一、總則為規(guī)范醫(yī)院病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定本規(guī)范。病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病診療過(guò)程的客觀、真實(shí)、完整記錄，兼具醫(yī)療、教學(xué)、科研及法律憑證價(jià)值，各科室及相關(guān)人員須嚴(yán)格遵循本規(guī)范開(kāi)展病歷管理工作。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求病歷書寫應(yīng)遵循真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范原則，內(nèi)容需客觀反映診療過(guò)程，語(yǔ)言表述清晰、術(shù)語(yǔ)規(guī)范，避免模糊性、推測(cè)性描述（搶救等特殊情況除外）。（二）書寫內(nèi)容與格式1.門（急）診病歷：應(yīng)記錄就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見(jiàn)及醫(yī)師簽名。急診病歷需突出“急”性特點(diǎn)，詳細(xì)記錄搶救措施、病情變化及時(shí)間節(jié)點(diǎn)。2.住院病歷：入院記錄：需在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷（含中醫(yī)診斷）、醫(yī)師簽名等，力求全面反映患者入院時(shí)病情。病程記錄：首次病程記錄應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)完成，明確診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃；日常病程記錄根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，危重癥患者至少每日記錄，病情穩(wěn)定患者可3日記錄一次；手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，詳細(xì)描述手術(shù)過(guò)程、術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)。醫(yī)囑單：醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)清晰、可執(zhí)行，醫(yī)師簽名后生效；護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑需雙人核對(duì)，臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后及時(shí)記錄執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者簽名。（三）修改與簽名規(guī)范病歷書寫過(guò)程中如需修改，應(yīng)采用雙線劃改方式（保留原內(nèi)容可辨），注明修改時(shí)間及修改人簽名，嚴(yán)禁刮擦、涂改、粘貼。所有病歷內(nèi)容須由具備執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員簽名確認(rèn)，實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師記錄需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核并簽名。三、病歷歸檔與保管（一）歸檔時(shí)限1.住院病歷：患者出院（或死亡）后7個(gè)工作日內(nèi)，由經(jīng)治醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士整理完善，交病案管理部門歸檔。2.門（急）診病歷：由接診科室按日期、編號(hào)順序整理，每周（或每旬）移交病案管理部門，特殊情況（如急診搶救、糾紛相關(guān)病歷）需單獨(dú)標(biāo)識(shí)并優(yōu)先歸檔。（二）保管要求1.紙質(zhì)病歷：存放于專用病案庫(kù)房，環(huán)境需符合防潮、防火、防蟲、防光要求，溫度、濕度按檔案管理標(biāo)準(zhǔn)控制；庫(kù)房應(yīng)配備防盜、監(jiān)控設(shè)施，非工作人員未經(jīng)批準(zhǔn)不得進(jìn)入。2.電子病歷：存儲(chǔ)于醫(yī)院專用服務(wù)器，采用加密技術(shù)保障數(shù)據(jù)安全，定期進(jìn)行異地備份，防止數(shù)據(jù)丟失或篡改。（三）保管期限門（急）診病歷保管期限不少于十五年；住院病歷保管期限不少于三十年。（四）借閱與復(fù)制1.本院醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要借閱病歷，需經(jīng)科室主任批準(zhǔn)，在病案管理部門指定區(qū)域查閱，不得帶離；2.患者或其代理人申請(qǐng)復(fù)制病歷，需提供有效身份證明及關(guān)系證明，填寫《病歷復(fù)制申請(qǐng)表》，由病案管理部門按規(guī)定提供復(fù)制件（加蓋證明章），復(fù)制范圍包括客觀病歷（如入院記錄、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告等）。四、病歷信息安全與保密（一）安全管理1.電子病歷系統(tǒng)實(shí)行權(quán)限分級(jí)管理，醫(yī)務(wù)人員憑工號(hào)、密碼登錄，權(quán)限由信息部門根據(jù)崗位需求設(shè)置，嚴(yán)禁共享賬號(hào)或密碼；系統(tǒng)操作日志需完整記錄用戶登錄、操作內(nèi)容及時(shí)長(zhǎng)，便于追溯。2.紙質(zhì)病歷存放區(qū)域?qū)嵭虚T禁管理，非病案管理人員進(jìn)入需登記，嚴(yán)禁私自拍攝、摘抄病歷內(nèi)容。（二）保密要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病歷信息負(fù)有保密義務(wù)，嚴(yán)禁以任何形式（口頭、書面、電子）向無(wú)關(guān)人員泄露患者隱私（如疾病史、個(gè)人信息等）。因科研、教學(xué)需使用病歷信息時(shí)，須對(duì)患者信息進(jìn)行匿名化處理。（三）應(yīng)急處置電子病歷系統(tǒng)故障時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，切換至手工記錄模式，待系統(tǒng)恢復(fù)后及時(shí)補(bǔ)錄并注明；紙質(zhì)病歷發(fā)生損毀、丟失時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告并采取補(bǔ)救措施（如重新謄抄、補(bǔ)充證明材料），同時(shí)記錄事件經(jīng)過(guò)及處理結(jié)果。五、病歷質(zhì)量控制與監(jiān)督（一）質(zhì)控組織醫(yī)院成立病歷質(zhì)量管理小組，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案管理科及臨床科室骨干組成，負(fù)責(zé)制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、開(kāi)展定期檢查及專項(xiàng)督查。（二）檢查內(nèi)容1.書寫規(guī)范：檢查病歷內(nèi)容是否完整、術(shù)語(yǔ)是否準(zhǔn)確、簽名是否齊全、修改是否合規(guī)；2.診療邏輯：評(píng)估病歷是否真實(shí)反映診療過(guò)程，診斷依據(jù)是否充分，治療措施是否合理；3.時(shí)限要求：核查各類記錄（如首次病程、手術(shù)記錄、出院記錄）是否按時(shí)完成。（三）整改與反饋質(zhì)控小組每月匯總檢查結(jié)果，向科室反饋問(wèn)題清單，限期整改；整改情況納入科室及個(gè)人績(jī)效考核，對(duì)多次整改不力的科室或個(gè)人，予以通報(bào)批評(píng)并扣減績(jī)效。六、信息化管理要求（一）系統(tǒng)建設(shè)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》要求，具備結(jié)構(gòu)化錄入、智能提醒（如醫(yī)囑沖突、檢查檢驗(yàn)異常提示）、模板管理等功能，支持病歷數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析與科研利用。（二）數(shù)據(jù)管理1.電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)每日備份，每月進(jìn)行異地備份（存儲(chǔ)于不同物理位置），備份介質(zhì)需定期檢測(cè)，確保數(shù)據(jù)可恢復(fù)；2.系統(tǒng)升級(jí)或數(shù)據(jù)遷移時(shí)，需制定詳細(xì)方案，全程記錄操作過(guò)程，遷移后進(jìn)行數(shù)據(jù)一致性驗(yàn)證。（三）互聯(lián)互通電子病歷系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（PACS）等實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，確保診療信息實(shí)時(shí)共享，避免重復(fù)檢查、用藥。七、人員職責(zé)（一）臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)按規(guī)范書寫病歷，確保內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確，及時(shí)完成各類記錄；對(duì)病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，配合質(zhì)控檢查及整改工作。（二）護(hù)理人員規(guī)范書寫護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄患者生命體征、護(hù)理措施及病情變化；執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)嚴(yán)格核對(duì)，及時(shí)反饋執(zhí)行情況。（三）病案管理人員負(fù)責(zé)病歷的接收、整理、歸檔與保管；開(kāi)展病歷借閱、復(fù)制服務(wù)；協(xié)助質(zhì)控小組開(kāi)展病歷質(zhì)量檢查，提供數(shù)據(jù)支持。（四）信息部門人員保障電子病歷系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，維護(hù)系統(tǒng)安全；定期更新系統(tǒng)功能，處理數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)工作。（五）管理人員醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等管理部門負(fù)責(zé)制定制度、組織培訓(xùn)、監(jiān)督執(zhí)行，協(xié)調(diào)解決病歷管理中的跨部門問(wèn)題。