骨髓增生異常綜合征伴原始細(xì)胞增多(MDSEB)診療指南(2026年版)骨髓增生異常綜合征伴原始細(xì)胞增多（MDSEB）的診療需基于精準(zhǔn)診斷、動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及個(gè)體化治療策略，結(jié)合最新分子生物學(xué)進(jìn)展與臨床研究證據(jù)，以下從診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層、治療及隨訪監(jiān)測(cè)等方面詳細(xì)闡述。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)MDSEB的診斷需滿足世界衛(wèi)生組織（WHO）2025年修訂版分類標(biāo)準(zhǔn)，核心依據(jù)為骨髓原始細(xì)胞比例及相關(guān)形態(tài)學(xué)、遺傳學(xué)特征。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：1.臨床表現(xiàn)：常見癥狀包括乏力（由貧血引起）、出血（血小板減少）、感染（中性粒細(xì)胞減少或功能異常），部分患者可無(wú)明顯癥狀，因常規(guī)血液檢查異常就診。2.外周血檢查：需至少一系血細(xì)胞減少（血紅蛋白＜100g/L，中性粒細(xì)胞＜1.8×10?/L，血小板＜100×10?/L）；外周血原始細(xì)胞比例：EB1為14%，EB2為≥5%（或骨髓原始細(xì)胞1019%時(shí)外周血原始細(xì)胞可＜5%）。3.骨髓形態(tài)學(xué)：骨髓涂片需分類至少200個(gè)有核細(xì)胞，原始細(xì)胞（髓系原始細(xì)胞，CD34+或MPO+免疫表型確認(rèn)）比例：EB1為59%，EB2為1019%；需排除急性髓系白血病（AML，原始細(xì)胞≥20%）。同時(shí)評(píng)估病態(tài)造血：至少兩系≥10%細(xì)胞存在病態(tài)（紅系：核出芽、多核、巨幼樣變；粒系：分葉減少/過(guò)多、顆粒減少；巨核系：小巨核、單圓核巨核）。環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（Ringsideroblasts）比例需通過(guò)鐵染色確認(rèn)，若≥15%則歸類為MDSRSEB（伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞）。4.細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)：必查項(xiàng)目包括骨髓細(xì)胞染色體核型分析（至少20個(gè)分裂相）及FISH檢測(cè)（覆蓋5/5q、7/7q、+8、20q、17p等常見異常）。復(fù)雜核型（≥3種異常）或單體核型（如5、7、17p）提示高危。5.分子遺傳學(xué)檢測(cè)：推薦檢測(cè)至少50個(gè)與MDS相關(guān)的基因（如SF3B1、TP53、ASXL1、RUNX1、SRSF2、U2AF1、EZH2、NRAS/KRAS、CBL、IDH1/2、FLT3等）。TP53突變（尤其多等位或合并17p）、ASXL1突變（無(wú)SF3B1突變時(shí)）、復(fù)雜分子異常（≥3個(gè)突變）提示預(yù)后不良。二、風(fēng)險(xiǎn)分層采用整合分子信息的修訂版國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（IPSSM，2024年更新）作為主要分層工具，結(jié)合骨髓原始細(xì)胞比例、血細(xì)胞減少程度、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子突變特征，將患者分為極低危、低危、中危、高危、極高危5層。MDSEB患者通常歸為中危至極高危（EB1多為中高危，EB2多為高危極高危）。關(guān)鍵預(yù)后因素包括：原始細(xì)胞比例（EB2較EB1更差）；細(xì)胞遺傳學(xué)異常（單體核型/復(fù)雜核型風(fēng)險(xiǎn)最高）；分子突變（TP53突變、ASXL1突變[非SF3B1共突變]、≥3個(gè)突變）；輸血依賴（≥2單位紅細(xì)胞/月提示生存縮短）。三、治療策略治療目標(biāo)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層及患者狀態(tài)（年齡、合并癥、移植意愿）制定：極高危/高?；颊咭灾斡鸀槟繕?biāo)（優(yōu)先alloHSCT），中?；颊邫?quán)衡治愈與生存質(zhì)量，低?；颊咭灾С种委熉?lián)合延緩進(jìn)展為主。（一）適合異基因造血干細(xì)胞移植（alloHSCT）的患者1.移植時(shí)機(jī)：診斷后盡早評(píng)估，EB2或高危/極高危MDSEB（IPSSM高危及以上）推薦一線移植；EB1伴高危因素（如TP53突變、復(fù)雜核型）亦建議移植。2.供者選擇：優(yōu)先人類白細(xì)胞抗原（HLA）全相合同胞供者或無(wú)關(guān)供者（8/8或10/10相合）；單倍體供者（HLA5/10相合）可作為備選，尤其在緊急情況下。3.預(yù)處理方案：年齡＜65歲且體能狀態(tài)（ECOG）≤2分者首選清髓性預(yù)處理（如白消安+環(huán)磷酰胺）；年齡≥65歲或合并癥較多（HCTCI≥3分）選擇降低強(qiáng)度預(yù)處理（如氟達(dá)拉濱+白消安/馬法蘭）。4.移植后管理：密切監(jiān)測(cè)移植物抗宿主?。℅VHD），預(yù)防采用他克莫司+短程甲氨蝶呤；定期檢測(cè)微小殘留?。∕RD，通過(guò)多參數(shù)流式或靶向突變監(jiān)測(cè)），MRD陽(yáng)性者可予供者淋巴細(xì)胞輸注（DLI）或靶向治療（如IDH抑制劑）。（二）不適合移植的患者1.去甲基化藥物（HMA）為基礎(chǔ)的治療：阿扎胞苷（AZA）：75mg/m2皮下注射d17，每28天為1周期，至少46周期評(píng)估療效（完全緩解/骨髓完全緩解/血液學(xué)改善）。對(duì)AZA耐藥或不耐受者可換用地西他濱（20mg/m2靜脈輸注d15，每28天1周期）。HMA聯(lián)合靶向治療：維奈克拉（BCL2抑制劑）：適用于HMA初治或復(fù)發(fā)患者，推薦方案為AZA75mg/m2d17+維奈克拉400mg/dd121（老年患者起始200mg/d遞增），可提高緩解率（尤其TP53突變患者）。IDH抑制劑（如艾伏尼布、恩西地平）：適用于IDH1/2突變患者，聯(lián)合HMA較單藥可延長(zhǎng)生存期。FLT3抑制劑（如吉瑞替尼）：FLT3ITD突變患者可聯(lián)合HMA，需監(jiān)測(cè)QT間期。2.臨床試驗(yàn)：對(duì)于HMA失敗或高危分子異常（如TP53突變）患者，推薦參加新型靶向藥物（如MDM2抑制劑、PRMT5抑制劑）或細(xì)胞治療（如CARNK細(xì)胞）的臨床試驗(yàn)。（三）支持治療1.貧血管理：輸血目標(biāo)維持血紅蛋白≥80g/L（有癥狀者≥90g/L）；紅細(xì)胞生成刺激劑（ESA，如羅沙司他或重組人促紅素）僅用于低危/中危且血清EPO＜500mU/mL患者，聯(lián)合GCSF可提高反應(yīng)率（但EB患者需謹(jǐn)慎，可能刺激原始細(xì)胞增殖）。2.血小板減少：血小板＜20×10?/L或有出血傾向時(shí)輸注血小板；TPO受體激動(dòng)劑（如阿伐曲泊帕）可用于非移植患者，但需監(jiān)測(cè)骨髓原始細(xì)胞變化（可能促進(jìn)進(jìn)展）。3.感染預(yù)防：中性粒細(xì)胞＜0.5×10?/L時(shí)予復(fù)方磺胺甲噁唑預(yù)防肺孢子菌；發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少時(shí)經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素；GCSF僅用于嚴(yán)重感染或化療后骨髓抑制。4.鐵過(guò)載管理：輸血≥20單位紅細(xì)胞或血清鐵蛋白＞1000μg/L時(shí)啟動(dòng)去鐵治療（地拉羅司2030mg/kg/d，或去鐵胺2040mg/kg/d皮下輸注），目標(biāo)鐵蛋白＜1000μg/L（移植前需更嚴(yán)格控制）。四、監(jiān)測(cè)與隨訪1.治療期間監(jiān)測(cè)：每周期治療前查血常規(guī)、肝腎功能；每23周期復(fù)查骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)（檢測(cè)原始細(xì)胞比例及免疫表型）、細(xì)胞遺傳學(xué)（核型+FISH）及分子突變（重點(diǎn)關(guān)注治療相關(guān)突變?nèi)鏣P53克隆演變）。2.療效評(píng)估：采用2025年修訂的MDS療效標(biāo)準(zhǔn)，包括完全緩解（CR：外周血正常，骨髓原始細(xì)胞＜5%，無(wú)病態(tài)造血）、骨髓CR（外周血未完全恢復(fù)但骨髓達(dá)標(biāo)）、血液學(xué)