年度護理質控總結匯報匯報人:XXXX2026.01.17CONTENTS目錄01

2025年護理質控工作概述02

2025年主要工作成效03

存在問題與不足04

2026年工作計劃05

年度工作總結與展望2025年護理質控工作概述01年度工作核心目標提升護理質量安全以患者安全為核心，降低護理不良事件發(fā)生率，2025年目標不良事件同比下降28%，未發(fā)生Ⅰ級事件，確?；颊呔歪t(yī)安全。完善質控管理體系修訂護理質量評價標準，新增關鍵量化指標，構建三級質控網絡，通過PDCA循環(huán)持續(xù)改進，提升質控管理規(guī)范化水平。強化護理團隊建設實施分層分類培訓，提升護理人員專業(yè)素質與應急能力，培育質控骨干，打造技術精湛、服務優(yōu)良的護理團隊。優(yōu)化患者服務體驗推行個性化護理方案，優(yōu)化服務流程，提升患者滿意度，2025年目標患者護理滿意度達到96.7%以上，創(chuàng)歷史新高。質控體系架構與組織分工三級質控網絡架構構建由護理部、科護士長、病區(qū)質控護士組成的三級質控網絡，病區(qū)質控護士經考核認證后上崗，形成全員參與、層層把關的質控管理模式。質控組織職責劃分護理部負責制定質控計劃與標準，科護士長監(jiān)督執(zhí)行與跨科室協調，病區(qū)質控護士落實日常檢查與問題整改，職責明確，協同高效。質控小組運行機制全年開展質控小組會議12次，分析典型問題56項，制定改進措施78條，通過PDCA循環(huán)持續(xù)推動護理質量改進，靜脈輸液外滲率由0.8‰降至0.3‰。年度重點工作任務部署

深化質控網絡建設，實施精準幫扶針對質控薄弱科室，組建“1+1”幫扶小組，每月現場督導2次，重點培訓質控標準解讀等內容，6月底前實現所有科室核心指標達標率≥90%；選拔10名優(yōu)秀病區(qū)質控護士擔任“質控導師”，全年培育院級質控骨干20名。構建全周期能力培養(yǎng)體系，強化年輕護士核心能力制定《年輕護士成長路徑圖（2026-2028）》，明確1-3年護士能力遞進目標；每月開展急救技能強化訓練，每季度組織多任務處理模擬演練；建立護士能力電子檔案，為個性化培養(yǎng)提供依據。升級信息化質控系統，實現智能預警功能開發(fā)“護理風險預警模塊”，自動識別高風險人群并推送預防措施建議；拓展“護理質量分析”功能，生成“質控熱點圖”；優(yōu)化移動護理終端，增加“護理操作視頻指導”模塊。推進多學科聯合質控，打通全流程協作鏈條成立“圍手術期護理-醫(yī)療-康復”聯合質控小組，制定《圍手術期全流程協作規(guī)范》，每季度開展聯合檢查1次，目標將術后并發(fā)癥發(fā)生率下降15%；探索“醫(yī)護藥”聯合查房模式，每月固定2次，提升整體診療效果。打造有溫度的護理服務品牌，提升患者獲得感開展“護理服務創(chuàng)新”項目評選，鼓勵科室推出特色服務，全年培育5-8個可復制的服務品牌；建立“患者體驗觀察員”制度，聘請10名患者/家屬代表參與質控檢查，每季度收集反饋并整改，目標將患者滿意度提升。2025年主要工作成效02質控體系優(yōu)化升級成果質量評價標準迭代更新修訂《護理質量評價標準（2025版）》，納入患者安全目標、臨床路徑護理要點等核心指標，新增“危急值處理時效性”“高警示藥品雙人核對執(zhí)行率”等12項量化指標。三級質控網絡高效運行組建由護理部、科護士長、病區(qū)質控護士構成的三級質控網絡，病區(qū)質控護士經考核認證上崗。全年開展質控小組會議12次，分析典型問題56項，制定改進措施78條。PDCA循環(huán)驅動持續(xù)改進通過PDCA循環(huán)持續(xù)改進護理質量，靜脈輸液外滲率由0.8‰降至0.3‰，壓瘡風險評估正確率從92%提升至98.5%。核心指標改善數據對比01質量安全指標優(yōu)化靜脈輸液外滲率由0.8‰降至0.3‰；壓瘡風險評估正確率從92%提升至98.5%；交接缺陷率下降41%；護理不良事件上報317例，同比下降28%，其中Ⅲ、Ⅳ級事件占比89%，未發(fā)生Ⅰ級事件。02操作規(guī)范指標提升高風險操作規(guī)范率達99.2%；患者身份識別中腕帶佩戴率95%；手術患者身份信息正確率達100%；手術部位標識正確率100%；術前三方依次核查正確執(zhí)行率達100%。03服務體驗指標進步患者護理滿意度96.7%，創(chuàng)近三年新高；基礎護理落實率從89%提升至95%；患者投訴率同比下降35%；優(yōu)質護理全院滿足度93.3%。04效率與感染控制指標改善護士用于質控數據統計的時間減少60%；給藥錯誤率下降58%；不良事件上報及時率從72%提升至95%；醫(yī)院感染管理質量合格率96.40%；無菌物品合格率≥99.92%。重點環(huán)節(jié)精準管控措施

圍手術期護理流程標準化制定《圍手術期護理交接單（修訂版）》，規(guī)范“手術患者身份核查、皮膚評估、物品清點、蘇醒期觀察”全流程，交接缺陷率下降41%。

危重癥患者動態(tài)監(jiān)測機制推行“床頭質控卡”制度，動態(tài)監(jiān)測生命體征、管道護理、基礎護理落實情況；聯合ICU開展“危重患者轉運”專項培訓6次，轉運不良事件零發(fā)生。

高風險操作閉環(huán)管理體系建立“操作資質動態(tài)管理庫”，對中心靜脈置管、氣管插管護理等15項高風險操作實行“培訓-考核-授權-復評”閉環(huán)管理，操作規(guī)范率達99.2%。圍手術期護理質量提升

01圍手術期護理交接單優(yōu)化修訂《圍手術期護理交接單》，規(guī)范“手術患者身份核查、皮膚評估、物品清點、蘇醒期觀察”全流程，交接缺陷率下降41%。

02多學科聯合質控小組組建聯合醫(yī)務科、藥學部、康復科等成立“圍手術期護理-醫(yī)療-康復”聯合質控小組，制定《圍手術期全流程協作規(guī)范》，明確術前評估護理參與率100%等環(huán)節(jié)職責。

03圍手術期全流程協作規(guī)范制定規(guī)范術前評估（護理參與率100%）、術中配合（器械護士與手術醫(yī)生核對標準化）、術后康復（護理-康復師聯合制定計劃）等環(huán)節(jié)，目標將術后并發(fā)癥發(fā)生率下降15%。

04聯合檢查與持續(xù)改進機制每季度開展聯合檢查1次，通過多學科協作，優(yōu)化圍手術期護理流程，提升整體護理質量，確?；颊甙踩ＮＶ匕Y患者護理管理成效

床頭質控卡制度實施效果推行“床頭質控卡”制度，動態(tài)監(jiān)測生命體征、管道護理、基礎護理落實情況，確保危重癥患者護理措施精準執(zhí)行。

危重患者轉運專項培訓成果聯合ICU開展“危重患者轉運”專項培訓6次，有效提升轉運操作規(guī)范和應急處理能力，實現全年轉運不良事件零發(fā)生。

高風險操作閉環(huán)管理成效建立“操作資質動態(tài)管理庫”，對中心靜脈置管、氣管插管護理等15項高風險操作實行“培訓-考核-授權-復評”閉環(huán)管理，操作規(guī)范率達99.2%。分層分類培訓體系建設

新入職護士：夯實基礎操作與急救技能針對新入職護士，側重“基礎護理+急救技能”培訓，完成20項基礎操作標準化培訓，考核通過率達100%，為臨床護理工作筑牢基礎。

N1-N3級護士：強化?？谱o理與臨床思維聚焦N1-N3級護士“專科護理+臨床思維”提升，開展糖尿病足護理、PICC維護等?？婆嘤?4場，覆蓋1200人次，提升?？谱o理能力。

N4級以上護士：深化質控管理與科研能力組織PDCA案例競賽、循證護理實踐工作坊8次，強化N4級以上護士“質控管理+科研能力”，培育省級護理質控骨干3名。

考核方式轉型：從單一操作到綜合能力評估考核方式從“單一操作”向“綜合能力”轉變，增加情景模擬考核，如患者突發(fā)心跳驟停急救、藥物過敏反應處理等場景，全年考核優(yōu)秀率67%，較2024年提升12%。培訓考核模式創(chuàng)新實踐

分層分類培訓體系構建針對新入職護士側重"基礎護理+急救技能"，完成20項基礎操作標準化培訓，考核通過率100%；N1-N3級護士聚焦"?？谱o理+臨床思維"，開展糖尿病足護理、PICC維護等?？婆嘤?4場，覆蓋1200人次；N4級以上護士強化"質控管理+科研能力"，組織PDCA案例競賽、循證護理實踐工作坊8次，培育省級護理質控骨干3名。

考核方式向綜合能力轉變考核方式從"單一操作"向"綜合能力"轉變，增加情景模擬考核，如患者突發(fā)心跳驟停急救、藥物過敏反應處理等場景，全年考核優(yōu)秀率67%，較2024年提升12%。

年輕護士成長路徑規(guī)劃制定《年輕護士成長路徑圖（2026-2028）》，明確1-3年護士"基礎能力-應急能力-?？颇芰?遞進目標。每月開展"急救技能強化訓練"，模擬呼吸心跳驟停、大咯血等8類急危場景，通過"操作示范-分組練習-情景考核"提升實戰(zhàn)能力。

護士能力電子檔案建立建立"護士能力電子檔案"，動態(tài)記錄培訓、考核、臨床表現數據，為個性化培養(yǎng)提供依據，實現培訓與個人發(fā)展精準對接。護理信息化建設進展

護理信息系統優(yōu)化升級根據護理業(yè)務需求，對護理信息系統進行功能優(yōu)化和升級，提高了系統的穩(wěn)定性和實用性。整合多個業(yè)務系統，實現護理信息共享與協同，強化信息安全管理和數據備份，確保護理信息安全可靠。

電子病歷與移動護理應用推廣實現病歷信息數字化存儲和共享，提高病歷質量和醫(yī)療效率。通過移動護理終端（PDA）實現護理任務實時記錄、追蹤和反饋，推廣掃碼核對患者身份、藥品、標本，給藥錯誤率下降58%。

護理質量實時監(jiān)控系統應用上線“護理質量實時監(jiān)控系統”，對接電子病歷、LIS、PACS等系統，自動抓取18項指標數據，實現“數據自動采集-問題智能預警-整改跟蹤反饋”閉環(huán)管理，護士用于質控數據統計的時間減少60%。

不良事件上報小程序開發(fā)開發(fā)“護理不良事件上報小程序”，支持文字、圖片、視頻多形式上報，上報及時率從72%提升至95%，為不良事件的及時處理和分析提供了有力支持。移動護理終端應用成效

患者身份與物品精準核對推廣移動護理終端（PDA）掃碼核對患者身份、藥品、標本，有效降低給藥錯誤率58%，確保臨床操作準確性。

護理工作效率顯著提升實現護理任務實時記錄、追蹤與反饋，減少護士用于質控數據統計的時間達60%，優(yōu)化工作流程，提升臨床響應速度。

操作規(guī)范性與安全保障通過掃碼查看標準操作視頻指導模塊，強化護士操作規(guī)范性，結合信息化核對機制，進一步筑牢患者安全防線?；颊唧w驗改善專項成果個性化護理方案推行成效

以“優(yōu)質護理服務提升年”為契機，針對老年患者、兒童、術后患者等特殊群體制定32項?？谱o理指引，壓瘡預防、跌倒/墜床防范等措施落實率達100%。護理人力配置優(yōu)化效果

優(yōu)化護理排班模式，根據患者需求動態(tài)調整人力，午間、夜間等薄弱時段護理人力增加20%，基礎護理落實率從89%提升至95%。特色服務品牌創(chuàng)建成果

開展“護理服務亮點”評選活動，收集患者建議127條，采納改進43項，如產科推出“新生兒撫觸指導視頻庫”、急診科設置“老年患者優(yōu)先護理通道”等，患者投訴率同比下降35%。患者滿意度創(chuàng)新高

通過系列改善措施，患者護理滿意度達96.7%，創(chuàng)近三年新高，充分體現了以患者為中心的服務理念落地成效。特色護理服務品牌建設

?？铺厣談?chuàng)新實踐圍繞專科特點推出特色服務，如產科“新生兒撫觸指導視頻庫”、急診科“老年患者優(yōu)先護理通道”、神經內科“記憶訓練角”、兒科“游戲化護理”及老年科“適老化護理包”等，滿足患者個性化需求。

“一病一策”個性化護理方案針對老年患者、兒童、術后患者等特殊群體制定32項?？谱o理指引，壓瘡預防、跌倒/墜床防范等措施落實率100%，提升專科護理精準度。

患者體驗觀察員制度聘請10名患者/家屬代表參與護理質控檢查，每季度收集反饋并整改，通過患者視角優(yōu)化服務流程，提升護理服務溫度與患者獲得感。

護理服務亮點評選與推廣開展“護理服務亮點”評選活動，收集患者建議127條，采納改進43項，培育5-8個可復制的服務品牌，推動全院護理服務質量持續(xù)提升。存在問題與不足03區(qū)域間質控水平不均衡分析核心指標達標率差異顯著部分基層科室（如社區(qū)護理單元）核心指標達標率低于院平均水平10%-15%，成為質控工作的短板?；鶎涌剖屹|控能力不足基層科室質控護士能力不足，對質控標準的理解和執(zhí)行不到位，難以有效開展質控工作。培訓覆蓋與資源分配不均對基層科室的質控培訓覆蓋不夠，優(yōu)質培訓資源多集中于核心科室，導致基層科室質控水平提升緩慢。年輕護士應急能力現狀

工作年限與應急能力關聯工作年限＜3年的年輕護士在突發(fā)病情變化、多任務協同處理時，決策準確性和操作規(guī)范性有待提升，是應急能力薄弱的主要群體。

典型應急場景表現在呼吸心跳驟停、大咯血等急危場景中，年輕護士實戰(zhàn)經驗不足，應急處置響應時間較長，影響搶救效率。

培訓需求與現存短板現有培訓中，情景模擬和多任務處理演練不足，年輕護士對高風險操作流程和應急預案熟悉度不夠，需強化針對性訓練。信息化系統功能短板

風險預警能力不足目前系統主要聚焦“結果監(jiān)控”，對“風險預警”支持不足，尚未實現高風險患者（如高危壓瘡、跌倒）的自動預警和干預建議推送。

多學科數據協同不夠護理與醫(yī)生、藥師、康復師的聯合質控機制尚未完全打通，部分環(huán)節(jié)（如圍手術期康復護理）存在數據銜接斷層，影響整體診療效果評估。

智能分析功能待拓展信息化系統在大數據挖掘問題高發(fā)時段、科室、環(huán)節(jié)方面的能力有待加強，尚未能生成“質控熱點圖”等高級分析工具，精準干預支撐不足。多學科協作機制瓶頸

01跨部門協作機制不健全護理與醫(yī)生、藥師、康復師等部門的聯合質控機制尚未完全打通，缺乏常態(tài)化的溝通與協作平臺，導致部分診療環(huán)節(jié)銜接不暢。

02圍手術期協作斷層在圍手術期康復護理等環(huán)節(jié)，護理與相關科室的協作存在斷層，未能形成從術前評估到術后康復的全流程閉環(huán)管理，影響整體診療效果提升。

03信息共享與整合不足各學科間患者信息、治療方案等數據共享不及時、不全面，信息化支撐未能有效服務于多學科協作決策，降低了協作效率和質量。2026年工作計劃04質控網絡精準幫扶計劃

組建“1+1”幫扶小組針對質控薄弱科室，由護理部質控組聯合標桿科室質控護士組建幫扶小組，每月開展現場督導2次，重點培訓質控標準解讀、問題分析方法及改進措施制定。

培育基層質控骨干選拔10名優(yōu)秀病區(qū)質控護士擔任“質控導師”，通過“傳幫帶”提升基層質控能力，全年計劃培育院級質控骨干20名，強化三級質控網絡末端執(zhí)行力。

核心指標達標攻堅以區(qū)域間質控均衡化為目標，明確6月底前實現所有科室核心指標達標率≥90%，重點解決社區(qū)護理單元等基層科室達標率低于院平均水平10%-15%的問題。年輕護士全周期能力培養(yǎng)構建遞進式成長路徑圖制定《年輕護士成長路徑圖（2026-2028）》，明確1-3年護士在基礎能力、應急能力、?？颇芰Ψ矫娴倪f進培養(yǎng)目標，實現系統化、階梯式發(fā)展。強化急救與應急實戰(zhàn)訓練每月開展針對呼吸心跳驟停、大咯血等8類急危場景的“急救技能強化訓練”，通過“操作示范-分組練習-情景考核”模式提升實戰(zhàn)能力，縮短應急響應時間。多任務處理與協作演練每季度組織“多任務處理”模擬演練，如同時應對新入院患者、搶救患者及醫(yī)囑核對等場景，培養(yǎng)年輕護士的時間管理能力與團隊協作意識。建立動態(tài)能力電子檔案為年輕護士建立“能力電子檔案”，動態(tài)記錄培訓參與、考核結果、臨床表現等數據，為個性化培養(yǎng)方案制定提供數據支持，精準提升薄弱環(huán)節(jié)。信息化質控系統升級方案護理風險預警模塊開發(fā)基于患者年齡、診斷、實驗室指標等數據，自動識別壓瘡、跌倒、深靜脈血栓等高風險人群，推送個性化預防措施建議。護理質量分析功能拓展通過大數據挖掘問題高發(fā)時段、科室、環(huán)節(jié)，生成"質控熱點圖"，為精準干預提供數據支持。移動護理終端功能優(yōu)化增加"護理操作視頻指導"模塊，護士操作前可掃碼查看標準流程視頻，減少操作失誤。多學科聯合質控機制建設圍手術期多學科聯合質控小組組建聯合醫(yī)務科、藥學部、康復科等部門，成立“圍手術期護理-醫(yī)療-康復”聯合質控小組，明確術前評估護理參與率100%、術中配合標準化、術后康復聯合計劃制定等環(huán)節(jié)職責。圍手術期全流程協作規(guī)范制定制定《圍手術期全流程協作規(guī)范》，涵蓋術前、術中、術后各階段多學科協作要求，每季度開展聯合檢查1次，目標將術后并發(fā)癥發(fā)生率下降15%。醫(yī)護藥聯合查房模式探索每月固定2次由護士長、主治醫(yī)生、臨床藥師共同參與聯合查房，重點討論疑難病例用藥護理、治療方案調整等，提升整體診療與護理效果。圍手術期協作規(guī)范制定

術前評估協作規(guī)范明確護理在術前評估中的參與率需達到100%，聯合醫(yī)生、麻醉師共同完成患者基礎狀況、手術風險等評估，確保手術適應癥及準備充分。

術中配合操作規(guī)范規(guī)范器械護士與手術醫(yī)生的核對流程，對手術器械、敷料等物品實行標準化清點與核對，保障術中物品安全，杜絕異物遺留等不良事件。

術后康復協作機制建立護理與康復師聯合制定術后康復計劃的機制，明確康復訓練的時間節(jié)點、內容及評估標準，促進患者術后功能恢復，目標降低術后并發(fā)癥發(fā)生率15%。護理服務品牌創(chuàng)建規(guī)劃

?？铺厣掌放婆嘤膭罡骺剖医Y合?？铺攸c，如神經內科的“記憶訓練角”、兒科的“游戲化護理”、老年科的“適老化護理包”等，全年計劃培育5-8個可復制的服務品牌。

“患者體驗觀察員”制度建立聘請10名患者/家屬代表參與護理質控檢查，每季度收集反饋并整改，目標將患者滿意度提升至97%以上。

“護理服務創(chuàng)新”項目評選以“患者需求”為導向，開展“護理服務創(chuàng)新”項目評選活動，收集患者建議并采納改進，打造“有溫度”的護理服務品牌。患者體驗觀察員制度實施

觀察員遴選與職責定位計劃聘請10名患者/家屬代表擔任“患者體驗觀察員”，主要職責包括參與護理質控檢查、定期收集患者對護理服務的意見與建議，并將反饋信息提交護理部用于質量改進。

反饋收集與整改機制每季度組織觀察員開展至少1次集中反饋活動，對收集到的意見進行分類整理，形成問題清單并明確整改責任科室與時限，確?；颊呓ㄗh得到及時響應與落實。

制度目標與預期成效通過患者體驗觀察員制度的實施，進一步暢通患者反饋渠道，提升護理服務的針對性與人文關懷，助力2026年患者滿意度提升至新水平，持續(xù)改善患者就