管、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)），而非僅關(guān)注潰瘍本身。（四）不足與改進(jìn)方向本例初始清創(chuàng)未采用負(fù)壓封閉引流（VSD），可能延長(zhǎng)愈合時(shí)間。未來(lái)對(duì)較大、較深潰瘍，可早期應(yīng)用VSD提高效率；出院后隨訪可結(jié)合遠(yuǎn)程醫(yī)療（血糖、創(chuàng)面照片線上監(jiān)測(cè)），優(yōu)化隨訪體驗(yàn)。結(jié)語(yǔ)糖尿病足潰瘍是2型糖尿病嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，治療