國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目國(guó)家基層糖尿病防治管理指南解讀2025適用本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室、門診部、診所等管理對(duì)象年齡≥18歲的成人2型糖尿病患者解釋權(quán)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層糖尿病防治管理辦公室和中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)對(duì)本指南具有解釋權(quán)修訂期限2018年12月第1版發(fā)布，常規(guī)每3年修訂一次重要聲明目錄指南制定說(shuō)明管理基本要求健康管理流程糖尿病診斷、治療、轉(zhuǎn)診糖尿病長(zhǎng)期隨訪管理一、指南制定說(shuō)明010203制定目的制定原則制定范疇2018至2019年，國(guó)家慢性病和非傳染性疾病預(yù)防控制中心和中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)糖尿病患病率為11.9%，按ADA2010年標(biāo)準(zhǔn)患病率為12.4%指南制定說(shuō)明制定目的1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志,2025,17(1):16-139.

2.XuY,etal.JAMA,2013,310(9):948?959.

3.WangL,etal.JAMA,2017,317(24):2515?2523.

4.LiY,etal.BMJ,2020,369:m997.

5.WangL,etal.JAMA,2021,326(24):2498?2506.我國(guó)糖尿病的防治管理仍然面臨巨大挑戰(zhàn)制定目的我國(guó)糖尿病的知曉率（36.7%）、治療率（32.9%）和控制率（50.1%）有所改善，但仍處于較低水平1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志,2025,17(1):16-139.

2.XuY,etal.JAMA,2013,310(9):948?959.

3.WangL,etal.JAMA,2017,317(24):2515?2523.

4.LiY,etal.BMJ,2020,369:m997.

5.WangL,etal.JAMA,2021,326(24):2498?2506.制定原則和范疇指南制定說(shuō)明本指南根據(jù)國(guó)家發(fā)布的糖尿病防治管理工作規(guī)范要求，參考臨床指南，并根據(jù)我國(guó)基層糖尿病防治的實(shí)際情況制定，可操作性強(qiáng)，診療方案有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，有助于逐步實(shí)現(xiàn)基層糖尿病防治管理工作的同質(zhì)化與規(guī)范化。本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。管理人群包括轄區(qū)內(nèi)18歲及以上的2型糖尿病患者。本指南主要內(nèi)容包括管理基本要求、健康管理流程、診斷、分型、血糖檢測(cè)、篩查與評(píng)估、治療、急性并發(fā)癥的識(shí)別與處理、慢性并發(fā)癥、中醫(yī)藥防治、轉(zhuǎn)診、健康管理及健康教育等。目錄指南制定說(shuō)明管理基本要求健康管理流程糖尿病診斷、治療、轉(zhuǎn)診糖尿病長(zhǎng)期隨訪管理基層糖尿病管理基本要求010203組建糖尿病管理團(tuán)隊(duì)配置基本設(shè)備保障基本藥物03服務(wù)要求基層糖尿病管理基本要求依托家庭醫(yī)生制度建設(shè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成立由由家庭醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員等組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用，與二級(jí)及以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師分工協(xié)作，為居民提供糖尿病管理的整合性服務(wù)。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以配備中醫(yī)師/中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師、藥師、營(yíng)養(yǎng)及體育運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)人員、心理咨詢師和社（義）工等。團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)為經(jīng)國(guó)家統(tǒng)一培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合團(tuán)隊(duì)服務(wù)績(jī)效，建立并完善相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制。組建管理團(tuán)隊(duì)基層糖尿病管理基本要求配置基本設(shè)備（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必備設(shè)備：身高體重計(jì)、測(cè)量腰圍的軟尺、血壓計(jì)、便攜式血糖儀、生化分析儀、尿常規(guī)分析儀、糖化血紅蛋白（glycosylatedhemoglobinA1c，HbA1c）檢測(cè)儀、血常規(guī)分析儀、心電圖機(jī)、128Hz音叉、10g尼龍單絲、叩診錘、視力表。其它應(yīng)配備設(shè)備：有條件的機(jī)構(gòu)可配備眼底鏡、免散瞳眼底照相機(jī)、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)儀、電阻抗人體成分分析儀、血管彩色多普勒超聲儀、踝肱指數(shù)檢測(cè)儀等。（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室等應(yīng)至少配備便攜性血糖儀、身高體重計(jì)、測(cè)量腰圍的軟尺、血壓計(jì)、視力表等?；鶎犹悄虿」芾砘疽蟊Ｕ匣舅幬锘鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)配備下述類別降糖基本藥物：有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可配備鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（sodium?glucosecotransporter2inhibitor，SGLT?2i）、胰高糖素樣肽?1受體激動(dòng)劑（glucagon?likepeptide?1receptoragonist，GLP?1RA）、中藥飲片、中成藥等。二甲雙胍胰島素促泌劑α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類（TZDs）二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP?4i）胰島素服務(wù)要求根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》、《糖尿病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案》等文件要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向居民提供糖尿病健康管理服務(wù)。結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，為患者提供全方位、連續(xù)性、負(fù)責(zé)式、醫(yī)防融合的健康管理服務(wù)。與上級(jí)醫(yī)院建立協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診?；鶎犹悄虿」芾砘疽竽夸浿改现贫ㄕf(shuō)明管理基本要求健康管理流程糖尿病診斷、治療、轉(zhuǎn)診糖尿病長(zhǎng)期隨訪管理糖尿病健康管理流程首診糖尿病患者臨床診斷疾病篩查健康體檢已確診糖尿病患者臨床分型不明確建議轉(zhuǎn)診1、測(cè)量血糖、血壓2、評(píng)估是否存在危急情況3、評(píng)估上次就診到此次就診期間癥狀和體征并存的臨床癥狀最近一次各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果測(cè)量體重、BMI、腰圍，觀察足外觀，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)生活方式，包括吸煙、飲酒、體育鍛煉和飲食控制等服藥情況若存在危機(jī)情況處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)血糖控制滿意a,無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重初次出現(xiàn)血糖控制不滿意b或有藥物不良反應(yīng)

1.連續(xù)2兩次隨訪血糖控制不滿意

2.連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒(méi)有改善

3.有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重告知所有患者1.出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診2.進(jìn)行針對(duì)性生活方式指導(dǎo)3.每年應(yīng)進(jìn)行1次全面健康檢查建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況調(diào)整藥物，2周內(nèi)隨訪按期隨訪臨床分型明確a血糖控制滿意為空腹血糖<7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，糖化血紅蛋白<7.0%；b血糖控制滿意為空腹血糖≥7.0mmol/L，非空腹血糖≥10.0mmol/L，糖化血紅蛋白≥7.0%糖尿病健康管理流程診療關(guān)鍵點(diǎn)糖尿病的診斷：三多一少血糖高，癥狀典型易診斷；多數(shù)患者無(wú)癥狀，化驗(yàn)檢測(cè)是關(guān)鍵，兩次異?？稍\斷；高危人群是線索，莫忘篩查早發(fā)現(xiàn)。糖尿病治療：行教育、勤監(jiān)測(cè)、管住嘴、邁開腿、藥莫忘，“五駕馬車”駕馭好。3.糖尿病管理：降糖降壓加調(diào)脂，“三高共管”同實(shí)現(xiàn)。4.糖尿病轉(zhuǎn)診：發(fā)病較緊急、臨床分型難、血糖控制差、并發(fā)癥嚴(yán)重。目錄指南制定說(shuō)明管理基本要求健康管理流程糖尿病診斷、治療、轉(zhuǎn)診糖尿病長(zhǎng)期隨訪管理糖尿病診斷、治療、轉(zhuǎn)診010203糖尿病診斷糖尿病治療急性并發(fā)癥的識(shí)別與處理04糖尿病慢性并發(fā)癥檢查05轉(zhuǎn)診糖尿病診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)目前我國(guó)糖尿病的診斷采用WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn)，以靜脈血漿血糖為依據(jù)，毛細(xì)血管血的血糖值僅作為參考糖尿病診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)FPG為空腹血糖；OGTT為口服葡萄糖耐量試驗(yàn)；HbA1c為糖化血紅蛋白糖尿病診斷流程圖分型糖尿病診斷我國(guó)目前采用WHO（1999年）的糖尿病病因?qū)W分型體系，共分為4類，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病，其中2型糖尿病是臨床最常見(jiàn)類型，2型糖尿病與1型糖尿病的主要鑒別要點(diǎn)如表：注：本指南管理對(duì)象為年齡≥18歲的成人2型糖尿病患者，對(duì)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，臨床分型不明確者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。注：a包括谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)、胰島細(xì)胞抗體（ICA)、人胰島細(xì)胞抗原2抗體（IA?2A)、鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8抗體（ZnT8A）、胰島素自身抗體（IAA）等糖尿病診斷血糖測(cè)量血糖檢測(cè)方式主要包括靜脈血漿血糖測(cè)定、毛細(xì)血管血糖測(cè)定、HbA1c測(cè)定、糖化白蛋白（glycatedalbumin，GA）測(cè)定、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（continuousglucosemonitoring，CGM）糖尿病診斷毛細(xì)血管血糖檢測(cè)規(guī)范流程（1）用75%乙醇擦拭采血部位，待干后進(jìn)行皮膚穿刺。（2）采血部位通常采用指尖、足跟兩側(cè)等末梢毛細(xì)血管全血，水腫或感染的部位不宜采用。（3）皮膚穿刺后，棄去第一滴血液，將第二滴血液置于試紙上指定區(qū)域。（4）嚴(yán)格按照儀器制造商提供的操作說(shuō)明書要求和操作規(guī)程進(jìn)行檢測(cè)。（5）測(cè)定結(jié)果的記錄包括被測(cè)試者姓名、測(cè)定日期、時(shí)間、結(jié)果、單位、檢測(cè)者簽名等。（6）使用后的針頭應(yīng)置專用醫(yī)療廢物銳器盒內(nèi)，按醫(yī)療廢物處理糖尿病診斷CGMCGM適應(yīng)證：2型糖尿病的適用人群如下：接受胰島素治療的2型糖尿病患者；所有接受非胰島素治療且未達(dá)到個(gè)體化血糖控制目標(biāo)的2型糖尿病患者；在自我血糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下接受降糖治療的2型糖尿病患者，仍出現(xiàn)下列情況之一，包括無(wú)法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖、無(wú)癥狀性低血糖、夜間低血糖；無(wú)法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖；血糖波動(dòng)大；合并妊娠狀態(tài)。注：CGM為持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)；GMI為血糖管理指標(biāo)；HbA1c為糖化血紅蛋白；CV為變異系數(shù)；TAR為血糖高于目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間；TIR為血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間；TBR為血糖低于目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間糖尿病診斷篩查對(duì)發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。其中糖尿病前期患者，建議每半年檢測(cè)1次空腹或餐后2h血糖或HbA1c，每年到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行1次糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查指標(biāo)包括空腹血糖、隨機(jī)血糖（即任意時(shí)間點(diǎn)血糖）、HbA1c或OGTT2h血糖。其中空腹血糖篩查是簡(jiǎn)單易行的方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但存在漏診的可能性。若空腹毛細(xì)血管血糖≥5.6mmol/L，空腹靜脈血糖≥6.1mmol/L，隨機(jī)血糖（靜脈或毛細(xì)血管）≥7.8mmol/L或HbA1c≥5.7%，建議在醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查以明確診斷（糖尿病或糖尿病前期）。糖尿病診斷評(píng)估目的是評(píng)估糖尿病病情，是否存在并發(fā)癥及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是確定糖尿病治療策略的基礎(chǔ)。初診時(shí)及以后每年建議評(píng)估一次。評(píng)估內(nèi)容包括病史、體格檢查及輔助檢查等。病史體格檢查身高、體重、計(jì)算體重指數(shù)（BMI）、腰圍、血壓、128Hz音叉震動(dòng)覺(jué)檢查、10g尼龍單絲壓力覺(jué)檢查、踝反射、足外觀、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及視力等輔助檢查空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC)、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、肝功能、腎功能（計(jì)算eGFR）、尿常規(guī)、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查如有條件者可選做：GA、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、眼底檢查等糖尿病治療治療原則糖尿病的治療應(yīng)遵循綜合管理的原則，包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的藥物治療，以提高糖尿病患者的生存質(zhì)量和延長(zhǎng)預(yù)期壽命。根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等確定個(gè)體化的控制目標(biāo)在確保降糖藥有效性和安全性的前提下，需要因地制宜地考慮經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病治療治療目標(biāo)2型糖尿病的綜合治療包括降血糖、降血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集、控制體重和改善生活方式等，綜合控制目標(biāo)見(jiàn)下表：糖尿病治療治療目標(biāo)血糖控制目標(biāo)需個(gè)體化，對(duì)健康狀態(tài)差的糖尿病患者，可以酌情放寬控制目標(biāo)，但應(yīng)避免高血糖引發(fā)的癥狀及可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥。糖尿病治療生活方式干預(yù)內(nèi)容目標(biāo)控制體重超重a/肥胖b

患者減重的目標(biāo)是3~6個(gè)月減輕體重5%~10%。消瘦c者應(yīng)通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃達(dá)到并長(zhǎng)期維持理想體重合理膳食控制總熱量，能量平衡。膳食營(yíng)養(yǎng)均衡，滿足患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的需求。減少精制碳水化合物（如白米飯、面食、餅干等）和含糖飲料的攝入，以全谷物或雜豆類替代1/3精白米、面等主食。提倡選擇低血糖負(fù)荷的食適量運(yùn)動(dòng)成人2型糖尿病患者每周至少150min（如每周運(yùn)動(dòng)5d，每次30min）中等強(qiáng)度（50%~70%最大心率，運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)用力，心跳和呼吸加快但不急促）有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、騎車、打太極拳等）；應(yīng)增加日常身體活動(dòng)，減少坐姿時(shí)間。建議每周進(jìn)行2~3次抗阻練習(xí)（兩次鍛煉間隔≥48h）。伴有急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥時(shí)，不應(yīng)采取運(yùn)動(dòng)治療戒煙限酒科學(xué)戒煙，避免被動(dòng)吸煙。不建議糖尿病患者飲酒。有飲酒習(xí)慣的應(yīng)當(dāng)戒酒限鹽食鹽攝入量限制在每天5g以內(nèi)心理平衡規(guī)律作息，減輕精神壓力，保持心情愉悅注：a超重為體重指數(shù)（BMI）24.0~<28.0kg/m2；b肥胖為BMI≥28.0kg/m2；c消瘦為BMI<18.5kg/m2糖尿病治療藥物治療啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。對(duì)初診血糖控制較好的糖尿病患者，醫(yī)生可根據(jù)病情及患者意愿采取單純生活方式干預(yù)。如果單純生活方式干預(yù)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)起始藥物治療藥物治療的注意事項(xiàng)在藥物治療前應(yīng)根據(jù)藥品說(shuō)明書進(jìn)行禁忌證審查。不同類型的藥物可聯(lián)用。同一類藥物應(yīng)避免同時(shí)使用。在使用降糖藥物時(shí)，應(yīng)開展低血糖警示教育，特別是對(duì)使用胰島素及胰島素促泌劑的患者。降糖藥物使用中應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，尤其是接受胰島素治療的患者。藥物選擇時(shí)應(yīng)考慮患者經(jīng)濟(jì)能力和患者依從性。降糖藥物藥理作用主要不良反應(yīng)禁忌癥二甲雙胍減少肝臟葡萄糖的輸出，改善外周胰島素抵抗胃腸道反應(yīng)雙胍類藥物禁用于嚴(yán)重腎功能不全（eGFR<45ml·min-1·1.73m-2）、肝功能不全、糖尿病急性并發(fā)癥、嚴(yán)重感染、缺氧、接受大手術(shù)、酗酒者等。造影檢查如使用碘化對(duì)比劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍，且多飲水，在檢查完至少48h且復(fù)查腎功能無(wú)惡化后可繼續(xù)用藥。胰島素促泌劑刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平低血糖和體重增加已明確診斷的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮癥酸中毒/糖尿病高滲狀態(tài)、感染、外傷、重大手術(shù)等應(yīng)激情況、嚴(yán)重肝腎功能不全、對(duì)該類藥物過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者等α-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在小腸上部的吸收胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者、患有由于脹氣可能惡化的疾患（如嚴(yán)重疝氣、腸梗阻和腸潰瘍）者、糖尿病伴酮癥酸中毒/糖尿病高滲狀態(tài)、嚴(yán)重肝腎功能不全、對(duì)該類藥物過(guò)敏者等TZDs增加機(jī)體對(duì)胰島素作用的敏感性體重增加和水腫；與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)有心力衰竭（紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上）、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限2.5倍及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者葡萄糖重吸收增加神經(jīng)傳導(dǎo)異常肝糖生成增加胰島素分泌減少腸促胰素功能受損葡萄糖攝取減少脂解作用增加胰高糖素分泌增多血糖升高GLP-1RADPP-4iSGLT-2iGLP-1RAGLP-1RADPP-4iGLP-1RADPP-4iGLP-1RAGLP-1RADPP-4i,二肽基肽酶-4抑制劑;GLP-1RA,胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑;Met,二甲雙胍;SGLT-2i,葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑;新型降糖藥物作用機(jī)制新穎豐富降糖藥物降糖藥物藥理作用主要不良反應(yīng)禁忌癥DPP-4i通過(guò)抑制二肽基肽酶Ⅳ減少胰高糖素樣肽?1（GLP?1）在體內(nèi)失活，使內(nèi)源性GLP?1水平升高。GLP?1以葡萄糖濃度依賴的方式增加胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌。總體不良反應(yīng)發(fā)生率低?？赡艹霈F(xiàn)超敏反應(yīng)、頭痛、上呼吸道感染等對(duì)該類藥物過(guò)敏者SGLT-2i抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，從而促進(jìn)尿糖的排出泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染及與血容量不足相關(guān)的不良反應(yīng)，罕見(jiàn)不良反應(yīng)有酮癥酸中毒（包括正常血糖酮癥酸中毒）等。應(yīng)用程中注意監(jiān)測(cè)尿常規(guī)及血壓變化。重度腎功能損（eGFR<30ml·min-1·1.73m-2）及需要透析的患者；對(duì)該類藥物有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者等GLP-1RA通過(guò)激活GLP?1受體以葡萄糖濃度依賴的方式刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌，延緩胃排空，抑制食欲等胃腸道反應(yīng)，包括腹瀉、惡心、腹脹、嘔吐等有甲狀腺髓樣癌病史或家族史患者、2型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病患者或家族史者、對(duì)該類產(chǎn)品活性成分或任何其他輔料過(guò)敏者等根據(jù)來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同根據(jù)作用特點(diǎn)的差異動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物超短效胰島素類似物常規(guī)(短效)胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素長(zhǎng)效胰島素類似物預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素類似物雙胰島素類似物胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的效能相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于人胰島素胰島素的分類固定復(fù)方制劑將兩種或更多活性物質(zhì)以固定劑量/固定比例組合而制成的復(fù)方制劑，具有可覆蓋多種病理生理機(jī)制、簡(jiǎn)化方案、提高患者依從性等優(yōu)勢(shì)?？勺鳛樘悄虿』颊呗?lián)合用藥的選擇。常用胰島素及其作用特點(diǎn)21治療時(shí)機(jī)3T2DM患者的胰島素起始治療可以采用每日1-2此胰島素皮下注射，每日1次胰島素治療者往往需要聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥T2DM患者經(jīng)過(guò)生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個(gè)月，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)及時(shí)起始胰島素治療對(duì)于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同時(shí)伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者可考慮短期（2周至3個(gè)月）胰島素強(qiáng)化治療或及時(shí)轉(zhuǎn)診胰島素起始治療時(shí)機(jī)2型糖尿病患者降糖治療路徑基層2型糖尿病患者降糖治療路徑生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始單藥治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。有二甲雙胍禁忌證或不耐受二甲雙胍的患者可根據(jù)情況選擇胰島素促泌劑、α?糖苷酶抑制劑、TZDs、DPP?4i、SGLT?2i、GLP?1RA。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖未達(dá)標(biāo)，則應(yīng)加用不同機(jī)制的口服或注射類降糖藥物進(jìn)行二聯(lián)治療。二聯(lián)治療3個(gè)月不達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)啟動(dòng)三聯(lián)治療。對(duì)于患有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或高危因素、心力衰竭和/或慢性腎臟?。–KD）的患者，有條件的地區(qū)可優(yōu)先使用有心腎獲益證據(jù)的SGLT?2i和/或GLP?1RA。綜合干預(yù)管理2型糖尿病患者除降糖治療外，還應(yīng)綜合控制血壓、血脂和抗血小板聚集治療和體重管理控制血壓控制血脂抗血小板聚集治療體重管理綜合干預(yù)管理降壓治療降壓目標(biāo)：降壓目標(biāo)：一般糖尿病合并高血壓者降壓目標(biāo)為應(yīng)低于130/80mmHg糖尿病伴嚴(yán)重冠心病或年齡在65~80歲的老年患者，可采取相對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值，控制在140/90mmHg以下；80歲以上患者或有嚴(yán)重慢性疾?。ㄈ缧枰L(zhǎng)期護(hù)理，慢性疾病終末期）者，血壓可控制在150/90mmHg以下。對(duì)于伴有缺血性心臟病的老年高血壓患者，在強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)應(yīng)關(guān)注舒張壓，舒張壓不宜低于60mmHg啟動(dòng)藥物治療時(shí)機(jī)：糖尿病患者的血壓≥140/90mmHg者可考慮開始藥物降壓治療血壓≥160/100mmHg或高于目標(biāo)值20/10mmHg時(shí)應(yīng)立即開始降壓藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療方案藥物選擇：五類降壓藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑）均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB在糖尿病合并白蛋白尿或慢性腎臟病時(shí)為首選藥物綜合干預(yù)管理調(diào)脂治療調(diào)脂目標(biāo)：LDL-C目標(biāo)值：有明確動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）病史患者LDL-C<1.8mmol/L，無(wú)ASCVD病史的糖尿病患者LDL-C<2.6mmol/L藥物選擇：1.臨床首選他汀類藥物。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類藥物，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若LDL-C水平不能達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用（如依折麥布）2．為了預(yù)防急性胰腺炎，空腹TG≥5.7mmol/L者首先使用降低TG的藥物綜合干預(yù)管理抗血小板治療糖尿病合并ASCVD者，建議使用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療。在應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，活動(dòng)性胃潰瘍或消化道出血、過(guò)敏者禁用。阿司匹林過(guò)敏的ASCVD患者，可使用氯吡格雷。阿司匹林抗血小板治療的推薦劑量為75~150mg/d氯吡格雷的推薦劑量為75mg/d。綜合干預(yù)管理體重管理超重或肥胖是糖尿病和心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。超重或肥胖糖尿病患者體重減輕5%可改善血糖控制以及血壓、血脂等心血管代謝危險(xiǎn)因素。超重或肥胖者體重管理方式包括生活方式干預(yù)、藥物治療、代謝手術(shù)等。生活方式干預(yù)是體重管理的基石。超重或肥胖的糖尿病患者，需要嚴(yán)格的生活方式干預(yù)：第一，合理膳食：控制總熱量攝入，選擇低熱量、高纖維的食物，如蔬菜、水果、全谷物和豆類。減少精制碳水化合物如米飯、面條、面包的攝入，增加蛋白質(zhì)和健康脂肪的攝入。避免高糖飲料和甜食，選擇低血糖生成指數(shù)的食物第二，增加體力活動(dòng)：每周至少進(jìn)行150min的有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、跑步、游泳等，以提高代謝率；推薦每周進(jìn)行2~3次抗阻練習(xí)（兩次鍛煉間隔≥48h。第三，規(guī)律作息：保持規(guī)律的作息，睡眠充足，避免熬夜和過(guò)度勞累。選擇降糖藥物時(shí)應(yīng)當(dāng)綜合考慮藥物對(duì)體重的影響，優(yōu)先考慮有減重作用的降糖藥物。糖尿病急性并發(fā)癥的識(shí)別與處理低血糖識(shí)別：如糖尿病患者出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗等）或中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）時(shí)應(yīng)考慮低血糖的可能，及時(shí)檢測(cè)血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇低血糖糖尿病急性并發(fā)癥的識(shí)別與處理高血糖危象處理高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲綜合征（HHS）臨床上糖尿病患者如出現(xiàn)原因不明的惡心嘔吐、腹痛、酸中毒、脫水、休克、神志改變、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味）、血壓低而尿量多者，且血糖≥11.1mmol/L，應(yīng)考慮高血糖危象，盡快轉(zhuǎn)診應(yīng)用SGLT?2i的患者應(yīng)警惕血糖正常的DKA的發(fā)生，即血糖水平<11.1mmol/L，存在酮癥和代謝性酸中毒，一經(jīng)診斷應(yīng)立即停用SGLT?2i并盡快轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診前推薦建立靜脈通道，給予靜脈滴注生理鹽水補(bǔ)液治療糖尿病慢性并發(fā)癥檢查糖尿病腎臟病變（一）篩查：推薦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在所有2型糖尿病患者確診時(shí)即進(jìn)行腎臟病篩查，包括尿常規(guī)、UACR和血肌酐（計(jì)算eGFR）測(cè)定，以后每年至少篩查1次。沒(méi)有能力開展UACR檢測(cè)的，應(yīng)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院檢測(cè)。（二）結(jié)果判定隨機(jī)尿UACR≥30mg/g為尿白蛋白排泄增加。在3~6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。臨床上常將UACR30~299mg/g稱為微量白蛋白尿，UACR≥300mg/g稱為大量白蛋白尿。UACR測(cè)定存在較多影響因素，結(jié)果分析時(shí)應(yīng)考慮這些因素推薦每年檢測(cè)血肌酐（Scr）水平，并采用慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究（CKD?EPI）公式計(jì)算eGFR糖尿病腎臟病診斷確定后，應(yīng)根據(jù)eGFR進(jìn)行CKD分期，以進(jìn)一步判斷糖尿病腎臟病嚴(yán)重程度。（慢性腎臟病（CKD）分期見(jiàn)下頁(yè)表）糖尿病慢性并發(fā)癥檢查糖尿病腎臟病變糖尿病慢性并發(fā)癥檢查糖尿病視網(wǎng)膜病變（一）篩查：推薦有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在2型糖尿病患者確診時(shí)即進(jìn)行視網(wǎng)膜病變篩查，此后每年至少進(jìn)行1次視網(wǎng)膜病變篩查，包括視力檢查、眼底檢查等（二）診斷與分期糖尿病慢性并發(fā)癥檢查糖尿病周圍神經(jīng)病變（一）篩查：推薦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在所有2型糖尿病患者確診時(shí)即進(jìn)行周圍神經(jīng)病變篩查，此后每年篩查1次。包括踝反射、針刺痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、10g尼龍單絲壓力覺(jué)、溫度覺(jué)，有條件可進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有明確的糖尿病病史在確診糖尿病時(shí)或確診之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變出現(xiàn)神經(jīng)病變的臨床癥狀，如疼痛、麻木、感覺(jué)異常等，5項(xiàng)檢查（踝反射、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)、針刺痛覺(jué)）任意1項(xiàng)異常；若無(wú)臨床癥狀，則5項(xiàng)檢查任意2項(xiàng)異常也可診斷除外其他原因所致的神經(jīng)病變，包括具有神經(jīng)毒性的藥物（如化療藥物）、維生素B12缺乏、頸腰椎疾?。▔浩?、狹窄、退行性變）、腦梗死、慢性炎癥性脫髓鞘性神經(jīng)病變、遺傳性神經(jīng)病變和血管炎、感染（如獲得性免疫缺陷綜合征）及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷，建議及時(shí)轉(zhuǎn)診糖尿病慢性并發(fā)癥檢查糖尿病足病篩查：對(duì)于50歲以上的糖尿病患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變（LEAD）的篩查。伴有下肢動(dòng)脈病變危險(xiǎn)因素（如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者應(yīng)該每年至少篩查一次，包括：1．足外觀檢查（足有否畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化）2．周圍神經(jīng)評(píng)估（踝反射、針刺痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)）3．周圍血管評(píng)估（如足背動(dòng)脈搏動(dòng)）有條件可進(jìn)行踝肱指數(shù)（anklebrachialindex，ABI，即踝動(dòng)脈與肱動(dòng)脈收縮壓的比值）檢查或超聲多普勒等血管檢查糖尿病的中醫(yī)藥防治（一）協(xié)同控糖、改善癥狀：2型糖尿病在常規(guī)治療基礎(chǔ)上可辯證聯(lián)用津力達(dá)顆粒、參芪降糖顆粒、天麥消渴片、消渴丸［為含格列本脲（0.25mg/粒）、桑枝總生物堿和多種中藥成分的復(fù)方制劑，如葛根芩連湯、大柴胡湯加減等。津力達(dá)顆粒可通過(guò)改善胰島素敏感性，降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（二）防治并發(fā)癥糖尿病腎臟病，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上可應(yīng)用黃葵膠囊、渴絡(luò)欣膠囊等；糖尿病視網(wǎng)膜病變，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上可應(yīng)用芪明顆粒、復(fù)方丹參滴丸等；糖尿病周圍神經(jīng)病變，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上可應(yīng)用木丹顆粒等。（三）其他治療方法在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上可結(jié)合針刺療法，有一定的降糖、改善脂代謝和減重作用。常見(jiàn)方法包括手針、電針、耳針、耳穴貼壓、穴位按摩等。對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變和糖尿病足病者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合活血化瘀等中藥熏洗足浴和足部穴位按摩，可以提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，降低疼痛評(píng)分。但注意合并感染、潰瘍者慎用。轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)（1）（一）診斷困難和特殊患者初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，臨床分型不明確者妊娠和哺乳期婦女血糖異常者疑似糖尿病伴繼發(fā)性肥胖者（二）治療困難原因不明或經(jīng)基層醫(yī)生處理后仍反復(fù)發(fā)生低血糖者血糖、血壓、血脂長(zhǎng)期治療不達(dá)標(biāo)者血糖波動(dòng)較大，基層處理困難，無(wú)法平穩(wěn)控制者出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者基層體重管理困難：肥胖癥（BMI≥28kg/m2）采用生活方式和/或減重藥物治療干預(yù)3~6個(gè)月，體重減輕小于5%或呈進(jìn)行性增加；糖尿病合并BMI≥32.5kg/m2者。消瘦（BMI<18.5kg/m2）者。轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)（1）（三）并發(fā)癥嚴(yán)重

糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴有意識(shí)障礙（糖尿病酮癥；疑似為DKA、HHS或乳酸性酸中毒）糖尿病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎臟病、