醫(yī)院感染預(yù)防控制手冊前言本手冊旨在規(guī)范醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，提升醫(yī)療質(zhì)量與安全，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患及工作人員的健康。適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員、后勤保障人員、管理人員及相關(guān)從業(yè)者，可作為日常感染防控工作的操作指南與培訓(xùn)依據(jù)。第一章醫(yī)院感染概述一、定義與分類醫(yī)院感染（Hospital-AcquiredInfection，HAI）指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染（含住院期間發(fā)病或出院后短期內(nèi)發(fā)病，且感染源與住院診療相關(guān)）；醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作中因職業(yè)暴露獲得的感染也屬此范疇。從感染源角度，可分為外源性感染（交叉感染，由患者、醫(yī)務(wù)人員、環(huán)境或醫(yī)療器械攜帶的病原體傳播導(dǎo)致，如多重耐藥菌在患者間的傳播）與內(nèi)源性感染（自身感染，因患者自身菌群失調(diào)或潛在病原體激活引發(fā)，如長期使用抗生素后出現(xiàn)的真菌感染）。按感染部位，常見類型包括呼吸道感染（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）、手術(shù)部位感染（如剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染）、泌尿道感染（如導(dǎo)尿相關(guān)尿路感染）、血流感染（如中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染）等。二、醫(yī)院感染的危害醫(yī)院感染會(huì)延長患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用與治療難度，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能衰竭甚至死亡（如重癥患者的多重耐藥菌血流感染致死率較高）。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，感染暴發(fā)會(huì)損害醫(yī)院聲譽(yù)，增加運(yùn)營成本，還可能面臨行政處罰與法律糾紛。第二章感染防控組織與管理一、組織架構(gòu)醫(yī)院應(yīng)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長擔(dān)任主任，成員涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、感控、后勤、藥劑、檢驗(yàn)等部門負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌感染防控政策制定、資源調(diào)配與重大問題決策。下設(shè)醫(yī)院感染管理科（或感控科），配備專職感控人員（規(guī)模≥500張床位的醫(yī)院建議每200-250張床位配備1名專職人員），承擔(dān)日常感染監(jiān)測、培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)與監(jiān)督工作。各臨床、醫(yī)技科室設(shè)感控小組，由科主任、護(hù)士長及感控專員組成，負(fù)責(zé)落實(shí)科室感染防控措施，反饋問題并參與改進(jìn)。二、制度建設(shè)需建立健全以下核心制度：消毒隔離制度：明確診療器械、環(huán)境表面、空氣的消毒要求，規(guī)范隔離技術(shù)操作（如飛沫隔離患者需單間或同病種安置，病房每日通風(fēng)≥2次，每次30分鐘）。手衛(wèi)生制度：規(guī)定手衛(wèi)生指征、方法與設(shè)施配置（如診療區(qū)域每床單元旁配備速干手消毒劑，手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)部門手消毒劑使用量≥20ml/床/日）。職業(yè)防護(hù)制度：明確銳器傷、呼吸道暴露、化學(xué)消毒劑暴露等職業(yè)傷害的預(yù)防與處置流程（如銳器傷后立即擠血、流動(dòng)水沖洗、碘伏消毒，24小時(shí)內(nèi)完成暴露源評估與預(yù)防性用藥）。感染監(jiān)測與報(bào)告制度：要求醫(yī)務(wù)人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，感控科定期分析監(jiān)測數(shù)據(jù)（如醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報(bào)率、目標(biāo)性監(jiān)測指標(biāo)），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)預(yù)警。制度需結(jié)合最新指南（如《WS310醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》《醫(yī)院感染預(yù)防與控制最佳實(shí)踐》）與本院實(shí)際，每年評審更新。三、培訓(xùn)與考核分層培訓(xùn)：新員工崗前培訓(xùn)需涵蓋感染防控基礎(chǔ)知識(shí)（如手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防）；在職人員每年度接受不少于4學(xué)時(shí)的感控專項(xiàng)培訓(xùn)（內(nèi)容包括新發(fā)布的感染防控指南、特殊病原體防控要點(diǎn)等）；重點(diǎn)部門（如ICU、手術(shù)室）人員需接受針對性強(qiáng)化培訓(xùn)（如CRRT相關(guān)感染防控）?？己嗽u估：培訓(xùn)后通過理論考核（如手衛(wèi)生指征正確率≥90%）、操作考核（如穿脫防護(hù)服流程合規(guī)率）檢驗(yàn)效果，考核不合格者需補(bǔ)考或調(diào)崗。第三章重點(diǎn)部門感染防控一、門診區(qū)域預(yù)檢分診：設(shè)置專人預(yù)檢，對發(fā)熱、呼吸道癥狀、腹瀉等患者引導(dǎo)至“發(fā)熱門診”“腸道門診”等專用區(qū)域，詢問流行病學(xué)史并記錄。診室管理：每日診療結(jié)束后，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭桌面、診療床等物體表面；聽診器、血壓計(jì)等器械一人一用一消毒（血壓計(jì)袖帶每周清洗消毒1次，污染時(shí)及時(shí)更換）；診室保持自然通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)（換氣次數(shù)≥2次/小時(shí)）。患者宣教：告知患者及陪護(hù)在咳嗽、打噴嚏時(shí)用紙巾遮擋口鼻，接觸公共物品后及時(shí)手衛(wèi)生。二、住院病房布局與設(shè)施：床間距≥0.8米，病房內(nèi)設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施或速干手消毒劑；多重耐藥菌感染/定植患者盡量單間安置，無單間時(shí)同病種集中安置，床旁懸掛“接觸隔離”標(biāo)識(shí)。環(huán)境清潔：每日定時(shí)清掃病房，地面采用“濕式清潔”，污染時(shí)立即用1000mg/L含氯消毒劑消毒；患者出院后進(jìn)行終末消毒（床單元用500mg/L含氯消毒劑擦拭，被褥暴曬或送洗衣房消毒）。陪護(hù)管理：非必要不陪護(hù)，確需陪護(hù)者需經(jīng)健康篩查（無發(fā)熱、呼吸道癥狀等），發(fā)放陪護(hù)證并指導(dǎo)其遵守手衛(wèi)生、探視時(shí)間等規(guī)定。三、手術(shù)室環(huán)境管理：術(shù)前1小時(shí)開啟空氣凈化系統(tǒng)（潔凈手術(shù)室保持正壓，層流手術(shù)室術(shù)后及時(shí)清潔回風(fēng)口）；手術(shù)間每日術(shù)前、術(shù)后各清潔1次，污染手術(shù)（如感染性手術(shù)）后立即終末消毒（墻面、地面用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，空氣凈化系統(tǒng)持續(xù)運(yùn)行≥30分鐘）。器械管理：手術(shù)器械遵循“清洗-消毒-滅菌”流程，植入物需在生物監(jiān)測合格后使用（緊急情況可放行，但需追溯并在監(jiān)測結(jié)果出來后評估風(fēng)險(xiǎn)）；一次性器械嚴(yán)禁重復(fù)使用。術(shù)中操作：手術(shù)人員嚴(yán)格無菌操作，術(shù)中保持手術(shù)間門關(guān)閉，限制無關(guān)人員出入；接臺(tái)手術(shù)時(shí)，先安排無菌手術(shù)，再安排污染手術(shù)。四、消毒供應(yīng)中心流程管理：回收器械時(shí)分類放置（污染與清潔器械分區(qū)域），清洗前進(jìn)行“點(diǎn)算、核查、防刺”（清點(diǎn)器械數(shù)量，核查完整性，去除銳器防刺傷）；滅菌物品需注明滅菌日期、失效期、鍋次號(hào)，滅菌效果監(jiān)測合格后方可發(fā)放（生物監(jiān)測每周1次，植入物需每鍋監(jiān)測）。質(zhì)量監(jiān)測：定期監(jiān)測清洗質(zhì)量（目測+帶光源放大鏡檢查，器械表面無血漬、污漬、銹跡），滅菌器性能監(jiān)測（物理監(jiān)測每鍋，化學(xué)監(jiān)測每包，生物監(jiān)測每周）。五、檢驗(yàn)科生物安全：標(biāo)本處理需在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行，操作時(shí)佩戴手套、口罩，必要時(shí)穿隔離衣；廢棄標(biāo)本容器、培養(yǎng)皿等放入黃色醫(yī)療廢物袋，銳器（如針頭、玻片）放入利器盒。環(huán)境消毒：實(shí)驗(yàn)室地面、臺(tái)面用500mg/L含氯消毒劑每日清潔，發(fā)生標(biāo)本溢灑時(shí)，先用吸水紙覆蓋，再噴灑含氯消毒劑（1000mg/L）作用30分鐘后清理。六、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）感染監(jiān)測：開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）等目標(biāo)性監(jiān)測，每周分析監(jiān)測數(shù)據(jù)并反饋臨床。設(shè)備管理：呼吸機(jī)管路每周更換1-2次（污染時(shí)立即更換），濕化水使用無菌水且每日更換；中心靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)每日用0.5%碘伏消毒，透明敷料每7天更換，污染、松動(dòng)時(shí)及時(shí)更換?；颊吖芾恚憾嘀啬退幘腥净颊卟扇〗佑|隔離，醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)先處理非感染患者，再處理感染患者；患者口腔護(hù)理每2-6小時(shí)1次，預(yù)防VAP。第四章感染防控核心措施一、手衛(wèi)生指征：接觸患者前（如問診、查體前）、清潔/無菌操作前（如輸液穿刺、導(dǎo)尿前）、接觸患者體液后（如抽血、換藥后）、接觸患者后（如協(xié)助患者翻身、喂飯后）、接觸患者周圍環(huán)境后（如整理床單元、觸碰門把手后）。方法：流動(dòng)水洗手：取適量洗手液，按“七步洗手法”揉搓≥15秒（掌心對掌心、手指交叉、掌心對手背、拇指環(huán)繞、指尖對掌心、手腕旋轉(zhuǎn)），流動(dòng)水沖凈，干手。速干手消毒：取足量速干手消毒劑（覆蓋雙手每個(gè)部位），揉搓至干燥（約20-30秒），適用于手無可見污染時(shí)。設(shè)施配置：診療區(qū)域每床旁、走廊、電梯口等位置配備速干手消毒劑；手術(shù)室、ICU等部門設(shè)置非接觸式水龍頭、肘部或感應(yīng)式皂液器。二、消毒與滅菌器械分類與處理：高度危險(xiǎn)性器械（如手術(shù)器械、血管導(dǎo)管）：必須滅菌（首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱器械用環(huán)氧乙烷或低溫等離子滅菌）。中度危險(xiǎn)性器械（如內(nèi)鏡、呼吸機(jī)管路）：高水平消毒（如內(nèi)鏡用2%戊二醛浸泡≥10分鐘，或用含氯消毒劑浸泡，具體按說明書）。低度危險(xiǎn)性器械（如聽診器、輪椅）：中/低水平消毒（如聽診器用75%乙醇擦拭，輪椅用500mg/L含氯消毒劑擦拭）。環(huán)境消毒：空氣：Ⅰ類環(huán)境（如層流手術(shù)室）用空氣凈化系統(tǒng)；Ⅱ類環(huán)境（如普通病房）每日通風(fēng)或用紫外線消毒（每次≥60分鐘，每周用酒精擦拭燈管1次）。物體表面：日常清潔用清水或清潔劑，污染時(shí)用500-1000mg/L含氯消毒劑擦拭，作用30分鐘后清水擦凈；高頻接觸表面（如床欄、呼叫按鈕）每日至少消毒2次。三、隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：將所有患者視為潛在感染源，采取“雙向防護(hù)”（保護(hù)患者與醫(yī)務(wù)人員），措施包括：手衛(wèi)生；根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)戴手套（接觸體液、分泌物時(shí)）、口罩（接觸呼吸道癥狀患者時(shí)）、護(hù)目鏡/面屏（可能發(fā)生體液噴濺時(shí)）、隔離衣（可能污染衣物時(shí)）。額外預(yù)防：接觸隔離：適用于多重耐藥菌、艱難梭菌感染等，患者安置單間或同病種房間，醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)戴手套、穿隔離衣，操作后脫防護(hù)用品并手衛(wèi)生。飛沫隔離：適用于流感、百日咳等，患者戴醫(yī)用外科口罩，病房保持通風(fēng)，醫(yī)護(hù)人員近距離操作（≤1米）時(shí)戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）、護(hù)目鏡?？諝飧綦x：適用于肺結(jié)核、麻疹等，患者安置負(fù)壓病房，醫(yī)護(hù)人員戴N95口罩、穿防護(hù)服，病房空氣經(jīng)高效過濾后排放。四、醫(yī)療廢物管理分類收集：感染性廢物（如污染敷料、標(biāo)本容器）：放入黃色醫(yī)療廢物袋，袋口扎緊，日產(chǎn)日清。損傷性廢物（如針頭、手術(shù)刀）：放入利器盒，滿3/4時(shí)封口，嚴(yán)禁重復(fù)使用或打開。病理性廢物（如手術(shù)切除組織）：雙層黃色袋包裝，低溫保存并及時(shí)移交。藥物性廢物（如過期藥品）：單獨(dú)收集，移交有資質(zhì)單位處理。轉(zhuǎn)運(yùn)與暫存：轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用防滲漏、防遺撒的專用工具，暫存點(diǎn)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品區(qū)，每日消毒（地面用1000mg/L含氯消毒劑擦拭），并做好登記（廢物種類、重量、移交時(shí)間等）。五、職業(yè)防護(hù)銳器傷預(yù)防：操作時(shí)避免徒手傳遞銳器，使用后立即放入利器盒；拔出針頭時(shí)禁止回套針帽，可單手回套或使用器械輔助。呼吸道暴露防護(hù)：接觸新冠、結(jié)核等呼吸道傳染病患者時(shí)，戴N95口罩、護(hù)目鏡，必要時(shí)穿防護(hù)服；在發(fā)熱門診、隔離病房工作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)用品穿脫流程（如“一脫區(qū)”脫防護(hù)服、“二脫區(qū)”脫口罩，避免污染）?；瘜W(xué)消毒劑防護(hù)：配置含氯消毒劑時(shí)戴橡膠手套、口罩，避免皮膚直接接觸；使用環(huán)氧乙烷滅菌時(shí)，確保滅菌器通風(fēng)良好，工作人員定期體檢（監(jiān)測血常規(guī)、肝功能）。第五章感染監(jiān)測與應(yīng)急處置一、感染監(jiān)測全面監(jiān)測：統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率（目標(biāo)值≤8%）、漏報(bào)率（目標(biāo)值≤10%），每月分析科室感染率、病原體分布等數(shù)據(jù)，識(shí)別感染聚集性事件（如同一科室3天內(nèi)出現(xiàn)2例同種病原體感染）。目標(biāo)性監(jiān)測：針對VAP、CRBSI、CAUTI、手術(shù)部位感染等重點(diǎn)類型，開展目標(biāo)性監(jiān)測（如對剖宮產(chǎn)手術(shù)患者，術(shù)后跟蹤30天內(nèi)切口感染情況），分析危險(xiǎn)因素（如導(dǎo)尿管留置時(shí)間、抗菌藥物使用）并提出改進(jìn)措施。監(jiān)測方法：通過電子病歷系統(tǒng)提取感染相關(guān)信息，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)、感控人員現(xiàn)場督查（如查看體溫單、檢驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理記錄），確保病例報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確。二、預(yù)警與干預(yù)預(yù)警機(jī)制：建立感染監(jiān)測信息系統(tǒng)，對感染率異常升高、病原體耐藥性突變等情況自動(dòng)預(yù)警（如某科室VAP發(fā)病率連續(xù)2周高于基線值的2倍）。干預(yù)措施：感控科聯(lián)合臨床科室開展根因分析（如VAP預(yù)警后，檢查呼吸機(jī)管路更換頻率、口腔護(hù)理執(zhí)行情況），制定改進(jìn)方案（如優(yōu)化口腔護(hù)理流程，增加護(hù)理頻次），并跟蹤效果（1個(gè)月后復(fù)查VAP發(fā)病率）。三、暴發(fā)處置確認(rèn)暴發(fā)：當(dāng)短時(shí)間內(nèi)（如1周內(nèi)）同一科室出現(xiàn)≥3例同種同源感染（通過病原體基因測序或藥敏試驗(yàn)確認(rèn)），判定為感染暴發(fā)。應(yīng)急響應(yīng)：隔離患者：將感染患者單間安置，暫停接收新患者，限制人員出入。加強(qiáng)消毒：對病房環(huán)境、醫(yī)療器械進(jìn)行強(qiáng)化消毒（如用2000mg/L含氯消毒劑擦拭物體表面，空氣消毒延長至2小時(shí)）。流行病學(xué)調(diào)查：追溯感染源（如污染的器械、醫(yī)務(wù)人員手）、傳播途徑（接觸傳播、空氣傳播），統(tǒng)計(jì)暴露人群（如同病房患者、接觸的醫(yī)務(wù)人員）?？刂拼胧簩Ρ┞度巳哼M(jìn)行篩查（如咽拭子、血培養(yǎng)），必要時(shí)預(yù)防性用藥；對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生、消毒操作再培訓(xùn)。總結(jié)整改：分析暴發(fā)原因，完善制度（如優(yōu)化器械滅菌流程），避免類似事件再次發(fā)生。第六章特殊病原體感染防控一、新型冠狀病毒感染預(yù)檢分診：在醫(yī)院入口、門診、急診設(shè)置預(yù)檢崗，查驗(yàn)健康碼、測量體溫，詢問新冠相關(guān)癥狀（發(fā)熱、干咳、乏力等）與流行病學(xué)史。發(fā)熱門診管理：實(shí)行“閉環(huán)管理”（患者從預(yù)檢到診療、檢查、取藥均在發(fā)熱門診區(qū)域內(nèi)完成），診室通風(fēng)良好，配備空氣消毒機(jī)，醫(yī)療廢物雙層包裝并標(biāo)注“新冠”標(biāo)識(shí)。患者隔離：確診/疑似患者收入定點(diǎn)隔離病房，單人單間，病房每日通風(fēng)≥2次，每次30分鐘，終末消毒用1000mg/L含氯消毒劑或過氧乙酸氣溶膠噴霧。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)：在發(fā)熱門診、隔離病房工作時(shí)，穿醫(yī)用防護(hù)服、戴N95口罩、護(hù)目鏡、面屏、雙層手套、鞋套，嚴(yán)格執(zhí)行“三區(qū)兩通道”（清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，醫(yī)務(wù)人員通道與患者通道分離）。二、多重耐藥菌感染（以MRSA為例）主動(dòng)篩查：對ICU、血液科等重點(diǎn)科室患者，入院時(shí)、住院期間（每周1次）進(jìn)行MRSA篩查（鼻拭子或咽拭子培養(yǎng)），陽性者納入“耐藥菌管理臺(tái)賬”。接觸隔離：篩查陽性或確診感染患者，床旁懸掛“MRSA隔離”標(biāo)識(shí)，醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)戴手套、穿隔離衣，操作后脫防護(hù)用品并手衛(wèi)生；醫(yī)療器械專人專用（如血壓計(jì)、聽診器），用后立即消毒。消毒強(qiáng)化：患者病房物體表面每日用1000mg/L含氯消毒劑擦拭2次，出院后終末消毒（床單元、地面用2000mg/L含氯消毒劑處理）?？咕幬锕芾恚号R床使用抗菌藥物前，盡量采集標(biāo)本送檢（如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)），根據(jù)藥敏結(jié)果選擇窄譜抗生素，