血漿置換指南血漿置換是通過體外循環(huán)技術(shù)分離并去除患者血漿中致病物質(zhì)，同時補充健康血漿或置換液的治療方法。其核心在于選擇性清除大分子致病因子，如自身抗體、免疫復(fù)合物、毒素及代謝產(chǎn)物，從而快速改善病情。以下從作用機制、適用范圍、操作規(guī)范、風(fēng)險防控及特殊場景管理等方面系統(tǒng)闡述關(guān)鍵內(nèi)容。一、作用機制與技術(shù)原理血漿置換的本質(zhì)是“置換”而非單純“清除”。人體血漿容量約占體重的4%-5%（計算公式：血漿容量=0.07×體重×(1-紅細胞壓積)），通過血液分離裝置將全血分為細胞成分（紅細胞、白細胞、血小板）和血漿成分，棄去含有致病物質(zhì)的血漿，將細胞成分與補充的置換液回輸體內(nèi)。根據(jù)分離原理，主要分為離心式和膜式兩種技術(shù)：1.離心式血漿分離：利用不同密度成分在離心力場中的分層特性，通過控制轉(zhuǎn)速和流量分離血漿。優(yōu)點是對細胞損傷小，可同時分離血小板或白細胞；缺點是設(shè)備體積大、預(yù)充量大（通常需200-300ml），更適用于大體積置換（如每次置換2-3L）。2.膜式血漿分離：基于半透膜篩分原理，膜孔徑（0.2-0.6μm）允許血漿通過但截留細胞成分。優(yōu)點是設(shè)備便攜、預(yù)充量?。?0-100ml），適用于兒童或低血容量患者；缺點是可能因膜吸附導(dǎo)致部分有益成分（如免疫球蛋白）丟失，且需注意膜堵塞風(fēng)險（表現(xiàn)為跨膜壓持續(xù)升高）。無論采用何種技術(shù)，清除效率與致病物質(zhì)的血漿分布、分子量及置換量直接相關(guān)。例如，IgG類抗體分子量約150kD，主要分布于血管內(nèi)，單次置換1.5倍血漿容量可清除約60%；而分布于血管內(nèi)外的IgM（分子量900kD），需多次置換（間隔12-24小時）才能達到累積清除效果。二、臨床適用范圍與評估標(biāo)準(zhǔn)血漿置換的適應(yīng)癥需結(jié)合疾病病理機制及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。參考國際血漿置換學(xué)會（ASFA）指南，主要分為以下四類：（一）一線適應(yīng)癥（A級推薦）1.血栓性血小板減少性紫癜（TTP）：因ADAMTS13酶活性＜10%導(dǎo)致血管性血友病因子（vWF）多聚體異常聚集，引發(fā)廣泛微血栓。血漿置換通過補充ADAMTS13（新鮮冰凍血漿含該酶）并清除vWF多聚體，是TTP的首選治療，需每日置換1.5倍血漿容量（目標(biāo)PLT＞150×10?/L且LDH正常后逐步減量）。2.重癥肌無力危象：抗乙酰膽堿受體（AChR）抗體介導(dǎo)神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙。置換可快速降低抗體滴度，推薦每次置換1-1.2倍血漿容量，每周3-5次，共5-7次（聯(lián)合免疫抑制劑可減少復(fù)發(fā)）。3.吉蘭-巴雷綜合征（GBS）：抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體損傷周圍神經(jīng)。早期（發(fā)病2周內(nèi)）置換效果最佳，每次1倍血漿容量，連續(xù)5次（與靜脈注射免疫球蛋白療效相當(dāng)，但無容量負荷問題）。（二）二線適應(yīng)癥（B級推薦）1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：適用于常規(guī)治療無效的狼瘡腦病、急進性腎炎或血小板減少（PLT＜20×10?/L）。置換可清除抗dsDNA抗體、補體復(fù)合物，推薦每次1倍血漿容量，每周2-3次（需聯(lián)合激素及免疫抑制劑）。2.抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)血管炎：針對危及器官功能的急進性腎炎（血肌酐＞500μmol/L）或肺泡出血。置換聯(lián)合激素及環(huán)磷酰胺可降低死亡風(fēng)險，建議每日或隔日置換1倍血漿容量，共5-7次。（三）探索性適應(yīng)癥（C級推薦）包括藥物/毒物中毒（如百草枯、魚膽毒素）、家族性高膽固醇血癥（清除LDL-C）、肝衰竭（清除膽紅素及炎癥因子）等。需嚴格評估獲益風(fēng)險比，例如肝衰竭患者需選擇白蛋白置換液（避免FFP加重肝性腦?。?，且需聯(lián)合人工肝支持。禁忌癥：無絕對禁忌，但需謹慎評估相對禁忌：嚴重凝血功能障礙（INR＞2.5）、無法建立血管通路（如外周靜脈塌陷）、對置換液成分嚴重過敏（如IgA缺乏者禁用含IgA的FFP）。三、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.患者評估：-基礎(chǔ)指標(biāo)：血常規(guī)（重點PLT＞50×10?/L，避免出血）、凝血功能（PT/APTT＜1.5倍正常上限）、肝腎功能（評估代謝及排泄能力）、血型（ABO/Rh，F(xiàn)FP需同型輸注）。-特殊檢測：自身抗體（如抗AChR、ANCA）、ADAMTS13活性（TTP）、毒理學(xué)篩查（中毒患者）。-容量評估：通過中心靜脈壓（CVP）或超聲評估循環(huán)容量，避免置換中出現(xiàn)低血壓（目標(biāo)CVP5-12cmH?O）。2.設(shè)備與耗材：-血漿分離器：根據(jù)患者體重選擇，成人常用膜面積0.6-1.2m2（兒童0.3-0.6m2），需確認膜材料（如聚砜膜生物相容性好）。-置換液：首選新鮮冰凍血漿（FFP，含凝血因子及補體，適用于TTP、DIC）；其次為5%白蛋白（適用于肝衰、過敏體質(zhì)，需補充鈣劑）；低血容量患者可加用晶體液（如生理鹽水，占置換液20%-30%）。-抗凝方案：普通肝素（首劑50-100U/kg，維持5-10U/(kg·h)，監(jiān)測APTT延長1.5-2倍）；出血高風(fēng)險者改用枸櫞酸抗凝（局部枸櫞酸濃度4%-6%，需監(jiān)測離子鈣，維持0.9-1.2mmol/L）。（二）術(shù)中操作1.血管通路：首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管（股靜脈或頸內(nèi)靜脈），血流量維持100-200ml/min（兒童50-100ml/min）。外周靜脈需使用大口徑留置針（16-18G），避免血流不足導(dǎo)致分離器堵塞。2.參數(shù)設(shè)置：-血漿分離速度：離心式為血流量的15%-25%（如血流量200ml/min，分離速度30-50ml/min）；膜式為血流量的20%-30%（需控制跨膜壓＜200mmHg，避免溶血）。-置換量：首次置換1倍血漿容量（約40-50ml/kg），后續(xù)根據(jù)病情調(diào)整（如TTP需1.5倍）?？傊脫Q量不超過患者血漿容量的1.5倍/次（避免電解質(zhì)紊亂）。3.監(jiān)測要點：-生命體征：每15分鐘記錄血壓、心率（目標(biāo)收縮壓＞90mmHg，心率＜120次/分）；出現(xiàn)低血壓時，暫停分離并快速輸注晶體液（250-500ml）。-血氣與電解質(zhì)：每小時檢測K?、Ca2?（枸櫞酸抗凝易致低鈣，表現(xiàn)為口周麻木、手足搐搦，需靜脈推注10%葡萄糖酸鈣1-2g）。-設(shè)備報警處理：跨膜壓升高（＞200mmHg）提示膜堵塞，需降低血流量或更換分離器；靜脈壓升高（＞250mmHg）可能為管路扭曲或血栓，需檢查管路并推注肝素鹽水。（三）術(shù)后管理1.即刻處理：-回血：用生理鹽水回輸管路內(nèi)殘留血液（約50-100ml），避免細胞成分丟失。-穿刺點護理：壓迫止血10-15分鐘（使用無菌敷料，24小時內(nèi)避免沾水）。2.療效評估：-實驗室指標(biāo)：術(shù)后2小時復(fù)查致病因子（如抗dsDNA抗體滴度下降30%-50%為有效）、PLT（TTP患者術(shù)后24小時PLT應(yīng)上升）。-臨床癥狀：重癥肌無力患者術(shù)后48小時內(nèi)肌力應(yīng)改善（如抬頭時間延長）；GBS患者呼吸肌無力緩解（血氧飽和度穩(wěn)定）。3.后續(xù)治療：-免疫調(diào)節(jié)：置換后24小時內(nèi)啟動激素（如甲潑尼龍1mg/kg）或免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺2mg/kg），防止致病物質(zhì)反彈（抗體半衰期約21天，需持續(xù)抑制產(chǎn)生）。-支持治療：低蛋白血癥患者補充白蛋白（維持＞30g/L）；凝血功能異常者輸注冷沉淀（纖維蛋白原＜1.5g/L時）。四、并發(fā)癥識別與處理（一）血流動力學(xué)不穩(wěn)定（發(fā)生率約15%-20%）機制：置換導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少（尤其置換液補充不足時）或枸櫞酸引起血管擴張。表現(xiàn)：血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率增快（＞100次/分）、頭暈、冷汗。處理：立即減慢血流速度（50-100ml/min），快速輸注生理鹽水250-500ml；若無效，靜脈推注去甲腎上腺素（0.5-1μg/min）。（二）過敏反應(yīng)（發(fā)生率約5%-10%）機制：FFP中的白細胞碎片、IgA（對IgA缺乏者）或白蛋白中的痕量污染物引發(fā)Ⅰ型超敏反應(yīng)。表現(xiàn)：蕁麻疹、瘙癢（輕度）；喉頭水腫、支氣管痙攣（重度）。處理：輕度反應(yīng)予氯雷他定10mg口服或地塞米松5mg靜脈注射；重度反應(yīng)立即停止置換，皮下注射腎上腺素0.3-0.5mg（1:1000），保持氣道通暢。（三）凝血功能異常（發(fā)生率約8%-15%）機制：FFP輸注不足（導(dǎo)致凝血因子缺乏）或枸櫞酸過量（與Ca2?結(jié)合抑制凝血）。表現(xiàn)：穿刺點滲血、牙齦出血、瘀斑；實驗室提示PT/APTT延長＞1.5倍。處理：檢測離子鈣（目標(biāo)1.0-1.2mmol/L），靜脈補充10%葡萄糖酸鈣1-2g；若PT延長，輸注FFP10-15ml/kg（補充凝血因子）。（四）感染（發(fā)生率約2%-5%）機制：中心靜脈導(dǎo)管護理不當(dāng)（如換藥不及時）或置換液污染（罕見）。表現(xiàn)：發(fā)熱（＞38.5℃）、穿刺點紅腫滲液、血培養(yǎng)陽性（常見革蘭陽性菌如金黃色葡萄球菌）。處理：立即拔除導(dǎo)管（送培養(yǎng)），經(jīng)驗性使用萬古霉素1gq12h（覆蓋MRSA），后續(xù)根據(jù)藥敏調(diào)整。五、特殊人群管理要點（一）兒童患者兒童血漿容量小（約70-80ml/kg），需選擇小膜面積分離器（0.3-0.6m2），控制置換量為1-1.2倍血漿容量（避免低血容量）。抗凝首選枸櫞酸（減少肝素導(dǎo)致的PLT減少），置換液以白蛋白為主（FFP可能增加病毒感染風(fēng)險）。（二）妊娠患者妊娠中晚期血漿容量增加約50%（達5-6L），置換量需調(diào)整為1.2-1.5倍血漿容量（避免胎兒缺氧）。避免使用FFP（可能激活補體），首選白蛋白置換液。監(jiān)測胎兒心率（目標(biāo)110-160次/分），出現(xiàn)胎動減少時暫停操作。