心血管病人非心臟手術(shù)的心血管風(fēng)險(xiǎn)及圍術(shù)期心律失常（優(yōu)選）心血管病人非心臟手術(shù)的心血管風(fēng)險(xiǎn)及圍術(shù)期心律失常Goldman心臟危險(xiǎn)指數(shù)（cardiacrishindices:CRI）的分析

Goldman計(jì)分是對九個(gè)因素給予一定的計(jì)分。總計(jì)分后將病人分為四級，每級與心臟病發(fā)病率的危險(xiǎn)性相關(guān)。心臟危險(xiǎn)指數(shù)已被大量非心臟手術(shù)所驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)其對擇期血管手術(shù)具有一定的說服力。值得注意的是，麻醉醫(yī)師需要了解病人潛在的發(fā)展為心肌缺血及心室儲備功能的信息。因此，指數(shù)對說明基礎(chǔ)危險(xiǎn)可能是有用的，但對于優(yōu)化圍術(shù)期的處理并無用處。（見表1）臨床危險(xiǎn)因素評估(1）病人存在急性充血性心力衰竭（CHF）常是圍術(shù)期最危險(xiǎn)的因素。對麻醉醫(yī)師而言，判斷充血性心力衰竭的原因是最重要的。非缺血性原因所致的充血性心力衰竭固然危險(xiǎn)，但罕見導(dǎo)致心肌壞死；缺血性心肌病在圍術(shù)期發(fā)生心肌梗塞和心室功能障礙的危險(xiǎn)性更高。

(2）心肌梗塞至手術(shù)的時(shí)間對提示圍術(shù)期危險(xiǎn)性具有一定的意義。既往認(rèn)為近期心肌梗塞尤其是3～6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗塞其圍術(shù)期的危險(xiǎn)性很大，但近期的資料認(rèn)為應(yīng)將急性心肌梗塞30天作為急性期，在6～8周之內(nèi)行手術(shù)其危險(xiǎn)性增加。既往有心肌梗塞歸為中等度危險(xiǎn)，其進(jìn)一步的評價(jià)有賴于其它臨床癥狀。

(3）不穩(wěn)定性心絞痛作為臨床危險(xiǎn)因素得到重視。心絞痛在許多研究中并沒有將其作為一個(gè)危險(xiǎn)因素考慮，然而，不穩(wěn)定性心絞痛其圍術(shù)期心肌梗塞的發(fā)生率為28%。對這些病人而言，延期手術(shù)和進(jìn)一步的內(nèi)科治療是有益的。對慢性穩(wěn)定性心絞痛，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是評價(jià)危險(xiǎn)性的良好方法。病人如在輕度活動(dòng)后就發(fā)生胸痛和氣急則提示其圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血和左心功能不全的危險(xiǎn)性較高。

(4）糖尿病患者圍術(shù)期心血管意外的發(fā)生率相對增高。糖尿病病人無癥狀性心肌缺血和無癥狀性心肌梗塞的發(fā)生率較高，尤其是自主神經(jīng)功能障礙者其無癥狀性心血管疾病的發(fā)生率更高，對此類病人術(shù)前應(yīng)作進(jìn)一步心血管檢查。

(5）臨床危險(xiǎn)因素分級（見表3.）外科術(shù)式的危險(xiǎn)性分析外科手術(shù)的范圍和方式是決定術(shù)中麻醉管理和術(shù)后管理的又一決定性因素。例如，對腹部或大血管手術(shù)的病人可能需要考慮肺動(dòng)脈導(dǎo)管或經(jīng)食道超聲的監(jiān)測，而對于門診淺表小手術(shù)則不予考慮。冠狀動(dòng)脈再建術(shù)對高發(fā)病率和死亡率的手術(shù)是有益的，而對于低危手術(shù)病人則是不必要的。非心臟手術(shù)操作的心臟危險(xiǎn)分級見表4。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是預(yù)測圍術(shù)期心肌缺血發(fā)生危險(xiǎn)性和決定創(chuàng)傷性監(jiān)測的重要指標(biāo)之一(1)運(yùn)動(dòng)耐量優(yōu)秀者（即便有穩(wěn)定性心絞痛），也提示心肌可耐受應(yīng)激而無心功能不全，提示其冠狀動(dòng)脈疾病輕微，相對風(fēng)險(xiǎn)較小。(2)如果病人在輕微活動(dòng)后即有呼吸困難和胸痛，則提示冠狀動(dòng)脈疾病較為嚴(yán)重手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。心血管疾病的嚴(yán)重程度與圍術(shù)期的危險(xiǎn)性相關(guān)，對于病情嚴(yán)重者，由于其術(shù)前已處于較大代償，因此對手術(shù)麻醉的進(jìn)一步代償能力差，這些病人圍術(shù)期容易發(fā)生高血壓或低血壓而增加心肌缺血的危險(xiǎn)。對這些病人應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，必要時(shí)在非心臟手術(shù)前施行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)可能是有益的。運(yùn)動(dòng)代償能力及代謝等量計(jì)分（FunctionalCapacityandmetabolicequivalent:MET）（見表5.）診斷性檢查的選擇運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是診斷冠心病常用的方法，但需要病人有較好的體力，因此很少適用于術(shù)前檢查。門診心電圖檢查已提示圍術(shù)期的心臟情況，但多數(shù)高危病人僅靠心電圖的診斷不能反映其潛在心肌缺血的危險(xiǎn)。對此類病人可采用Holter檢查以明確是否存在心肌缺血和心律失常及其嚴(yán)重程度。心臟超聲檢查不僅可明確各心腔的大小、室壁運(yùn)動(dòng)情況，還可測定心臟的射血分?jǐn)?shù)（EF），是術(shù)前心臟功能評估時(shí)的重要指標(biāo)之一。CAG選擇？對已懷疑或確診有冠心病的病人，有下列情況者需行冠狀動(dòng)脈造影：1.對無創(chuàng)性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)屬于高度危險(xiǎn)的病人，2.不穩(wěn)定性心絞痛的病人，3.尚無明確的冠心病診斷，但Holter檢查示心肌缺血、心臟超聲檢查示心室壁運(yùn)動(dòng)異常、有冠心病易患危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、長期吸煙、高脂血癥）、特別是臨床有癥狀的需接受高危非心臟手術(shù)的病人。不宜行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)：1.已知冠心病病人接受低危非心臟手術(shù)；2.作為冠心病的篩選；3.在CABG術(shù)后無癥狀，運(yùn)動(dòng)代償能力良好（MET>7），4.左心功能良好的輕度穩(wěn)定性心絞痛；5.由于其它內(nèi)科疾病，病人非冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)的候選者；6.既往冠狀動(dòng)脈造影在5年以內(nèi)；7.嚴(yán)重的左心功能不全（如EF<20%）或病人不愿接受CABG術(shù)。良好的監(jiān)測是保證病人圍術(shù)期安全的重要條件雖然缺乏監(jiān)測可降低圍術(shù)期心臟并發(fā)癥依據(jù)，但在術(shù)中和術(shù)后早期的病人管理中，對心肌缺血、左心功能、心律失常的監(jiān)測不僅是判斷圍術(shù)期病人是否存在心臟并發(fā)癥危險(xiǎn)性增高的主要依據(jù)，而且可早期發(fā)現(xiàn)病情改變，早期處理并抑制病情的發(fā)展。如無有效的監(jiān)測來發(fā)現(xiàn)心肌缺血改變，則待出現(xiàn)血壓、心率改變即出現(xiàn)心源性休克癥狀時(shí)，心肌缺血可能已發(fā)展成急性心肌梗塞，此時(shí)來治療顯然為時(shí)已晚。對心血管病人行非心臟手術(shù)時(shí)圍術(shù)期最基本的監(jiān)測應(yīng)包括：心電監(jiān)測（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）（對血壓波動(dòng)明顯者或大手術(shù)應(yīng)考慮有創(chuàng)血壓(IBP)監(jiān)測）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、體溫（T），對機(jī)械通氣下的病人應(yīng)增加呼氣末CO2監(jiān)測及間斷血?dú)夥治?。對中等以上手術(shù)應(yīng)增加中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測，對危重及大手術(shù)可考慮肺動(dòng)脈壓（PAP）及心排出量（CO）監(jiān)測，以指導(dǎo)圍術(shù)期的治療。

圍術(shù)期心律失常

圍術(shù)期心律失常的病因一、術(shù)前存在的疾病或并發(fā)癥：二、麻醉用藥：三、電解質(zhì)異常：四、缺氧及二氧化碳潴留：五、體溫降低：六、麻醉操作和手術(shù)刺激：七、再灌注心律失常：2）QRS增寬或正常。良好的監(jiān)測是保證病人圍術(shù)期安全的重要條件房早

室早

折返性心動(dòng)過速③可與藥物一起配合應(yīng)用?！ぴ行呐K病及其心功能狀況5mg/kg,推注后以1-4mg/min速度靜注維持。抑制竇房結(jié)之交感神經(jīng)，心率↑一、心律失常的嚴(yán)重程度④對希氏束和浦肯野纖維作用不明顯，偶爾可見H-V延長；糖尿病病人無癥狀性心肌缺血和無癥狀性心肌梗塞的發(fā)生率較高，尤其是自主神經(jīng)功能障礙者其無癥狀性心血管疾病的發(fā)生率更高，對此類病人術(shù)前應(yīng)作進(jìn)一步心血管檢查。胸壁外臨時(shí)起搏必須有特殊的起搏電極。良好的監(jiān)測是保證病人圍術(shù)期安全的重要條件對這些病人而言，延期手術(shù)和進(jìn)一步的內(nèi)科治療是有益的。應(yīng)及時(shí)應(yīng)用阿托品異丙腎或心臟起搏器?！ぞ徛孕穆墒С５闹委煟阂?、術(shù)前存在的疾病或并發(fā)癥

各系統(tǒng)、重要器官、內(nèi)分泌、代謝、酸堿平衡、藥物及毒物等。①

心血管疾?。浩髻|(zhì)性心臟病

·先天性：

缺損PDA、ASD、VSD等

發(fā)作特點(diǎn)：心功能↓

Ebsteins’sanomaly

Mafan’ssyndrome等

發(fā)作特點(diǎn)：可較早出現(xiàn)

·后天性：

冠心病、風(fēng)心病、肺心病、心肌炎、心肌病、微血管改變等等發(fā)作特點(diǎn)：急性發(fā)作期及病情加重期可出現(xiàn)。心血管藥物運(yùn)用洋地黃、血管活性藥物、利尿劑、抗心律失常藥物等。二、麻醉用藥（一）吸入全麻藥：氟烷：

·興奮β腎上腺素能受體→室顫閾值降低→惡性心律失常；

·可產(chǎn)生心動(dòng)過緩；

·對心肌有抑制作用；▲注意：禁止合用腎上腺素心力衰竭時(shí)不宜選用安氟醚、異氟醚：

·作用仍為興奮β腎上腺能受體

·誘發(fā)心律失常作用較小▲注意：可用于心臟病患者手術(shù)七氟醚、地氟醚：

新近生產(chǎn)，較前均更安全，尤其不易誘發(fā)心律失常（二）靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉：

可使血壓下降—引起反射性心動(dòng)過速；氯胺酮：

可興奮交感神經(jīng)、抑制迷走神經(jīng)—引起心動(dòng)過速；羥丁酸鈉：

可激活副交感神經(jīng)—使心率減慢；

注意：依妥咪酯、異丙酚、安泰酮對心率影響小。（三）局麻藥：

對心肌的自律性和傳導(dǎo)性均有抑制：

抑制自律性—抗心律失常作用；抑制傳導(dǎo)性—致心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯；

注意：布比卡因不能用于靜脈，否則可致嚴(yán)重心動(dòng)過緩、停搏、傳導(dǎo)阻滯、逸搏心律等而致死。（四）肌松藥：

肌松藥一般對心律影響小。例外：

·琥珀膽堿：

刺激膽堿能受體、抑制竇房結(jié)功能，心率↓

·潘庫溴銨：

抑制竇房結(jié)之交感神經(jīng)，心率↑

·阿曲庫銨、三碘季銨酚等：均使心率增快五、體溫降低：對這些病人應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，必要時(shí)在非心臟手術(shù)前施行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)可能是有益的。2）P波伴正常QRS波形。2）頻率>=100次/分。5、心室收縮功能的喪失：·體溫低于340C：對這些病人應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，必要時(shí)在非心臟手術(shù)前施行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)可能是有益的。各系統(tǒng)、重要器官、內(nèi)分泌、代謝、酸堿平衡、藥物及毒物等。顱后窩、腦干等手術(shù)——逸搏心律、心跳驟停等既往有心肌梗塞歸為中等度危險(xiǎn)，其進(jìn)一步的評價(jià)有賴于其它臨床癥狀。心臟超聲檢查不僅可明確各心腔的大小、室壁運(yùn)動(dòng)情況，還可測定心臟的射血分?jǐn)?shù)（EF），是術(shù)前心臟功能評估時(shí)的重要指標(biāo)之一。六、麻醉操作和手術(shù)刺激：非缺血性原因所致的充血性心力衰竭固然危險(xiǎn)，但罕見導(dǎo)致心肌壞死；一、術(shù)前存在的疾病或并發(fā)癥：心臟手術(shù)——直接壓迫心跳驟停傳導(dǎo)阻滯等三、電解質(zhì)異常

·低鉀、低鎂、低鈣：可使心肌膜電位不穩(wěn)定——出現(xiàn)房性、室性心律失常，甚至發(fā)生室速、室顫等致死性心律失常；

可使洋地黃類、抗心律失常藥物等易出現(xiàn)毒副作用等?！じ哜?、高鎂、高鈣可造成心臟起搏源、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制與阻滯，心肌收縮力的抑制與下降等——心臟停搏、不同程度的AVB，誘發(fā)或加重心力衰竭等；

高鉀可導(dǎo)致或加重腎功能不全等。四、缺氧及二氧化碳潴留五、體溫降低·體溫低于340C：

室性心律失常增加·體溫低于300C：

心室顫動(dòng)增加·低溫下ECG的表現(xiàn)是：

隨體溫下降--心率↓、各波及其間期延長六、麻醉操作和手術(shù)刺激壓迫及牽拉反射等比如：膽心反射、眼心反射等——高迷走神經(jīng)反射

顱后窩、腦干等手術(shù)——逸搏心律、心跳驟停等

氣管插管、中心靜脈穿刺等——高迷走神經(jīng)反射

心臟手術(shù)——直接壓迫心跳驟停傳導(dǎo)阻滯等七、再灌注心律失?！ぶ饕娪诠诿}再通及心臟手術(shù)中心肌保護(hù)不佳等原因時(shí)，可在即刻致12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；·以舒張晚期室早為多，亦可出現(xiàn)室速、室顫等圍術(shù)期心律失常的判斷

一、心律失常的嚴(yán)重程度

二、心律失常影響血流動(dòng)力學(xué)的因素三、圍術(shù)期常見心律失常一、心律失常的嚴(yán)重程度主要取決于：

·心律失常的惡性程度（類型）

·發(fā)作時(shí)對血流動(dòng)力學(xué)的影響

·原有心臟病及其心功能狀況

·圍術(shù)期誘發(fā)心律失常的原因是否明確及祛除·快速性心律失常的治療：·圍術(shù)期誘發(fā)心律失常的原因是否明確及祛除ECG的Q-T間期延長，T波平坦，并出現(xiàn)U波，心肌收縮減弱。心房收縮力的喪失—心房顫動(dòng)P-R間期的明顯縮短或延長高迷走神經(jīng)反射等良好的監(jiān)測是保證病人圍術(shù)期安全的重要條件二、心律失常影響血流動(dòng)力學(xué)的因素(4)心律失常對血液動(dòng)力學(xué)有何影響，是否需要治療；3）房性P波后QRS波正常、無或?qū)挻蠡?。（三）房室交界性心律失?4)心律失常對血液動(dòng)力學(xué)有何影響，是否需要治療；胺碘酮（amiodaron）對這些病人應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，必要時(shí)在非心臟手術(shù)前施行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)可能是有益的。II度1型房室傳導(dǎo)阻滯1）房律規(guī)則，室律不規(guī)則，房律大于室律；三、圍術(shù)期常見心律失常

三、圍術(shù)期常見的心律失常（一）竇性心律失常（二）房性心律失常（三）房室交界性心律失常（四）室性心律失常（五）預(yù)激綜合征（六）房室傳導(dǎo)阻滯（七）電解質(zhì)紊亂引起的心律失常一、竇性心律失常1.竇性心動(dòng)過速竇性心律>100次/分，《130次/分不必處理。尋找原因、受體阻滯劑、異搏定、西地蘭（心衰）。2.竇性心動(dòng)過緩竇性心律<60次/分，阿托品或異丙腎上腺素治療，必要時(shí)應(yīng)用心臟起搏器。3.竇性停搏出現(xiàn)長間歇的P-P間歇與基礎(chǔ)竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系。處理同竇緩。4.竇房阻滯發(fā)病原因及處置同竇緩。5.病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療原則同上。竇性心動(dòng)過速（二）房性心律失常1.房性早搏1）提前出現(xiàn)P波，與竇性P波形態(tài)不同；2）P-R間期〉0.12秒；3）房性P波后QRS波正常、無或?qū)挻蠡巍?）代償間歇不完全。一般不需治療，也可使用鎮(zhèn)靜劑或抗心律失常的藥物。頻發(fā)者用普羅帕酮和維拉帕米。2.房性心動(dòng)過速1）陣發(fā)性房性心動(dòng)過速。2）自律性房性心動(dòng)過速。3）多源性房性心動(dòng)過速3.心房撲動(dòng)250-300次/分，規(guī)則，QRS波形正常，有效的方法是直流電復(fù)律。4.心房顫動(dòng)350-600次/分，不規(guī)則。（三）房室交界性心律失常1.房室交界性早搏一般無須治療。2.房室交界性逸搏及逸搏心律較竇性周期更長的心室間歇后出現(xiàn)一、二個(gè)起源與房室交界區(qū)的逸搏，后者為多個(gè)逸搏。應(yīng)用異丙腎上腺素或起搏器。3.陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速70-140次/分，QRS正常。病因治療。（四）室性心律失常1.室性早搏1）提前出現(xiàn)的QRS波形，無P波。2）QRS畸形，>0.12秒。3）代償間期完全。許多不需治療，消除癥狀和誘因；器質(zhì)性心臟病應(yīng)積極控制室早。室性早搏2.室性逸搏心律室律<40次/分。應(yīng)及時(shí)應(yīng)用阿托品異丙腎或心臟起搏器。3.室性心動(dòng)過速1）連續(xù)3個(gè)或以上室早，QRS寬大畸形，>=0.12秒，P波。2）頻率>=100次/分。3）R-R間期規(guī)則；4）竇性P波與無固定關(guān)系。5）有時(shí)有心室奪獲和室性融合波。立即靜注利多卡因、普魯帕酮必要時(shí)直流電復(fù)律。4.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速受體阻滯劑，利多卡因和硫酸鎂。5.心室撲動(dòng)和顫動(dòng)撲動(dòng)規(guī)則，頻率150-250次/分。顫動(dòng)不規(guī)則，頻率250-500次/分。電除顫及心肺復(fù)蘇。室性心動(dòng)過速心室顫動(dòng)（五）預(yù)激綜合征1）P-R間期<0.12秒。2）QRS>0.10秒。3）出現(xiàn)預(yù)激波。4）P-J間期恒定。5）ST-T繼發(fā)改變，與預(yù)激波方向相反。（六）房室傳導(dǎo)阻滯1，I度房室傳導(dǎo)阻滯1）心律規(guī)則。2）P波伴正常QRS波形。3）P-R間期>0.20秒。2.II度1型房室傳導(dǎo)阻滯1）房律規(guī)則，室律不規(guī)則，房律大于室律；2）QRS正常。3）P-R間期進(jìn)行性延長至脫落，周而復(fù)始。4）脫落前后的P-R間期<2前周期。3.II度2型房室傳導(dǎo)阻滯1）多個(gè)連續(xù)脫落，P-R間期恒定。2）QRS增寬或正常。4.III度房室傳導(dǎo)阻滯I度房室傳導(dǎo)阻滯2度2型房室傳導(dǎo)阻滯圍術(shù)期心律失常的治療(1)迅速正確作出診斷；(2)了解引起心律失常的病因和誘因；(3)正確選擇抗心律失常藥物，掌握藥物的適應(yīng)證、禁忌證、劑量和具體用法，以及藥物的相互作用；(4)心律失常對血液動(dòng)力學(xué)有何影響，是否需要治療；(5)特殊心律失常應(yīng)特殊處理原則：·應(yīng)重視預(yù)防圍術(shù)