PAGE醫(yī)院醫(yī)囑制度與規(guī)范一、總則（一）目的本醫(yī)囑制度與規(guī)范旨在確保醫(yī)院醫(yī)療行為的規(guī)范性、準(zhǔn)確性和安全性，保障患者的醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療工作的有序開(kāi)展。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有臨床科室、醫(yī)技科室以及涉及醫(yī)囑開(kāi)具、執(zhí)行、審核等相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保醫(yī)囑的制定和執(zhí)行合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確反映患者的病情、診斷、治療方案等信息，避免錯(cuò)誤或模糊不清的表述。3.及時(shí)性原則：根據(jù)患者病情變化及時(shí)開(kāi)具醫(yī)囑，確保治療措施能夠及時(shí)實(shí)施，不延誤患者的治療時(shí)機(jī)。4.一致性原則：醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)與患者的診斷、治療計(jì)劃相一致，各科室之間的醫(yī)囑應(yīng)保持協(xié)調(diào)統(tǒng)一。5.安全性原則：充分考慮藥物的相互作用、不良反應(yīng)等因素，確保醫(yī)囑用藥安全，避免醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生。二、醫(yī)囑的開(kāi)具（一）開(kāi)具權(quán)限1.執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有根據(jù)患者病情開(kāi)具醫(yī)囑的權(quán)限。醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，按照《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》所注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)具醫(yī)囑。2.進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下開(kāi)具醫(yī)囑，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)其開(kāi)具的醫(yī)囑進(jìn)行審核和修改，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（二）開(kāi)具要求1.醫(yī)囑應(yīng)使用中文書寫，字跡清晰，不得涂改。如需修改，應(yīng)在原醫(yī)囑上劃雙線，注明修改日期、時(shí)間及簽名。2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)、科別、床號(hào)、診斷、醫(yī)囑日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物名稱、劑型、規(guī)格、劑量、用法、用藥途徑、起止時(shí)間、醫(yī)囑醫(yī)生簽名等。3.藥物醫(yī)囑應(yīng)明確藥物的通用名稱、劑量、劑型、用法、用量及用藥時(shí)間等信息。對(duì)于特殊藥品，如麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定開(kāi)具。4.醫(yī)囑應(yīng)根據(jù)患者的病情、診斷和治療需要合理開(kāi)具，避免不必要的檢查、治療和用藥。對(duì)于同類藥物，應(yīng)優(yōu)先選擇療效確切、安全性高、價(jià)格合理的品種。5.醫(yī)囑開(kāi)具后，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，確保醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤。如有疑問(wèn)或不確定的情況，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)人員溝通或查閱資料，避免因疏忽導(dǎo)致錯(cuò)誤醫(yī)囑。（三）開(kāi)具流程1.醫(yī)生在查房或診療過(guò)程中，根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，并開(kāi)具相應(yīng)的醫(yī)囑。2.醫(yī)生在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中錄入醫(yī)囑信息，錄入完成后進(jìn)行核對(duì)和確認(rèn)。系統(tǒng)應(yīng)具備自動(dòng)提醒功能，提示醫(yī)生對(duì)重要醫(yī)囑進(jìn)行再次確認(rèn)。3.對(duì)于緊急情況下需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)生應(yīng)在開(kāi)具醫(yī)囑后及時(shí)通知護(hù)士執(zhí)行，并在醫(yī)囑單上注明“急”字。護(hù)士接到緊急醫(yī)囑后，應(yīng)立即執(zhí)行，并在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間和簽名。三、醫(yī)囑的審核（一）審核人員1.科室護(hù)士長(zhǎng)或指定的護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)囑進(jìn)行審核，確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性、合理性和完整性。2.醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)安排專業(yè)藥師對(duì)醫(yī)囑中的藥物使用進(jìn)行審核，包括藥物的適應(yīng)證、禁忌證、藥物相互作用、劑量合理性等方面。（二）審核內(nèi)容1.護(hù)理方面護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別是否與患者病情相符。飲食、體位等醫(yī)囑是否合理，是否符合患者的營(yíng)養(yǎng)需求和病情需要。醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間是否合理，是否存在醫(yī)囑執(zhí)行順序混亂的情況。2.藥物方面藥物的選擇是否合理，是否有更好的替代藥物。藥物劑量是否準(zhǔn)確，是否超出藥品說(shuō)明書規(guī)定的劑量范圍。藥物用法是否正確，用藥途徑是否合適。藥物之間是否存在相互作用，聯(lián)合用藥是否必要。特殊藥品的使用是否符合相關(guān)規(guī)定，如麻醉藥品、精神藥品的處方開(kāi)具、使用登記等。（三）審核流程1.護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑前，應(yīng)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行初步審核。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在疑問(wèn)或不合理之處，應(yīng)及時(shí)與開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)生溝通，核實(shí)后進(jìn)行修改。2.科室護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)每日對(duì)本科室醫(yī)囑進(jìn)行全面審核，重點(diǎn)檢查醫(yī)囑的準(zhǔn)確性、完整性和合理性。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通并督促其修改。3.醫(yī)院藥學(xué)部門定期對(duì)全院醫(yī)囑進(jìn)行抽查審核，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并提出改進(jìn)建議。對(duì)于不合理用藥情況，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。四、醫(yī)囑的執(zhí)行（一）執(zhí)行人員醫(yī)囑由注冊(cè)護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行，實(shí)習(xí)護(hù)士在帶教老師的指導(dǎo)下執(zhí)行醫(yī)囑。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑執(zhí)行制度，確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確執(zhí)行。（二）執(zhí)行要求1.護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑前，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者姓名、住院病歷號(hào)、科別、床號(hào)、醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間等，確保與醫(yī)囑單一致。2.對(duì)于口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)在執(zhí)行前復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。3.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑的要求準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)治療和護(hù)理措施，不得擅自更改醫(yī)囑。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在錯(cuò)誤或不合理之處，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，不得盲目執(zhí)行。4.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保操作安全、準(zhǔn)確、規(guī)范。同時(shí)，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，及時(shí)記錄執(zhí)行結(jié)果和患者的反應(yīng)。5.對(duì)于需要多種藥物聯(lián)合使用的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)注意藥物的配伍禁忌，合理安排用藥順序，避免藥物相互作用導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。（三）執(zhí)行流程1.護(hù)士接到醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，并在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間和簽名。對(duì)于臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)立即執(zhí)行，并在執(zhí)行后及時(shí)記錄。2.護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)患者病情變化或出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理。同時(shí)，應(yīng)做好護(hù)理記錄，詳細(xì)記錄患者的病情變化、治療措施及效果等信息。3.對(duì)于需要特殊護(hù)理或觀察的醫(yī)囑，如特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、病重（病危）通知等，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)護(hù)理規(guī)范進(jìn)行操作，密切觀察患者的生命體征、病情變化等情況，及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生。五、醫(yī)囑的變更與停止（一）變更1.醫(yī)生根據(jù)患者病情變化需要調(diào)整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)及時(shí)開(kāi)具變更醫(yī)囑。變更醫(yī)囑應(yīng)注明變更日期、時(shí)間及簽名，并在原醫(yī)囑的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改。2.護(hù)士在執(zhí)行變更醫(yī)囑前，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)變更內(nèi)容，確保與醫(yī)生開(kāi)具的變更醫(yī)囑一致。如發(fā)現(xiàn)變更醫(yī)囑存在疑問(wèn)或不合理之處，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通核實(shí)。（二）停止1.當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)、出院、轉(zhuǎn)科或死亡等情況時(shí)，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)停止相應(yīng)的醫(yī)囑。停止醫(yī)囑應(yīng)注明停止日期、時(shí)間及簽名，并在原醫(yī)囑單上用紅筆劃雙線表示停止。2.護(hù)士在執(zhí)行停止醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)記錄停止時(shí)間和簽名，并停止執(zhí)行相關(guān)的治療和護(hù)理措施。同時(shí)，應(yīng)將停止醫(yī)囑的相關(guān)信息告知患者及家屬。六、醫(yī)囑的重整與整理（一）重整1.當(dāng)患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩等需要重整醫(yī)囑時(shí)，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)生在原醫(yī)囑單最后一行醫(yī)囑的下面劃一紅線，在紅線下用藍(lán)筆注明“重整醫(yī)囑”及日期、時(shí)間，并簽名。2.重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)將原醫(yī)囑單上有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑按日期順序抄錄在新的醫(yī)囑單上，如有空格，應(yīng)用紅筆從左至右頂格劃一斜線。3.重整醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核對(duì)重整后的醫(yī)囑內(nèi)容，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。同時(shí)，應(yīng)在原醫(yī)囑單和新醫(yī)囑單上分別注明重整醫(yī)囑的相關(guān)信息。（二）整理1.每日下班前，護(hù)士應(yīng)對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑進(jìn)行整理，將長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑分別整理成冊(cè)，并按順序排列。2.整理后的醫(yī)囑單應(yīng)妥善保管，以備查閱。同時(shí)，應(yīng)定期對(duì)醫(yī)囑單進(jìn)行歸檔，按照醫(yī)院病歷管理規(guī)定進(jìn)行保存，保存期限應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。七、醫(yī)囑的查對(duì)與保管（一）查對(duì)1.醫(yī)囑查對(duì)制度是保證醫(yī)療安全的重要措施，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守。醫(yī)囑查對(duì)分為每日查對(duì)、每周查對(duì)和護(hù)士長(zhǎng)總查對(duì)。2.每日查對(duì)由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士在執(zhí)行前、后對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行查對(duì)，確保醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性。查對(duì)內(nèi)容包括醫(yī)囑內(nèi)容、患者信息、執(zhí)行時(shí)間、簽名等。3.每周由護(hù)士長(zhǎng)組織全科護(hù)士對(duì)本周醫(yī)囑進(jìn)行全面查對(duì)，重點(diǎn)檢查醫(yī)囑的準(zhǔn)確性、完整性和合理性。查對(duì)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)記錄并反饋給相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行處理。4.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行總查對(duì)，每月至少一次?？偛閷?duì)時(shí)應(yīng)檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況、查對(duì)記錄等，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。（二）保管1.醫(yī)囑單是患者醫(yī)療記錄的重要組成部分，應(yīng)妥善保管。醫(yī)囑單應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫，字跡清晰，不得隨意涂改。2.醫(yī)囑單應(yīng)存放在病歷夾中，與其他病歷資料一起按照醫(yī)院病歷管理規(guī)定進(jìn)行歸檔保存。保存期限應(yīng)符合國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定的要求。3.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)囑電子檔案系統(tǒng)，將醫(yī)囑信息進(jìn)行電子化管理。電子醫(yī)囑檔案應(yīng)定期備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。同時(shí)，應(yīng)制定電子醫(yī)囑檔案的查閱、使用和管理制度，防止數(shù)據(jù)泄露和濫用。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督1.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)囑制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期或不定期對(duì)各科室醫(yī)囑的開(kāi)具、審核、執(zhí)行等環(huán)節(jié)進(jìn)行抽查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括醫(yī)囑的準(zhǔn)確性、合理性、完整性、及時(shí)性，以及醫(yī)囑查對(duì)制度、執(zhí)行制度的落實(shí)情況等。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。3.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立舉報(bào)投訴渠道，接受患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)囑問(wèn)題的舉報(bào)和投訴。對(duì)于舉報(bào)投訴事項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給舉報(bào)人。（二）考核1.醫(yī)院將醫(yī)囑制度的執(zhí)行情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核體系，作為評(píng)價(jià)科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員工作業(yè)績(jī)的重要指標(biāo)。2.考核內(nèi)容包括醫(yī)囑質(zhì)量、醫(yī)囑執(zhí)行情況、醫(yī)囑查對(duì)情況、患者滿意度等方面。對(duì)于醫(yī)囑質(zhì)量高、執(zhí)行規(guī)范、查對(duì)嚴(yán)格、患者滿意度好的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于存在醫(yī)囑問(wèn)題較多、