念珠菌血癥拔除中心靜脈導(dǎo)管個(gè)案護(hù)理念珠菌血癥是臨床常見(jiàn)的侵襲性真菌感染，尤其在留置中心靜脈導(dǎo)管（CentralVenousCatheter,CVC）的重癥患者中發(fā)生率較高，若處理不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。導(dǎo)管拔除是治療導(dǎo)管相關(guān)念珠菌血癥的關(guān)鍵措施之一，而圍拔管期的系統(tǒng)化護(hù)理對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。本文通過(guò)對(duì)1例老年念珠菌血癥患者拔除中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理過(guò)程進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為臨床類(lèi)似病例的護(hù)理提供參考。一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者女性，78歲，因“意識(shí)障礙伴發(fā)熱3天”于2025年3月15日入院。既往有2型糖尿病病史15年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合胰島素（諾和靈30R，早12U、晚10U皮下注射）治療，血糖控制不佳（空腹血糖波動(dòng)于8.5-11.2mmol/L）；高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/100mmHg，長(zhǎng)期服用硝苯地平控釋片（30mgqd），血壓控制尚可（130-150/80-90mmHg）；腦梗死病史5年，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不利。患者入院時(shí)由家屬輪椅推入病房，意識(shí)呈嗜睡狀態(tài)，呼喚可睜眼，應(yīng)答模糊。（二）入院病情評(píng)估1.生命體征：體溫39.2℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓145/88mmHg，血氧飽和度93%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。2.全身狀況：皮膚黏膜干燥，彈性差，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，雙側(cè)病理征未引出?？谇火つた梢?jiàn)散在白色凝乳狀分泌物，不易拭去。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音3次/分。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，淋巴細(xì)胞百分比7.5%，血紅蛋白102g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）128mg/L；降鈣素原（PCT）3.5ng/mL；血糖13.8mmol/L；血電解質(zhì)：血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，血肌酐115μmol/L，尿素氮8.2mmol/L。4.影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺下葉炎癥，右側(cè)胸腔少量積液；頭顱CT示腦梗死灶（陳舊性），腦萎縮。5.導(dǎo)管評(píng)估：患者于入院前1周因“糖尿病酮癥酸中毒”在外院留置右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管（雙腔，Arrow品牌），導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處。入院時(shí)查看導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周?chē)つw紅腫，范圍約2cm×3cm，無(wú)滲液、滲血，導(dǎo)管固定良好，回血通暢。（三）病情進(jìn)展與診斷入院后立即給予抗感染、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、控制血糖等治療。3月16日（入院第2天），患者體溫持續(xù)波動(dòng)于38.5-39.5℃，寒戰(zhàn)明顯，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比90.5%；CRP156mg/L；PCT5.2ng/mL。當(dāng)日采集外周靜脈血及導(dǎo)管血各2套進(jìn)行培養(yǎng)（每套含需氧瓶和厭氧瓶）。3月18日（入院第4天），血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：外周血及導(dǎo)管血需氧瓶均培養(yǎng)出白色念珠菌，藥敏試驗(yàn)示對(duì)氟康唑、伊曲康唑敏感，對(duì)兩性霉素B中介。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及血培養(yǎng)結(jié)果，明確診斷為“導(dǎo)管相關(guān)念珠菌血癥、雙肺肺炎、2型糖尿病、高血壓3級(jí)（很高危組）、陳舊性腦梗死”。經(jīng)感染科會(huì)診后，決定立即拔除右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，并給予氟康唑注射液（400mgqd，靜脈滴注）抗真菌治療。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）感染性休克風(fēng)險(xiǎn)與念珠菌血癥導(dǎo)致全身感染中毒癥狀加重有關(guān)?；颊叱掷m(xù)高熱、寒戰(zhàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及炎癥指標(biāo)顯著升高，若感染未及時(shí)控制，可能進(jìn)展為感染性休克，表現(xiàn)為血壓下降、意識(shí)障礙加重、四肢濕冷等。（二）體溫過(guò)高與念珠菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊唧w溫持續(xù)波動(dòng)于38.5-39.5℃，超過(guò)正常體溫范圍，易導(dǎo)致機(jī)體代謝增加、耗氧量升高，加重各器官負(fù)擔(dān)。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與感染導(dǎo)致的高代謝狀態(tài)、意識(shí)障礙進(jìn)食減少及糖尿病消耗有關(guān)。患者入院時(shí)血紅蛋白102g/L，呈輕度貧血狀態(tài)，且血糖控制不佳，長(zhǎng)期處于高代謝狀態(tài)，若營(yíng)養(yǎng)支持不足，將影響機(jī)體免疫功能恢復(fù)及感染控制。（四）焦慮（家屬）與患者病情危重、治療方案復(fù)雜及對(duì)預(yù)后不確定有關(guān)?；颊呒覍賹?duì)念珠菌血癥的認(rèn)知不足，擔(dān)心患者生命安全，表現(xiàn)為頻繁詢(xún)問(wèn)病情、情緒緊張、失眠等。（五）知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防、抗真菌藥物治療的注意事項(xiàng)及糖尿病管理知識(shí)了解不足有關(guān)。患者既往血糖控制不佳，家屬對(duì)導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)缺乏，可能增加感染復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與患者長(zhǎng)期臥床、右側(cè)肢體活動(dòng)不利、皮膚干燥及糖尿病皮膚抵抗力下降有關(guān)。若護(hù)理不當(dāng)，易發(fā)生壓瘡及皮膚感染。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（拔除導(dǎo)管后72小時(shí)內(nèi)）1.患者感染癥狀得到控制，體溫降至38℃以下，寒戰(zhàn)緩解，生命體征平穩(wěn)，無(wú)感染性休克發(fā)生。2.導(dǎo)管拔除過(guò)程順利，穿刺點(diǎn)無(wú)出血、滲液，愈合良好。3.患者水電解質(zhì)紊亂糾正，血糖控制在8-10mmol/L。4.家屬焦慮情緒得到緩解，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療護(hù)理。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間至出院）1.患者念珠菌血癥治愈，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，肺炎癥狀改善，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常。2.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，血紅蛋白升至110g/L以上，體重穩(wěn)定。3.患者及家屬掌握導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防、抗真菌藥物治療及糖尿病管理知識(shí)。4.患者皮膚完整，無(wú)壓瘡及皮膚感染發(fā)生。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）導(dǎo)管拔除圍術(shù)期護(hù)理1.拔除前準(zhǔn)備：①向患者家屬詳細(xì)解釋導(dǎo)管拔除的必要性、操作過(guò)程及可能的風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)；②準(zhǔn)備拔除用物：無(wú)菌手套、無(wú)菌紗布、碘伏消毒液、生理鹽水、標(biāo)本培養(yǎng)管等；③監(jiān)測(cè)患者生命體征，確保血壓、心率平穩(wěn)，若患者寒戰(zhàn)明顯，先給予物理降溫及對(duì)癥處理，待癥狀緩解后再行拔管；④協(xié)助患者取平臥位，頭偏向左側(cè)，充分暴露右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺部位，給予氧氣吸入（3L/min），連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度。2.拔除過(guò)程配合：①?lài)?yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，操作者戴無(wú)菌手套，用碘伏以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式消毒皮膚，范圍直徑≥10cm；②待消毒液干燥后，緩慢拔除導(dǎo)管，拔除過(guò)程中密切觀察患者生命體征及意識(shí)狀態(tài)，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)頭暈、胸悶等不適；③導(dǎo)管拔除后，立即用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)5-10分鐘，力度適中，直至無(wú)出血為止，按壓過(guò)程中避免揉搓穿刺點(diǎn)；④觀察導(dǎo)管完整性，確認(rèn)導(dǎo)管無(wú)斷裂后，將導(dǎo)管尖端5cm剪下放入無(wú)菌培養(yǎng)管中，送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。3.拔除后護(hù)理：①穿刺點(diǎn)覆蓋無(wú)菌透明敷料，注明更換日期，告知患者及家屬避免揉搓穿刺點(diǎn)，保持敷料清潔干燥；②每2小時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、滲液、紅腫等情況，若發(fā)現(xiàn)敷料滲血及時(shí)更換；③指導(dǎo)患者避免劇烈轉(zhuǎn)頭及頸部過(guò)度活動(dòng)，減少穿刺點(diǎn)張力，促進(jìn)愈合。（二）感染控制與病情監(jiān)測(cè)1.抗真菌藥物護(hù)理：①?lài)?yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確配制氟康唑注射液，使用避光輸液器靜脈滴注，滴注時(shí)間不少于1小時(shí)，避免藥液外滲；②觀察藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮疹、肝功能損害等，每日監(jiān)測(cè)肝腎功能，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；③告知患者及家屬抗真菌藥物治療療程較長(zhǎng)，需遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量。2.生命體征監(jiān)測(cè)：①每1小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度1次，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等），必要時(shí)遵醫(yī)囑給予退熱藥物（布洛芬混懸液10ml口服）；②記錄24小時(shí)出入量，觀察患者意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及溫度變化，警惕感染性休克的發(fā)生，若出現(xiàn)血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率＞120次/分、四肢濕冷等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：①每日復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT，每周復(fù)查血培養(yǎng)2次，直至連續(xù)2次血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；②定期監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、肝腎功能，根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.飲食護(hù)理：①患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后，給予高熱量、高蛋白、高維生素的糖尿病飲食，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、新鮮蔬菜等，避免高糖、高脂肪食物；②少食多餐，每日5-6餐，每餐定量，根據(jù)血糖情況調(diào)整食物種類(lèi)及量；③協(xié)助患者進(jìn)食，對(duì)于右側(cè)肢體活動(dòng)不利的患者，給予左側(cè)臥位進(jìn)食，防止嗆咳、誤吸。2.靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：①患者入院初期意識(shí)障礙，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞代，500ml/d，鼻飼泵持續(xù)泵入），同時(shí)靜脈輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；②鼻飼過(guò)程中定期檢查胃殘留量，若胃殘留量＞150ml，暫停鼻飼，防止反流、誤吸；③每日評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。（四）心理護(hù)理1.溝通交流：①每日與家屬溝通患者病情變化、治療進(jìn)展及護(hù)理措施，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋念珠菌血癥的相關(guān)知識(shí)，減輕家屬的認(rèn)知負(fù)擔(dān)；②耐心傾聽(tīng)家屬的疑問(wèn)和擔(dān)憂(yōu)，給予情感支持和安慰，鼓勵(lì)家屬表達(dá)內(nèi)心感受。2.心理疏導(dǎo)：①向家屬介紹成功治愈的病例，增強(qiáng)家屬對(duì)治療的信心；②指導(dǎo)家屬通過(guò)深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等方式緩解焦慮情緒，保證充足的休息，以便更好地照顧患者。（五）健康指導(dǎo)1.導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防：①告知患者及家屬若再次留置中心靜脈導(dǎo)管，需注意保持穿刺點(diǎn)清潔干燥，避免自行觸摸或更換敷料；②出現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫、疼痛、滲液或發(fā)熱等癥狀時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。2.糖尿病管理：①指導(dǎo)患者正確服用降糖藥物及注射胰島素，演示胰島素注射部位的選擇、輪換及注射方法；②告知患者監(jiān)測(cè)血糖的重要性，指導(dǎo)家屬正確使用血糖儀，記錄血糖變化；③強(qiáng)調(diào)飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的重要性，根據(jù)患者體力情況，指導(dǎo)進(jìn)行床上肢體活動(dòng)，如左側(cè)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、右側(cè)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3.用藥指導(dǎo)：①告知患者出院后需繼續(xù)口服氟康唑片（200mgqd），療程為4-6周，不可自行停藥；②指導(dǎo)患者觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、惡心、嘔吐等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。（六）皮膚護(hù)理1.壓瘡預(yù)防：①每2小時(shí)為患者翻身1次，記錄翻身時(shí)間及體位，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓；②保持床鋪清潔、干燥、平整，及時(shí)更換潮濕的床單、被套；③給予患者使用防壓瘡氣墊床，在骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）放置軟枕，減輕局部壓力。2.皮膚清潔：①每日用溫水為患者擦浴1次，保持皮膚清潔，擦浴時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力摩擦皮膚；②對(duì)于皮膚干燥的患者，擦浴后涂抹潤(rùn)膚露，保持皮膚滋潤(rùn)；③觀察皮膚有無(wú)破損、紅腫、皮疹等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.導(dǎo)管拔除時(shí)機(jī)把握準(zhǔn)確：在明確導(dǎo)管相關(guān)念珠菌血癥診斷后，立即協(xié)助醫(yī)生拔除中心靜脈導(dǎo)管，切斷了感染源，為后續(xù)抗真菌治療奠定了基礎(chǔ)。拔管過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，未發(fā)生穿刺點(diǎn)感染及導(dǎo)管斷裂等并發(fā)癥。2.病情監(jiān)測(cè)及時(shí)到位：通過(guò)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)?；颊咴诎纬龑?dǎo)管及抗真菌治療后，體溫逐漸下降，炎癥指標(biāo)明顯降低，未發(fā)生感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。3.多方面護(hù)理措施落實(shí)到位：營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理、皮膚護(hù)理等措施的有效落實(shí)，改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，緩解了家屬的焦慮情緒，預(yù)防了壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足之處1.導(dǎo)管護(hù)理評(píng)估不夠細(xì)致：患者入院時(shí)已存在導(dǎo)管穿刺點(diǎn)紅腫，但未及時(shí)發(fā)現(xiàn)口腔念珠菌感染，直至血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后才對(duì)口腔黏膜進(jìn)行詳細(xì)檢查，提示在入院評(píng)估時(shí)對(duì)侵襲性真菌感染的相關(guān)體征關(guān)注不足。2.健康指導(dǎo)的針對(duì)性有待加強(qiáng)：患者及家屬對(duì)糖尿病管理知識(shí)的掌握程度仍不理想，出院時(shí)仍有部分家屬對(duì)胰島素注射方法存在疑問(wèn)，說(shuō)明健康指導(dǎo)的方式和時(shí)間安排不夠合理，未能充分考慮家屬的接受能力。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者治療過(guò)程中，與營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科的溝通協(xié)作較少，營(yíng)養(yǎng)支持方案的調(diào)整相對(duì)滯后，康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)展不夠及時(shí)，影響了患者的整體康復(fù)進(jìn)程。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)入院評(píng)估培訓(xùn)：組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)侵襲性真菌感染的臨床表現(xiàn)及評(píng)估要點(diǎn)，要求對(duì)留置中心靜脈導(dǎo)管的患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括穿刺點(diǎn)、口腔黏膜、皮膚等部位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。2.優(yōu)化健康指導(dǎo)方案：根據(jù)患者及家屬的文化程度、接受能力，制定個(gè)性化的健康指導(dǎo)計(jì)劃，采用演示、視頻、圖文手冊(cè)等多種方式進(jìn)行健康指導(dǎo)，定期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，確保患者及家屬掌握相關(guān)知識(shí)和技能。3.建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制：加強(qiáng)