腦腫瘤術(shù)后合并顱內(nèi)出血個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者李某，女性，58歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)額頂葉占位性病變1月余，頭痛加重3天”于202X年X月X日入院。既往有高血壓病史8年，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在130-150/80-90mmHg；無糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。入院查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓145/88mmHg；意識(shí)清晰，GCS評(píng)分15分（睜眼4分，回答問題5分，遵囑動(dòng)作6分）；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；雙側(cè)肢體肌力、肌張力正常（肌力5級(jí)），生理反射存在，病理反射未引出。（二）輔助檢查結(jié)果入院當(dāng)日完善頭顱MRI檢查（平掃+增強(qiáng)），示右側(cè)額頂葉可見一類圓形占位性病變，大小約3.2cm×2.8cm×2.5cm，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶明顯不均勻強(qiáng)化，病灶周圍可見片狀水腫帶，中線結(jié)構(gòu)未見明顯移位；腦溝、腦回清晰，腦室系統(tǒng)未見擴(kuò)張。血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.0秒，活化部分凝血活酶時(shí)間34秒，纖維蛋白原2.5g/L；電解質(zhì)：血鉀3.6mmol/L，血鈉140mmol/L，血氯102mmol/L；肝腎功能、血糖均在正常范圍。（三）手術(shù)及術(shù)后初期病情患者于入院后第3天在全麻下行“右側(cè)額頂葉腦腫瘤切除術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)15分鐘，術(shù)中出血約300ml，輸注懸浮紅細(xì)胞2U，手術(shù)過程順利，腫瘤完整切除。術(shù)后14：30返回神經(jīng)外科ICU病房，帶回氣管插管（術(shù)后2小時(shí)拔除），留置右側(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測管、導(dǎo)尿管、靜脈留置針。術(shù)后即時(shí)生命體征：體溫37.1℃，脈搏86次/分，呼吸19次/分，血壓152/90mmHg；顱內(nèi)壓監(jiān)測值120mmH?O；GCS評(píng)分13分（睜眼4分，回答問題3分，遵囑動(dòng)作6分）；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏；右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)。術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注（每日2次，預(yù)防感染）、20%甘露醇125ml靜脈滴注（每8小時(shí)1次，降低顱內(nèi)壓）、尼莫地平注射液4mg加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注（每日1次，預(yù)防腦血管痙攣）、維生素C2.0g靜脈滴注（每日1次，營養(yǎng)支持），并禁食水，給予胃腸減壓。（四）術(shù)后病情變化與評(píng)估（合并顱內(nèi)出血）術(shù)后6小時(shí)（20：30），患者突然主訴頭痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，伴噴射性嘔吐1次（嘔吐物為胃內(nèi)容物，約150ml）。查體：體溫37.3℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓165/98mmHg；意識(shí)由嗜睡轉(zhuǎn)為模糊，GCS評(píng)分降至10分（睜眼3分，回答問題2分，遵囑動(dòng)作5分）；雙側(cè)瞳孔仍等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射稍遲鈍；右側(cè)肢體肌力降至3級(jí)，左側(cè)肢體肌力4級(jí)；顱內(nèi)壓監(jiān)測值升至250mmH?O。急查頭顱CT示右側(cè)額頂葉術(shù)區(qū)可見不規(guī)則高密度影，邊界欠清，出血量約25ml，病灶周圍水腫帶較前明顯增寬，中線結(jié)構(gòu)向左移位約0.8cm，腦室系統(tǒng)未見明顯擴(kuò)張。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞82%，血紅蛋白118g/L，血小板210×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒；電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L。明確診斷為“腦腫瘤術(shù)后合并顱內(nèi)出血”，立即調(diào)整治療方案：增加20%甘露醇用量至125ml靜脈滴注（每6小時(shí)1次），加用呋塞米注射液20mg靜脈推注（每12小時(shí)1次），將尼莫地平改為微量泵入（初始劑量1mg/h，根據(jù)血壓調(diào)整），禁食水，繼續(xù)胃腸減壓。（五）全面評(píng)估總結(jié)意識(shí)與神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙加重（GCS13→10分），頭痛劇烈（VAS8分），伴噴射性嘔吐，右側(cè)肢體肌力下降，顱內(nèi)壓升高，頭顱CT示術(shù)區(qū)出血、中線移位，存在腦疝風(fēng)險(xiǎn)。生命體征：血壓輕度升高，脈搏稍快，體溫、呼吸基本平穩(wěn)，需重點(diǎn)控制血壓。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（提示術(shù)后應(yīng)激），凝血功能基本正常，電解質(zhì)基本正常（需持續(xù)監(jiān)測）。管路情況：留置多根管路，通暢無異常，需做好管路護(hù)理。心理與社會(huì)支持：家屬因病情突變出現(xiàn)焦慮，對(duì)術(shù)后出血認(rèn)知不足。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性意識(shí)障礙：與顱內(nèi)出血導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦組織受壓有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)后6小時(shí)意識(shí)由嗜睡轉(zhuǎn)為模糊，GCS評(píng)分從13分降至10分，回答問題遲鈍；頭顱CT示術(shù)區(qū)出血25ml、中線移位0.8cm，顱內(nèi)壓升至250mmH?O，符合顱內(nèi)壓增高致意識(shí)障礙的表現(xiàn)。（二）疼痛：頭痛，與顱內(nèi)壓增高、術(shù)區(qū)出血刺激腦膜有關(guān)依據(jù)：患者主訴頭痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，伴噴射性嘔吐；VAS評(píng)分8分；顱內(nèi)壓250mmH?O高于正常范圍（70-200mmH?O），提示顱內(nèi)壓增高為頭痛主因。（三）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、肢體肌力下降、躁動(dòng)傾向有關(guān)依據(jù)：患者意識(shí)模糊（GCS10分），判斷力下降；右側(cè)肢體肌力5→3級(jí)，左側(cè)4級(jí)，活動(dòng)能力減弱；術(shù)后因頭痛可能躁動(dòng)，床邊未加床欄，存在墜床、碰撞風(fēng)險(xiǎn)。（四）潛在并發(fā)癥：腦疝、肺部感染、電解質(zhì)紊亂潛在并發(fā)癥：腦疝，與顱內(nèi)出血增加、顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高有關(guān)依據(jù)：頭顱CT示術(shù)區(qū)出血25ml、中線移位0.8cm；顱內(nèi)壓250mmH?O，若未控制，可能致腦組織移位引發(fā)腦疝，表現(xiàn)為瞳孔不等大、意識(shí)惡化、呼吸循環(huán)衰竭。潛在并發(fā)癥：肺部感染，與意識(shí)障礙致咳嗽反射減弱、分泌物潴留有關(guān)依據(jù)：患者意識(shí)模糊，咳嗽、吞咽反射減弱，分泌物排出困難；術(shù)后臥床，通氣功能下降；曾留置氣管插管，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，易誘發(fā)肺部感染。潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂，與術(shù)后禁食、胃腸減壓、使用脫水劑有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)后禁食水，胃腸減壓每日引流約300ml，液體及電解質(zhì)丟失增加；使用甘露醇、呋塞米促進(jìn)電解質(zhì)排泄，雖目前電解質(zhì)正常，但長期易出現(xiàn)低鉀、低鈉血癥。（五）焦慮（家屬）：與患者病情突然變化、對(duì)術(shù)后出血預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)依據(jù)：家屬得知病情后頻繁詢問、情緒緊張、失眠；對(duì)“顱內(nèi)出血”“腦疝”認(rèn)知不足，擔(dān)心預(yù)后，存在明顯焦慮。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（術(shù)后1-3天）意識(shí)障礙護(hù)理目標(biāo)：意識(shí)障礙改善，GCS評(píng)分提升至12分以上，從模糊轉(zhuǎn)為嗜睡，能簡單回答問題。護(hù)理計(jì)劃：持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測（每15-30分鐘記錄），維持顱內(nèi)壓＜200mmH?O；每小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分；遵醫(yī)囑用脫水劑，觀察意識(shí)改善情況；保持呼吸道通暢。疼痛護(hù)理目標(biāo)：頭痛緩解，VAS評(píng)分降至4分以下，無噴射性嘔吐，惡心減輕。護(hù)理計(jì)劃：每2小時(shí)評(píng)估VAS評(píng)分；遵醫(yī)囑用止痛藥物，用藥后30分鐘復(fù)評(píng)；實(shí)施非藥物干預(yù)（安靜環(huán)境、放松訓(xùn)練）；控制顱內(nèi)壓。安全護(hù)理目標(biāo)：無受傷事件，床邊防護(hù)到位，家屬掌握安全護(hù)理要點(diǎn)。護(hù)理計(jì)劃：床邊加床欄、用約束帶（若躁動(dòng)），專人陪護(hù)；保持病室安全；向家屬講解安全護(hù)理重要性。并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：無腦梗，顱內(nèi)壓＜200mmH?O，瞳孔正常；無肺部感染（體溫＜38℃，血常規(guī)正常）；電解質(zhì)正常。護(hù)理計(jì)劃：每30分鐘觀察瞳孔、意識(shí)，監(jiān)測生命體征；每2小時(shí)翻身拍背、霧化；記錄出入量，補(bǔ)液，復(fù)查電解質(zhì)；嚴(yán)格無菌操作。家屬心理護(hù)理目標(biāo)：家屬焦慮緩解，配合護(hù)理，掌握病情觀察要點(diǎn)。護(hù)理計(jì)劃：每日溝通2次，講解病情；發(fā)放健康手冊；傾聽訴求，給予支持。（二）長期護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（術(shù)后4-14天）意識(shí)與神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理目標(biāo)：意識(shí)清晰（GCS15分），右側(cè)肌力＞4級(jí)，左側(cè)5級(jí)，無頭痛嘔吐。護(hù)理計(jì)劃：監(jiān)測意識(shí)至GCS15分；減少脫水劑，觀察頭痛；開展肢體功能訓(xùn)練。并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)：無并發(fā)癥，顱內(nèi)壓正常，頭顱CT示出血吸收、中線復(fù)位。護(hù)理計(jì)劃：每周復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)；術(shù)后7天復(fù)查頭顱CT；觀察切口，換藥；指導(dǎo)咳嗽。營養(yǎng)與康復(fù)護(hù)理目標(biāo)：正常飲食（蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg，熱量25-30kcal/kg），能獨(dú)立活動(dòng)，掌握康復(fù)方法。護(hù)理計(jì)劃：逐步過渡飲食；制定康復(fù)計(jì)劃，康復(fù)師指導(dǎo)；家屬協(xié)助訓(xùn)練，記錄進(jìn)展。出院指導(dǎo)目標(biāo)：患者及家屬掌握出院護(hù)理要點(diǎn)，能識(shí)別病情變化，知道就醫(yī)方法。護(hù)理計(jì)劃：出院前3天指導(dǎo)（口頭+書面）；模擬場景演示應(yīng)對(duì)；建立隨訪機(jī)制。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）顱內(nèi)壓監(jiān)測與腦疝預(yù)防護(hù)理顱內(nèi)壓監(jiān)測護(hù)理：檢查監(jiān)測管連接，零點(diǎn)對(duì)齊外耳道，每4小時(shí)校準(zhǔn)。術(shù)后前3天每15-30分鐘記錄，3天后每1小時(shí)記錄。顱內(nèi)壓250mmH?O時(shí)，遵醫(yī)囑用20%甘露醇125ml（30分鐘滴完），30分鐘后降至180mmH?O；再次升高時(shí)加用呋塞米20mg，1小時(shí)后降至160mmH?O。每日消毒穿刺點(diǎn)2次，換藥，術(shù)后5天（顱內(nèi)壓120-150mmH?O）拔管，按壓5分鐘，覆蓋敷料。體位與血壓管理：抬高床頭30°，頭偏左（避術(shù)區(qū)），每2小時(shí)調(diào)頭部位置。用多功能監(jiān)護(hù)儀測血壓（每15分鐘記錄），尼莫地平微量泵入（初始1mg/h），血壓170/100mmHg時(shí)調(diào)至1.5mg/h（30分鐘后155/88mmHg），130/80mmHg時(shí)減至0.8mg/h。告知家屬避免患者情緒激動(dòng)。腦疝先兆觀察與搶救：每30分鐘觀察意識(shí)（GCS）、瞳孔，記錄。術(shù)后7小時(shí)，左側(cè)瞳孔4mm、右側(cè)3mm，對(duì)光反射左遲鈍，GCS8分，血壓180/105mmHg，顱內(nèi)壓300mmH?O，疑腦疝先兆。立即報(bào)告醫(yī)生，啟動(dòng)預(yù)案：面罩吸氧（5L/min），快速滴甘露醇250ml（20分鐘），推地塞米松10mg，備搶救用物。30分鐘后，左側(cè)瞳孔3.5mm，GCS9分，顱內(nèi)壓220mmH?O，血壓160/95mmHg，緩解后繼續(xù)觀察。（二）意識(shí)障礙與呼吸道護(hù)理意識(shí)障礙護(hù)理：專人24小時(shí)護(hù)理，掛“意識(shí)障礙”牌。每小時(shí)評(píng)GCS，術(shù)后第1天8：0010分、12：0011分、16：0012分。每日與患者溝通，用熟悉語言呼喚，播放音樂、展示家屬照片。術(shù)后第3天，患者能答姓名年齡（GCS13分）；第5天意識(shí)清晰（15分）。呼吸道護(hù)理：每2小時(shí)翻身拍背（避術(shù)區(qū)，由下向上拍5-10分鐘）。術(shù)后第1天霧化（生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每日2次，15-20分鐘），霧化后30分鐘協(xié)助咳嗽，無法咳出時(shí)吸痰（前吸氧2分鐘，插入15-20cm，＜15秒/次，后再吸氧）。術(shù)后第3天，患者能自行咳痰，血常規(guī)正常；第5天停霧化，呼吸平穩(wěn)。（三）疼痛護(hù)理疼痛評(píng)估：術(shù)后6小時(shí)首評(píng)VAS8分，每2小時(shí)評(píng)，記錄性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及誘因（如翻身），觀察伴隨癥狀（嘔吐、躁動(dòng)、血壓升）。疼痛干預(yù)：（1）非藥物干預(yù)：控病室溫22-24℃、濕度50-60%，減聲光刺激；集中操作；指導(dǎo)放松訓(xùn)練（吸氣4秒、屏氣2秒、呼氣6秒，每日2次，10分鐘/次），術(shù)后第2天訓(xùn)練后VAS6→4分。（2）藥物干預(yù)：VAS＞4分時(shí)用藥。術(shù)后6小時(shí)，意識(shí)模糊用曲馬多50mg肌注，30分鐘后VAS5分；8小時(shí)再用，1小時(shí)后3分。第2天意識(shí)改善，改布洛芬0.3g口服（每日2次），VAS2-3分；第4天頭痛緩解（VAS1分），停藥，無不良反應(yīng)。（四）安全與肢體功能護(hù)理安全護(hù)理：床邊加床欄，術(shù)后第1天躁動(dòng)時(shí)用約束帶（松緊可伸一指，每2小時(shí)松15分鐘，觀皮膚）。保持地面干，清障礙物；專人陪護(hù)。第3天意識(shí)改善，解約束帶，無受傷。肢體功能護(hù)理：術(shù)后第1天被動(dòng)活動(dòng)右側(cè)肢體（肩、肘等關(guān)節(jié)，每個(gè)動(dòng)作3-5次，每日3次），按摩（遠(yuǎn)端向近端，10分鐘/次，每日2次）。第3天指導(dǎo)主動(dòng)抬臂（10次/次，3次/日）；第5天坐起訓(xùn)練（先45°維持5分鐘，無不適至90°，每日2次）；第7天協(xié)助床邊站立行走（5-10分鐘/次，2次/日）。第14天，右側(cè)肌力4級(jí)，左側(cè)5級(jí)，能獨(dú)立活動(dòng)。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理肺部感染預(yù)防：每日2次生理鹽水口腔護(hù)理（意識(shí)障礙時(shí)用開口器），每4小時(shí)測體溫。術(shù)后第1天低熱（37.3℃），溫水擦浴后降至37℃；第3天體溫正常；第7天胸片無異常。電解質(zhì)紊亂預(yù)防：記24小時(shí)出入量，術(shù)后第1天入2500ml、出2200ml。遵醫(yī)囑補(bǔ)液，第2天血鉀3.4mmol/L，補(bǔ)氯化鉀1.5g（滴速30滴/分），指導(dǎo)食香蕉等；第4天電解質(zhì)正常，第7天停補(bǔ)液，飲食正常。切口感染預(yù)防：每日查切口敷料，第3天少量滲液（淡紅），無菌換藥，滲液無細(xì)菌；第5天敷料干；第7天拆線（間斷），無紅腫；第10天愈合。（六）營養(yǎng)支持護(hù)理術(shù)后禁食6小時(shí)，第1天排氣后拔胃管，給流質(zhì)（米湯、藕粉，50-100ml/次，5-6次/日），無不適。第2天半流質(zhì)（小米粥、蛋羹，150-200ml/次，5次/日）。第4天軟食（面條、魚肉，3正餐+2加餐）。第7天正常飲食，每日蛋白75g、熱量1800kcal。第3天腹脹，用多潘立酮10mg（每日3次）