腦積水患者分流管個案護(hù)理報告一、案例背景與評估（一）一般資料患者劉某，女性，48歲，農(nóng)民，于2024年10月12日因“頭痛伴嘔吐3天，行走不穩(wěn)1天”入院?；颊呒韧w健，無傳染病史、遺傳病家族史，否認(rèn)藥物過敏史。2023年5月因“顱腦外傷”在外院行“開顱血腫清除術(shù)”，術(shù)后1個月復(fù)查頭顱CT提示“雙側(cè)側(cè)腦室擴張”，診斷為“創(chuàng)傷性腦積水”，于2023年6月行“腦室-腹腔分流術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，出院后規(guī)律生活，未定期復(fù)查。本次入院前3天，患者勞累后出現(xiàn)前額部持續(xù)性脹痛，伴非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每日2-3次，無咖啡樣物質(zhì)；1天前出現(xiàn)行走不穩(wěn)，呈“醉酒步態(tài)”，需家人攙扶，無肢體抽搐、意識障礙，無發(fā)熱、腹痛，遂來我院就診，門診以“腦積水術(shù)后、分流管功能異常？”收入神經(jīng)外科病房。（二）現(xiàn)病史與既往史現(xiàn)病史：患者入院時主訴“頭痛明顯，VAS疼痛評分6分，嘔吐后頭痛稍緩解，行走時感覺身體向一側(cè)偏斜”。發(fā)病以來，精神差，食欲減退，每日進(jìn)食約200g，睡眠差，夜間因頭痛易醒；大小便正常，近3天體重?zé)o明顯變化。既往史：2023年5月因“顱腦外傷”行“開顱血腫清除術(shù)”，術(shù)后診斷“創(chuàng)傷性腦損傷（中度）”；2023年6月因“創(chuàng)傷性腦積水”行“腦室-腹腔分流術(shù)”，術(shù)后未規(guī)律服用藥物；有“高血壓”病史5年，平日口服“硝苯地平緩釋片20mgq12h”，血壓控制在130-140/80-90mmHg，入院時血壓150/90mmHg，未服藥。（三）身體評估生命體征：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。神經(jīng)系統(tǒng)評估：意識清楚，精神萎靡，言語流利，對答切題；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；眼球運動正常，無復(fù)視、眼震；額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中；四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙側(cè)腱反射對稱（++），病理征未引出；行走呈“醉酒步態(tài)”，閉目站立試驗陽性（不能維持10秒），指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)；腦膜刺激征陰性。分流管相關(guān)評估：右額部可見分流管穿刺點瘢痕，局部皮膚無紅腫、滲液、壓痛，敷料完整；沿分流管走行（右額部→耳后→頸部→胸部→腹部）觸診無壓痛，未觸及分流管扭曲、硬結(jié)；腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常（4次/分），無腹脹。其他系統(tǒng)評估：皮膚黏膜完整，彈性可，無脫水貌；口唇無發(fā)紺，咽部無充血；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛，無移動性濁音。（四）輔助檢查影像學(xué)檢查：2024年10月12日頭顱CT示“雙側(cè)側(cè)腦室明顯擴張，前后角徑約45mm（正常參考值＜30mm），第三腦室擴張（寬約18mm），腦溝、腦回受壓；分流管近端位于側(cè)腦室額角，位置尚可，遠(yuǎn)端經(jīng)皮下隧道至腹腔，末端位于肝周間隙，未見明顯移位、斷裂或堵塞征象”；腹部超聲示“腹腔內(nèi)未見明顯積液，分流管遠(yuǎn)端位于肝周，無包裹性積液”。實驗室檢查：2024年10月12日血常規(guī)示“白細(xì)胞10.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比75%（參考值50-70%），血紅蛋白120g/L（參考值110-150g/L），血小板200×10?/L（參考值100-300×10?/L）”；電解質(zhì)示“鈉135mmol/L（參考值135-145mmol/L），鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），氯100mmol/L（參考值96-108mmol/L）”；肝腎功能、凝血功能均正常；腦脊液檢查（腰椎穿刺）示“腦脊液壓力180mmH?O（參考值80-180mmH?O），外觀清亮，白細(xì)胞數(shù)5×10?/L（參考值0-8×10?/L），蛋白0.4g/L（參考值0.15-0.45g/L），糖3.5mmol/L（參考值2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（參考值117-127mmol/L）”，未檢出細(xì)菌、真菌。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛（頭痛）與腦積水導(dǎo)致顱內(nèi)壓輕度增高（腦脊液壓力180mmH?O）、分流管引流效率不足有關(guān)；依據(jù)：患者主訴前額部持續(xù)性脹痛，VAS評分6分，嘔吐后癥狀稍緩解，頭顱CT示側(cè)腦室擴張。（二）有體液不足的風(fēng)險與嘔吐（每日2-3次，每次約100ml）、食欲減退（每日進(jìn)食約200g）有關(guān)；依據(jù)：患者嘔吐頻繁，攝入減少，雖目前無脫水貌（皮膚彈性可、尿量正常），但持續(xù)嘔吐易導(dǎo)致體液丟失，需警惕脫水。（三）有受傷的風(fēng)險與腦積水導(dǎo)致平衡障礙（醉酒步態(tài)、閉目站立試驗陽性）有關(guān)；依據(jù)：患者行走不穩(wěn)，需家人攙扶，閉目站立不能維持10秒，日?；顒又幸装l(fā)生跌倒、墜床。（四）焦慮與擔(dān)心分流管功能異常、疾病預(yù)后及影響日常生活有關(guān)；依據(jù)：患者入院時反復(fù)詢問“分流管是不是堵了”“以后還能不能正常干活”，睡眠差，精神萎靡，SAS焦慮量表評分70分（中度焦慮）。（五）知識缺乏（特定知識）與對分流管長期護(hù)理要點、復(fù)查要求及緊急就醫(yī)指征不了解有關(guān)；依據(jù)：患者術(shù)后未定期復(fù)查，不清楚分流管維護(hù)方法，入院時詢問“平時能不能彎腰提東西”“出現(xiàn)什么情況要來看病”。（六）潛在并發(fā)癥：分流管堵塞、感染、腹腔積液分流管堵塞：與腦脊液蛋白升高、分流管位置異?；蚋骨欢税嘘P(guān)；依據(jù)：患者有腦積水術(shù)后病史，本次側(cè)腦室擴張，雖目前分流管未見明顯堵塞，但為分流術(shù)后常見并發(fā)癥。感染：與分流管為異物、術(shù)后護(hù)理不當(dāng)或機體抵抗力下降有關(guān)；依據(jù)：患者血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞輕度升高，分流管作為異物易成為感染灶，可能誘發(fā)顱內(nèi)感染或腹腔感染。腹腔積液：與分流管腹腔端引流腦脊液過多、腹腔吸收能力下降有關(guān)；依據(jù)：分流管腹腔端長期引流腦脊液，若腹腔吸收不佳，可能出現(xiàn)腹腔積液，腹部超聲雖目前未見積液，但需持續(xù)監(jiān)測。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對“急性疼痛（頭痛）”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：①動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓相關(guān)癥狀（頭痛、嘔吐、意識、瞳孔），每4小時評估VAS疼痛評分；②遵醫(yī)囑使用脫水劑降低顱內(nèi)壓，改善頭痛；③抬高床頭30°，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流；④提供安靜、光線柔和的環(huán)境，減少聲光刺激。護(hù)理目標(biāo)：48小時內(nèi)患者頭痛VAS評分降至3分以下，嘔吐癥狀緩解（每日嘔吐次數(shù)＜1次），顱內(nèi)壓相關(guān)癥狀無加重。（二）針對“有體液不足的風(fēng)險”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：①記錄24小時出入量，重點監(jiān)測嘔吐量、尿量；②遵醫(yī)囑補液，維持體液平衡；③指導(dǎo)患者少量多餐進(jìn)食，選擇清淡、易消化食物；④觀察皮膚彈性、口唇濕潤度及尿量（每小時＞30ml）。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者無脫水表現(xiàn)（皮膚彈性正常、口唇濕潤），24小時出入量平衡（差值＜500ml），尿量維持在每日1500-2000ml。（三）針對“有受傷的風(fēng)險”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：①床旁加床欄，床尾放置“防跌倒”標(biāo)識；②協(xié)助患者日?；顒樱ǚ怼⑿凶?、如廁），專人陪護(hù)；③指導(dǎo)患者避免突然改變體位，行走時借助助行器；④評估環(huán)境安全（清除地面障礙物、保持地面干燥）。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者無跌倒、墜床等意外傷害發(fā)生，能掌握安全行走方法，可獨立借助助行器行走50米以上。（四）針對“焦慮”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：①每日與患者溝通30分鐘，傾聽其擔(dān)憂，給予情感支持；②向患者及家屬講解疾病知識（分流管功能、治療方案），介紹成功康復(fù)案例；③鼓勵家屬參與護(hù)理，給予心理支持；④必要時請心理醫(yī)師會診，調(diào)整焦慮情緒。護(hù)理目標(biāo)：出院前患者SAS焦慮量表評分降至50分以下（無焦慮），能主動表達(dá)對疾病的認(rèn)知，睡眠質(zhì)量改善（每日睡眠時間＞6小時）。（五）針對“知識缺乏”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：①采用“講解+圖文手冊”形式，向患者及家屬講解分流管護(hù)理要點（避免劇烈運動、穿刺部位護(hù)理）；②明確復(fù)查時間（術(shù)后1個月、3個月、6個月）及復(fù)查項目（頭顱CT、腹部超聲）；③列舉緊急就醫(yī)指征（劇烈頭痛、嘔吐、發(fā)熱、意識改變等）；④讓患者及家屬復(fù)述護(hù)理要點，直至掌握。護(hù)理目標(biāo)：出院前患者及家屬能正確復(fù)述3項以上分流管護(hù)理要點、復(fù)查時間及緊急就醫(yī)指征，能正確演示分流泵按壓方法。（六）針對“潛在并發(fā)癥”的護(hù)理計劃與目標(biāo)針對“分流管堵塞”：①每日觀察分流管穿刺部位及走行，觸診分流泵彈性（正?？砂磯骸⒛芑貜棧?；②監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，若頭痛加重、側(cè)腦室進(jìn)一步擴張，及時報告醫(yī)生；③遵醫(yī)囑定期復(fù)查頭顱CT及腹部超聲，評估分流管位置。目標(biāo)：住院期間患者無分流管堵塞表現(xiàn)，分流泵彈性正常，側(cè)腦室擴張無加重。針對“感染”：①嚴(yán)格無菌操作（更換敷料、靜脈穿刺時）；②每4小時測體溫，若體溫＞38.5℃，及時查血常規(guī)、腦脊液；③觀察分流管穿刺部位有無紅腫、滲液，腹部有無壓痛；④遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察用藥反應(yīng)。目標(biāo)：住院期間患者體溫維持在36.0-37.5℃，血常規(guī)恢復(fù)正常，無顱內(nèi)或腹腔感染表現(xiàn)。針對“腹腔積液”：①每日觀察腹部體征（腹脹、腹痛、移動性濁音）；②每周復(fù)查腹部超聲，監(jiān)測腹腔積液情況；③指導(dǎo)患者避免劇烈活動，減少腹腔壓力波動。目標(biāo)：住院期間患者無腹腔積液（腹部超聲未見積液），腹部無腹脹、腹痛。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛（頭痛）的護(hù)理干預(yù)病情監(jiān)測與疼痛評估：入院后每4小時評估患者頭痛部位、性質(zhì)、VAS評分及伴隨癥狀（嘔吐、頭暈），記錄于護(hù)理單。入院當(dāng)天8：00，患者頭痛VAS評分6分，伴嘔吐1次（量約100ml）；12：00評估時，頭痛無緩解，VAS評分仍6分，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑行腰椎穿刺測腦脊液壓力180mmH?O，排除顱內(nèi)感染后，給予“20%甘露醇125mlivgttq8h”。顱內(nèi)壓控制干預(yù)：①甘露醇滴注時使用輸液泵控制速度，125ml甘露醇要求15-20分鐘內(nèi)滴完，滴注過程中觀察患者有無心悸、頭暈，避免速度過快導(dǎo)致血容量驟升；②抬高床頭30°，保持頭部中立位，避免頸部扭曲影響靜脈回流；③減少病房聲光刺激，日間拉上窗簾，夜間關(guān)閉大燈開地?zé)?，禁止家屬大聲交談，患者入院?dāng)天夜間頭痛VAS評分降至4分，未再嘔吐。疼痛緩解干預(yù)：指導(dǎo)患者采用放松技巧（深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松），每次10分鐘，每日2次；若頭痛加重，可通過聽輕音樂轉(zhuǎn)移注意力。入院第2天10：00，患者頭痛VAS評分降至2分，嘔吐癥狀緩解（僅晨間嘔吐1次，量約50ml），遵醫(yī)囑減少甘露醇用量（改為125mlivgttq12h）。（二）體液不足風(fēng)險的護(hù)理干預(yù)出入量監(jiān)測：使用專用護(hù)理單記錄24小時出入量，入院當(dāng)天患者嘔吐2次（共200ml），進(jìn)食200g，飲水500ml，尿量1800ml，遵醫(yī)囑靜脈補液500ml（0.9%氯化鈉注射液），24小時出入量差值為-100ml，基本平衡。飲食與補液指導(dǎo)：指導(dǎo)患者每日分5-6餐進(jìn)食，每餐約100-150g，選擇小米粥、雞蛋羹、蔬菜泥等易消化食物，避免辛辣、油膩食物；鼓勵患者少量多次飲水（每次50-100ml，每日1500ml左右）。入院第3天，患者食欲改善，每日進(jìn)食約500g，飲水1200ml，未再嘔吐，24小時出入量平衡（入量2500ml，出量2300ml）。脫水征象觀察：每日觀察患者皮膚彈性（捏起手背皮膚10秒內(nèi)回彈）、口唇濕潤度（無干燥、皸裂）及尿量（每小時30-50ml），住院期間患者無脫水表現(xiàn)，電解質(zhì)復(fù)查（10月15日）示鈉138mmol/L、鉀3.9mmol/L，均正常。（三）受傷風(fēng)險的護(hù)理干預(yù)環(huán)境與防護(hù)措施：入院當(dāng)天整理病房環(huán)境，清除地面雜物，衛(wèi)生間放置防滑墊，床旁安裝呼叫器（患者可觸及）；床欄拉起兩側(cè)，床尾粘貼“防跌倒”紅色標(biāo)識，告知家屬及陪護(hù)人員注意事項。日?；顒訁f(xié)助：患者行走需專人陪護(hù)，每次行走前評估體力狀況，指導(dǎo)患者雙手扶床沿站立30秒，無頭暈再行走；為患者準(zhǔn)備助行器，調(diào)整高度至患者站立時肘關(guān)節(jié)彎曲30°，行走時保持身體直立，步伐緩慢。入院第4天，患者可獨立借助助行器行走50米，無步態(tài)不穩(wěn)加重。安全宣教：每日向患者及家屬強調(diào)安全要點，如“起床時先躺30秒、坐30秒、站30秒再行走”“避免穿拖鞋或鞋底光滑的鞋子”，家屬掌握協(xié)助方法后，簽署“防跌倒知情同意書”。住院期間患者無跌倒、墜床發(fā)生。（四）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理溝通與支持：入院當(dāng)天與患者溝通，了解其焦慮源于“擔(dān)心分流管堵塞需再次手術(shù)”“無法照顧家人”，針對擔(dān)憂講解：“目前分流管位置正常，通過脫水治療可改善癥狀，暫不需要手術(shù)”“病情穩(wěn)定后可逐漸恢復(fù)日?；顒樱挥绊懟旧睢?；每日分享1例同類型患者康復(fù)案例（如“去年有位患者和你情況相似，出院后3個月就能正常干活了”），緩解其顧慮。家屬參與與睡眠改善：鼓勵患者丈夫參與護(hù)理（協(xié)助進(jìn)食、陪同散步），告知家屬多給予情感支持；為患者創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境（夜間關(guān)閉病房大燈、減少人員走動），睡前指導(dǎo)患者聽舒緩音樂（如輕音樂），必要時遵醫(yī)囑服用助眠藥物（入院前3天口服佐匹克隆3mgqn，睡眠改善后停用）。入院第5天，患者SAS評分降至55分（輕度焦慮），每日睡眠時間約7小時；出院前SAS評分降至48分（無焦慮）。（五）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)分流管護(hù)理知識講解：采用“分階段講解+圖文手冊”模式，入院第2天講解“分流管穿刺部位護(hù)理”（保持敷料清潔干燥，避免抓撓，若出現(xiàn)紅腫、滲液及時告知）；入院第4天講解“日?；顒咏伞保ū苊鈴澭?、提重物＞5kg、劇烈運動如跑步，防止分流管扭曲或脫落）；入院第6天講解“分流泵按壓方法”（每日按壓2次，每次按壓10秒，觀察是否回彈，若按壓無彈性需及時就醫(yī)）。復(fù)查與緊急指征宣教：明確告知復(fù)查時間（出院后1個月、3個月、6個月來院查頭顱CT+腹部超聲），并在手冊上標(biāo)注；列舉緊急就醫(yī)指征（劇烈頭痛伴噴射性嘔吐、發(fā)熱＞38.5℃、意識模糊、行走不穩(wěn)加重、分流管部位疼痛紅腫），讓患者及家屬復(fù)述，直至能準(zhǔn)確說出3項以上。出院前考核，患者及家屬能正確復(fù)述“分流管避免劇烈運動、穿刺部位護(hù)理、緊急就醫(yī)指征”，并能正確演示分流泵按壓方法。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)分流管堵塞的預(yù)防與監(jiān)測：①每日觸診分流泵彈性（位于右耳后，正常按壓后10秒內(nèi)回彈），入院期間分流泵彈性正常，無按壓阻力；②每2天觀察分流管走行，無扭曲、壓痛；③10月16日復(fù)查頭顱CT示“側(cè)腦室前后角徑降至35mm，較入院時縮小，分流管位置正?！?，無堵塞征象。感染的預(yù)防與監(jiān)測：①嚴(yán)格無菌操作，更換分流管穿刺部位敷料時（入院第3天、第7天），用碘伏消毒3遍（范圍直徑＞10cm），戴無菌手套，避免污染；②每4小時測體溫，入院前3天體溫波動在37.0-37.5℃，遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0gq12h（10月12日-10月16日），10月15日復(fù)查血常規(guī)示“白細(xì)胞8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞70%”，恢復(fù)正常；③觀察穿刺部位無紅腫、滲液，腹部無壓痛，無顱內(nèi)感染（頭痛加重、頸項強直）或腹腔感染（腹痛、腹脹）表現(xiàn)。腹腔積液的預(yù)防與監(jiān)測：①每日觀察腹部體征，無腹脹、腹痛，腸鳴音正常（4-5次/分）；②10月16日復(fù)查腹部超聲示“腹腔內(nèi)未見積液，分流管腹腔端無包裹”；③指導(dǎo)患者避免長時間臥床，每日下床活動2次（每次30分鐘），促進(jìn)腹腔吸收腦脊液，減少積液風(fēng)險。住院期間患者無腹腔積液發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次護(hù)理圍繞患者腦積水分流管術(shù)后的核心問題，通過針對性干預(yù)，實現(xiàn)了預(yù)期目標(biāo)：①頭痛癥狀緩解（VAS評分從6分降至2分），嘔吐消失；②無體液不足、跌倒等并發(fā)癥；③焦慮情緒改善（SAS評分從70分降至48分）；④患者及家屬掌握分流管護(hù)理知識；⑤無分流管堵塞、感染、腹腔積液等并發(fā)癥，患者于2024年10月20日康復(fù)出院，出院時可獨立行走100米，生活基本自理。（二）護(hù)理過程中的不足分流管功能評估的深度不足：雖每日觸診分流泵彈性，但未系統(tǒng)記錄分流泵按壓后的回彈時間，對分流管引流效率的評估僅依賴癥狀和影像學(xué)，缺乏更精準(zhǔn)的動態(tài)監(jiān)測（如定期測腦脊液壓力）。出院后長期護(hù)理指導(dǎo)的細(xì)節(jié)欠缺：出院指導(dǎo)中雖明確了復(fù)查時間