202X演講人2025-12-16急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：小兒CPR護(hù)理課件01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估：爭(zhēng)分奪秒的“信息收集戰(zhàn)”04護(hù)理診斷：從“表象”到“本質(zhì)”的邏輯推導(dǎo)05護(hù)理目標(biāo)與措施：從“生存”到“質(zhì)量”的全程守護(hù)06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：CPR后的“隱形戰(zhàn)場(chǎng)”07健康教育：從“搶救者”到“預(yù)防者”的角色延伸08總結(jié)目錄01PARTONE前言前言我在兒科急診工作了12年，最難忘的是那些“分秒必爭(zhēng)”的時(shí)刻。記得有次夜班，一位媽媽抱著3歲的孩子沖進(jìn)來(lái)，孩子臉憋得發(fā)紫，沒有呼吸——那是我第一次如此切身體會(huì)到：小兒心肺復(fù)蘇（CPR）不是教科書上的“操作流程”，而是一條與死神搶人的“生命通道”。小兒與成人不同，他們的心肺功能儲(chǔ)備更弱，心跳驟停多由窒息、嚴(yán)重感染或意外傷害引發(fā)，黃金搶救時(shí)間更短（僅4-6分鐘）。更關(guān)鍵的是，小兒胸廓柔軟、氣道狹窄、自主循環(huán)恢復(fù)難度大，每一個(gè)按壓的深度、角度，每一次人工呼吸的潮氣量，都可能直接決定孩子能否活下來(lái)，能否“活”得有質(zhì)量。前言這些年，我參與過(guò)近百例小兒CPR，見過(guò)因家屬及時(shí)做了胸外按壓而成功復(fù)蘇的幸運(yùn)兒，也見過(guò)因操作不當(dāng)加重?fù)p傷的遺憾案例。今天，我想以一個(gè)一線護(hù)理工作者的視角，結(jié)合真實(shí)病例，和大家聊聊“小兒CPR護(hù)理”的關(guān)鍵——因?yàn)槲覀兌嘁环謱I(yè)，孩子就多一分生的希望。02PARTONE病例介紹病例介紹去年9月，我在社區(qū)義診時(shí)遇到了小宇（化名）。這個(gè)3歲的男孩在幼兒園吃桂圓時(shí)突然嗆咳，老師拍背無(wú)果后，小宇很快出現(xiàn)口唇發(fā)紺、身體癱軟。當(dāng)我們帶著急救箱趕到教室時(shí)，小宇已經(jīng)沒有反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔散大，胸廓無(wú)起伏，我用兩根手指觸診其氣管與頸部肌肉間的頸動(dòng)脈（嬰幼兒觸肱動(dòng)脈更準(zhǔn)，但小宇已3歲，頸動(dòng)脈更易觸及），也沒有搏動(dòng)——典型的窒息性心搏驟停?！傲⒓撮_始CPR！”我邊喊邊讓老師撥打120。當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)只有我和另一位護(hù)士，我們分工：我負(fù)責(zé)胸外按壓，她開放氣道并準(zhǔn)備呼吸面罩。按壓位置選在兩乳頭連線中點(diǎn)（小兒與成人相同），用掌根按壓，深度4cm（3歲兒童按體重估算，約為胸廓前后徑的1/3），頻率100次/分（后來(lái)調(diào)整至120次/分，符合最新指南）。每30次按壓后，開放氣道（用仰頭提頦法，避免過(guò)度后仰損傷頸椎），給予2次人工呼吸，看到胸廓明顯抬起才合格。病例介紹5分鐘后，120到達(dá)，我們接上除顫儀（小兒用兒童電極片，能量2J/kg），此時(shí)小宇仍無(wú)自主循環(huán)，靜脈推注腎上腺素0.01mg/kg（0.3ml）。又持續(xù)CPR3分鐘后，監(jiān)護(hù)儀突然跳出規(guī)律的竇性心律——小宇的心跳回來(lái)了！他的口唇逐漸轉(zhuǎn)紅，自主呼吸開始恢復(fù)。送醫(yī)后查頭顱CT無(wú)出血，一周后康復(fù)出院，沒有留下后遺癥。這個(gè)病例讓我更確信：小兒CPR的成功，不僅靠規(guī)范操作，更靠護(hù)理人員對(duì)細(xì)節(jié)的精準(zhǔn)把控——從按壓深度到呼吸配合，從藥物劑量到并發(fā)癥預(yù)防，每一步都環(huán)環(huán)相扣。03PARTONE護(hù)理評(píng)估：爭(zhēng)分奪秒的“信息收集戰(zhàn)”護(hù)理評(píng)估：爭(zhēng)分奪秒的“信息收集戰(zhàn)”在CPR中，“評(píng)估”不是“準(zhǔn)備動(dòng)作”，而是貫穿全程的動(dòng)態(tài)過(guò)程。小宇的案例里，我們?cè)?0秒內(nèi)完成了5項(xiàng)關(guān)鍵評(píng)估：現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全評(píng)估首先確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)危險(xiǎn)（如漏電、墜落物），這是啟動(dòng)CPR的前提。小宇在幼兒園教室，地面干燥無(wú)雜物，環(huán)境安全。意識(shí)狀態(tài)評(píng)估“小宇，阿姨捏你小手疼不疼？”拍肩呼喊無(wú)反應(yīng)，確認(rèn)意識(shí)喪失。呼吸評(píng)估觀察胸廓起伏5-10秒（小宇無(wú)起伏），同時(shí)聽呼吸音（無(wú)氣流聲），確認(rèn)無(wú)有效呼吸。需注意：小兒可能出現(xiàn)“瀕死嘆息樣呼吸”，這不算有效呼吸，仍需啟動(dòng)CPR。循環(huán)評(píng)估嬰幼兒（<1歲）觸肱動(dòng)脈（上臂內(nèi)側(cè)，肘與肩之間），兒童（≥1歲）觸頸動(dòng)脈（氣管旁2cm）。小宇頸動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)，確認(rèn)循環(huán)停止。病因快速判斷結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)線索（桂圓核卡在口腔）、目擊者描述（進(jìn)食時(shí)突發(fā)嗆咳），快速鎖定“窒息”為根本原因，為后續(xù)開放氣道、清除異物提供依據(jù)。值得強(qiáng)調(diào)的是，評(píng)估必須“快而準(zhǔn)”。我曾見過(guò)新手護(hù)士因反復(fù)檢查脈搏耽誤1分鐘，而這1分鐘足夠讓腦細(xì)胞不可逆損傷。記住：對(duì)于兒童，若10秒內(nèi)未觸及有效脈搏，立即開始CPR！04PARTONE護(hù)理診斷：從“表象”到“本質(zhì)”的邏輯推導(dǎo)護(hù)理診斷：從“表象”到“本質(zhì)”的邏輯推導(dǎo)基于評(píng)估結(jié)果，我們需要明確護(hù)理問(wèn)題的優(yōu)先級(jí)。以小宇為例，核心診斷如下：心搏驟停（首要診斷）依據(jù)：無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸、無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，符合心搏驟停的診斷標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)效呼吸模式（因窒息/氣道梗阻）依據(jù)：異物阻塞氣道導(dǎo)致氣體交換障礙，表現(xiàn)為發(fā)紺、胸廓無(wú)起伏。潛在并發(fā)癥：腦缺氧（與循環(huán)中斷相關(guān)）依據(jù)：心搏驟停超過(guò)4分鐘，腦細(xì)胞開始缺血缺氧，需警惕腦水腫、神經(jīng)功能損傷。家長(zhǎng)/照護(hù)者焦慮（與患兒生命危險(xiǎn)相關(guān)）依據(jù)：小宇媽媽在現(xiàn)場(chǎng)渾身發(fā)抖，反復(fù)問(wèn)“孩子能活嗎”，存在嚴(yán)重心理應(yīng)激。這些診斷不是孤立的。比如“心搏驟?！笔呛诵?，“無(wú)效呼吸”是誘因，“腦缺氧”是繼發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，“家長(zhǎng)焦慮”則影響照護(hù)配合度。護(hù)理時(shí)必須“抓主要矛盾，兼顧次要矛盾”。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施：從“生存”到“質(zhì)量”的全程守護(hù)護(hù)理目標(biāo)與措施：從“生存”到“質(zhì)量”的全程守護(hù)小兒CPR的目標(biāo)不僅是“恢復(fù)心跳”，更要“恢復(fù)有質(zhì)量的生命”。結(jié)合小宇的案例，我們的目標(biāo)與措施如下：目標(biāo)1：30秒內(nèi)啟動(dòng)有效CPR，6分鐘內(nèi)恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）措施：胸外按壓（C）：兒童（1-8歲）用單掌根，嬰兒（<1歲）用雙指（中指+環(huán)指）或雙拇指環(huán)抱法。按壓位置：兩乳頭連線中點(diǎn)；深度：兒童5cm（或胸廓前后徑的1/3），嬰兒4cm；頻率：100-120次/分；按壓與放松時(shí)間比1:1，保證胸廓充分回彈（這一點(diǎn)常被忽視，但直接影響回心血量）。開放氣道（A）：用仰頭提頦法（嬰兒用托頜法，避免過(guò)度后仰），清除口咽異物（小宇的案例中，我們用手指纏繞紗布快速掏出了卡在咽部的桂圓核）。若懷疑頸椎損傷（如高處墜落），改用托頜法。護(hù)理目標(biāo)與措施：從“生存”到“質(zhì)量”的全程守護(hù)人工呼吸（B）：兒童用面罩-球囊通氣（潮氣量10-15ml/kg，約300-500ml），嬰兒用口對(duì)口鼻（避免漏氣）。呼吸時(shí)觀察胸廓抬起，避免過(guò)度通氣（會(huì)增加胃脹氣風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致膈肌上抬影響按壓）。目標(biāo)2：減少腦損傷，提高神經(jīng)功能預(yù)后措施：亞低溫治療：ROSC后，將體溫維持在32-36℃（小宇送醫(yī)后使用冰帽，持續(xù)24小時(shí)），降低腦代謝。維持循環(huán)穩(wěn)定：監(jiān)測(cè)血壓（兒童正常收縮壓≥70+2×年齡mmHg，小宇3歲，目標(biāo)≥76mmHg），必要時(shí)用多巴胺維持灌注。血?dú)馀c電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：每30分鐘查血?dú)?，維持pH7.35-7.45，避免高碳酸血癥（會(huì)加重腦水腫）。目標(biāo)3：緩解家長(zhǎng)焦慮，促進(jìn)照護(hù)配合措施：目標(biāo)2：減少腦損傷，提高神經(jīng)功能預(yù)后即時(shí)溝通：CPR時(shí)簡(jiǎn)要告知家長(zhǎng)“我們?cè)谧鲂赝獍磯簬椭⒆有奶?，避免其因未知而恐慌。后續(xù)心理支持：小宇復(fù)蘇后，我們安排護(hù)士陪媽媽在搶救室旁等待，用手機(jī)拍小宇的實(shí)時(shí)畫面（面色轉(zhuǎn)紅、有自主呼吸），并解釋“孩子現(xiàn)在生命體征穩(wěn)定，但需要觀察”。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：CPR后的“隱形戰(zhàn)場(chǎng)”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：CPR后的“隱形戰(zhàn)場(chǎng)”成功復(fù)蘇不是終點(diǎn)，并發(fā)癥的預(yù)防與處理才是“保住生命質(zhì)量”的關(guān)鍵。小宇復(fù)蘇后，我們重點(diǎn)觀察了以下問(wèn)題：胸壁損傷（最常見）小兒肋骨彈性好，但長(zhǎng)時(shí)間按壓仍可能導(dǎo)致骨折（尤其>10分鐘CPR）或胸骨損傷。護(hù)理時(shí)需觸診胸壁有無(wú)壓痛、骨擦感，聽診呼吸音是否對(duì)稱（若一側(cè)減弱，警惕氣胸）。小宇按壓10分鐘，復(fù)蘇后無(wú)壓痛，呼吸音清，未出現(xiàn)此并發(fā)癥。胃脹氣與誤吸人工呼吸時(shí)若潮氣量過(guò)大或氣道未完全開放，氣體易進(jìn)入胃內(nèi)，導(dǎo)致胃脹氣（腹部膨?。?，甚至嘔吐誤吸。護(hù)理措施：按壓時(shí)用手輕壓上腹部（但避免影響按壓）；復(fù)蘇后取側(cè)臥位，必要時(shí)插胃管減壓（小宇復(fù)蘇后有輕微腹脹，我們用5號(hào)胃管引出100ml氣體，腹脹緩解）。心律失常復(fù)蘇后心肌缺血、電解質(zhì)紊亂（如高鉀）易誘發(fā)室顫、心動(dòng)過(guò)緩。需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄心率、節(jié)律。小宇復(fù)蘇后2小時(shí)出現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)補(bǔ)鉀（血鉀3.2mmol/L）后恢復(fù)。多器官功能障礙（MODS）1心搏驟停后，腦、腎、肝等器官可能因缺血再灌注損傷出現(xiàn)功能異常。需監(jiān)測(cè)：2腦：意識(shí)（GCS評(píng)分，小宇復(fù)蘇后2小時(shí)睜眼、能認(rèn)媽媽，GCS13分）；4肝：轉(zhuǎn)氨酶（小宇復(fù)蘇后24小時(shí)ALT45U/L，正常范圍）。3腎：尿量（兒童正?！?ml/kg/h，小宇體重15kg，目標(biāo)≥15ml/h，實(shí)際每小時(shí)20ml）；07PARTONE健康教育：從“搶救者”到“預(yù)防者”的角色延伸健康教育：從“搶救者”到“預(yù)防者”的角色延伸小兒心搏驟停，40%發(fā)生在家庭，30%在學(xué)校/幼兒園。我們的健康教育，就是要讓更多人成為“第一目擊者”，甚至“第一預(yù)防者”。針對(duì)家長(zhǎng)：預(yù)防大于搶救避免窒息風(fēng)險(xiǎn)：3歲以下兒童禁食堅(jiān)果、果凍、整顆葡萄；進(jìn)食時(shí)避免跑跳、哭鬧；玩具零件直徑>3cm（防誤吞）。01家庭急救技能：至少1名家長(zhǎng)掌握“海姆立克法”（嬰兒用拍背壓胸法，兒童用腹部沖擊法）和徒手心肺復(fù)蘇（可參加社區(qū)紅十字會(huì)培訓(xùn)）。03識(shí)別早期危險(xiǎn)信號(hào)：面色發(fā)紺、呼吸急促（嬰兒>60次/分，幼兒>40次/分）、反應(yīng)遲鈍，這些可能是心搏驟停的前兆。02010203針對(duì)教師/托育機(jī)構(gòu)：建立“急救安全網(wǎng)”1每所幼兒園/小學(xué)至少2名教師持證（急救員證）；2定期演練“窒息-呼叫-CPR-送醫(yī)”流程（小宇所在幼兒園后來(lái)每月演練1次，老師現(xiàn)在能30秒內(nèi)判斷并啟動(dòng)急救）；3教室、食堂配備急救箱（含壓舌板、紗布、兒童面罩）。針對(duì)社區(qū)：普及“黃金4分鐘”理念我們聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展“小手拉大手”活動(dòng)：讓孩子回家教父母“數(shù)1001、1002”判斷呼吸（10秒內(nèi)完成），教老人“兩乳頭連線中點(diǎn)”找按壓位置。去年一年，我們覆蓋了12個(gè)社區(qū)，培訓(xùn)2000余人，其中3人在家庭急救中成功應(yīng)用CPR。08PARTONE總結(jié)總結(jié)No.3寫這篇課件時(shí)，我翻出了小宇媽媽后來(lái)發(fā)來(lái)的照片：