門（急）診病歷格式總結(jié)202601020304目錄CONTENTS核心價值與規(guī)范意義初診病歷記錄要求復(fù)診病歷記錄要點(diǎn)初診與復(fù)診差異對比核心價值與規(guī)范意義010302病情演變記錄檢查結(jié)果整合治療方案調(diào)整詳細(xì)記錄患者從初診到復(fù)診期間的病情變化，為后續(xù)診療提供連續(xù)參考。匯總患者在就診期間進(jìn)行的所有檢查項(xiàng)目及其結(jié)果，作為診斷依據(jù)。根據(jù)病情的變化和檢查結(jié)果，及時調(diào)整治療方案，確保治療的針對性和有效性。診療依據(jù)法律憑證門（急）診病歷作為法律憑證，清晰界定了醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)，為后續(xù)醫(yī)療糾紛提供了處理依據(jù)。醫(yī)患權(quán)利義務(wù)明確化在發(fā)生醫(yī)療爭議時，門（急）診病歷中記錄的診療過程和決策成為鑒定醫(yī)療責(zé)任的關(guān)鍵法律文件。醫(yī)療責(zé)任鑒定關(guān)鍵依據(jù)通過遵循《病歷書寫基本規(guī)范》等法規(guī)要求，門（急）診病歷的規(guī)范化書寫有助于減少醫(yī)療差錯，降低潛在的法律責(zé)任風(fēng)險。降低醫(yī)療風(fēng)險與法律責(zé)任門（急）診病歷需詳細(xì)記錄醫(yī)師的診斷和治療過程，以反映其診療思路和操作規(guī)范性。確保病歷中包含時間記錄、知情同意、醫(yī)師簽名等法律要素，以保障病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性與法律效力。門（急）診病歷作為質(zhì)量管控工具，有助于醫(yī)療質(zhì)量的提升和學(xué)術(shù)研究的追溯，為后續(xù)診療提供連續(xù)參考。診療思路記錄法律要素落實(shí)學(xué)術(shù)追溯支持質(zhì)量管控初診病歷記錄要求時間與主訴時間記錄的重要性主訴的簡潔表達(dá)主訴與病史的關(guān)系精確到分鐘的時間記錄有助于判斷病情緊急程度，對急診處理尤為關(guān)鍵。主訴應(yīng)簡明扼要地描述核心癥狀及其持續(xù)時間，不超過20字，避免模糊表述。主訴是患者就診的主要原因，應(yīng)直接反映在現(xiàn)病史中，確保病歷內(nèi)容的連貫性。記錄起病日期描述主要癥狀特點(diǎn)提及他院診治情況明確記錄患者首次出現(xiàn)癥狀的具體日期，有助于追蹤病情發(fā)展。詳細(xì)記錄癥狀的性質(zhì)、部位及誘因，為診斷提供關(guān)鍵線索。包括之前就診的醫(yī)院、接受的治療和效果，以評估當(dāng)前治療方案的必要性?，F(xiàn)病史記錄既往史與體格檢查既往史記錄范圍體格檢查核心原則體格檢查記錄結(jié)構(gòu)包括與本次疾病直接相關(guān)病史、關(guān)鍵基礎(chǔ)疾?。ㄓ绊懼委煼桨福?、過敏史（藥物/食物）、傳染病接觸史等。一般情況+重點(diǎn)陽性體征+鑒別診斷相關(guān)陰性體征，避免全而無重點(diǎn)，確保信息的準(zhǔn)確性和針對性。首先記錄生命體征（T、P、R、BP）及整體狀態(tài)，然后按系統(tǒng)記錄陽性體征并進(jìn)行量化表述，最后排除其他疾病的陰性體征。復(fù)診病歷記錄要點(diǎn)詳細(xì)記錄自上次就診后，患者病情的任何變化，包括癥狀的增減、藥物療效及不良反應(yīng)等。病史變化記錄重點(diǎn)記錄與上次就診相比，患者體格檢查中陽性體征的變化，以及新發(fā)現(xiàn)的體征。體征變化記錄詳細(xì)記錄自上次就診以來完成的所有輔助檢查（包括本院和外院）的結(jié)果，標(biāo)注檢查類型、結(jié)果、單位及時間。輔助檢查結(jié)果記錄病情變化記錄詳細(xì)記錄每次就診后完成的輔助檢查，包括檢查類型、結(jié)果及時間，以便追蹤病情變化。根據(jù)新的檢查結(jié)果或病情變化，及時更新診斷信息，并明確指出診斷調(diào)整的原因和依據(jù)。根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案，同時確保所有治療決策均有患者或家屬的知情同意，并由醫(yī)師簽名確認(rèn)。輔助檢查記錄診斷調(diào)整說明治療處理與簽名輔助檢查與診斷調(diào)整010203治療處理與簽名根據(jù)病情變化增減檢查、調(diào)整用藥，確保治療方案的及時性和有效性。治療調(diào)整依據(jù)特殊檢查或治療時需記錄告知內(nèi)容、患者或家屬意見及簽名，明確風(fēng)險并簽字。知情同意與隨訪要求醫(yī)師需及時簽名，簽全名且清晰可辨，不得代簽或補(bǔ)簽，明確診療責(zé)任人。醫(yī)師簽名規(guī)范初診與復(fù)診差異對比初診需完整詳細(xì)記錄病史，包括起病日期、主要癥狀特點(diǎn)及他院診治情況等；復(fù)診則簡化病史，重點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化。初診時進(jìn)行全面的體格檢查，涵蓋一般情況和各系統(tǒng)陽性體征及陰性體征；而復(fù)診則側(cè)重于上次陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)體征的記錄。初診時記錄擬做/已做的檢查及診斷，強(qiáng)調(diào)針對性；復(fù)診時則記錄已完成的所有檢查結(jié)果，并根據(jù)新的檢查結(jié)果調(diào)整診斷。初診與復(fù)診的病史記錄方式體格檢查的差異輔助檢查與診斷記錄的不同病史記錄差異體格檢查側(cè)重點(diǎn)包括生命體征和整體狀態(tài)，如體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓及精神狀態(tài)。一般情況記錄針對主訴相關(guān)系統(tǒng)（如呼吸、循環(huán)、消化）的陽性體征進(jìn)行量化表述，如“扁桃體Ⅱ度腫大”。陽性體征詳細(xì)描述記錄與主訴無關(guān)或排除其他疾病的陰性體征，如“脾未觸及”，確保診斷的準(zhǔn)確性。陰性體征排除其他疾病病情變化監(jiān)測藥物調(diào)整依據(jù)隨訪及復(fù)診計(jì)