內(nèi)科門診病歷規(guī)范書寫參考范文內(nèi)科門診病歷作為記錄患者就診過程、病情演變及診療措施的核心醫(yī)療文書，既是醫(yī)療質(zhì)量的直觀體現(xiàn)，也是醫(yī)療糾紛處置、醫(yī)保結(jié)算的關(guān)鍵依據(jù)。規(guī)范書寫需兼顧專業(yè)性、完整性與實(shí)用性，以下結(jié)合臨床實(shí)踐，提供書寫參考范式及核心要點(diǎn)。一、病歷書寫的核心原則門診病歷應(yīng)遵循“及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范”的四維原則：及時(shí)性：就診時(shí)當(dāng)場完成書寫，避免事后回憶導(dǎo)致信息偏差；準(zhǔn)確性：癥狀描述、體征記錄、輔助檢查及診斷需與實(shí)際病情高度一致，禁用“大概”“可能”等模糊表述；完整性：涵蓋基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、診療計(jì)劃等核心要素；規(guī)范性：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰（電子病歷需格式規(guī)范），簽名完整，隱私信息（如身份證號、具體住址）適當(dāng)脫敏。二、門診病歷書寫內(nèi)容及范文示例（一）基本信息欄格式：姓名：XXX；性別：X；年齡：XX歲；職業(yè)：XXX；就診時(shí)間：XXXX年XX月XX日XX:XX；科別：內(nèi)科；門診號：XXX示例：姓名：張三；性別：男；年齡：45歲；職業(yè)：職員；就診時(shí)間：2024年09月10日09:30；科別：內(nèi)科；門診號：N____（二）主訴要求：20字以內(nèi)，概括主要癥狀（或體征）+持續(xù)時(shí)間，避免冗余或籠統(tǒng)表述。示例：反復(fù)咳嗽、咳痰3天，加重伴發(fā)熱1天（三）現(xiàn)病史要求：按“起病情況→癥狀演變→伴隨癥狀→診療經(jīng)過→目前狀態(tài)”的邏輯展開，突出癥狀的性質(zhì)、程度、誘因、緩解/加重因素。示例：患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少量白痰，無發(fā)熱、胸痛，自行服用“止咳糖漿”（具體不詳）效果欠佳。1天前咳嗽加重，痰量增多，呈黃色黏痰，伴發(fā)熱，體溫最高38.5℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無氣促、咯血，遂來我院就診。發(fā)病以來，精神、食欲稍差，睡眠一般，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（四）既往史要求：涵蓋既往疾病（含慢性病、傳染病）、手術(shù)/外傷史、過敏史、預(yù)防接種史，需明確“有無”及關(guān)鍵細(xì)節(jié)。示例：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。（五）體格檢查要求：按系統(tǒng)/部位記錄，重點(diǎn)突出與疾病相關(guān)的陽性體征及重要陰性體征（如肺炎需記錄肺部啰音，心血管病需記錄心率、心律）。示例：T38.3℃，P96次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神稍差，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽稍充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，未聞及哮鳴音。心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查要求：記錄就診時(shí)已完成的檢查（如血常規(guī)、胸片）及初步結(jié)果，未出結(jié)果需標(biāo)注“待回報(bào)”。示例：血常規(guī)（門診急查）：白細(xì)胞11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，淋巴細(xì)胞百分比12%，血紅蛋白130g/L，血小板220×10?/L。胸片（待回報(bào)）：雙肺紋理增粗、紊亂，可見散在斑片狀模糊影（印象：支氣管肺炎可能）。（七）初步診斷要求：結(jié)合病史、體征、輔助檢查，按“主要診斷→次要診斷/疑診”排序，診斷名稱需規(guī)范（采用ICD-10編碼對應(yīng)名稱）。示例：1.支氣管肺炎2.上呼吸道感染？（八）診療計(jì)劃要求：具體可行，包括進(jìn)一步檢查、治療措施（藥物、護(hù)理、飲食）、復(fù)診/隨訪安排。示例：1.完善C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、痰培養(yǎng)+藥敏等檢查；2.抗感染治療：頭孢呋辛酯片0.25g口服每日2次（皮試陰性后），氨溴索口服溶液10ml口服每日3次；3.退熱對癥：體溫超過38.5℃時(shí)予布洛芬混懸液口服；4.囑患者多飲水，注意休息，清淡飲食；5.3天后復(fù)診，根據(jù)病情調(diào)整治療方案，必要時(shí)住院治療。三、常見問題與改進(jìn)建議（一）主訴不規(guī)范問題：如“感冒發(fā)燒”（過于籠統(tǒng)）、“咳嗽伴咳痰3天，發(fā)熱1天，精神差，食欲不好”（冗余）。改進(jìn)：提煉核心癥狀+時(shí)間，如“咳嗽、咳痰3天，發(fā)熱1天”。（二）現(xiàn)病史邏輯混亂問題：癥狀描述無時(shí)間線，或遺漏誘因、診療經(jīng)過。改進(jìn)：按“起病→發(fā)展→就診”的時(shí)間順序，明確癥狀的誘因、性質(zhì)、伴隨癥狀及診療干預(yù)。（三）體格檢查遺漏關(guān)鍵體征問題：如肺炎患者未記錄肺部啰音，高血壓患者未記錄血壓。改進(jìn)：圍繞主訴和擬診疾病，重點(diǎn)檢查相關(guān)系統(tǒng)，記錄陽性及重要陰性體征。（四）診斷依據(jù)不足問題：僅寫診斷名稱，無病史、體征或檢查支持。改進(jìn)：診斷后可簡要備注依據(jù)（如“支氣管肺炎：咳嗽、咳痰加重伴發(fā)熱，雙肺濕啰音，血常規(guī)示白細(xì)胞升高”）。四、總結(jié)規(guī)范的內(nèi)科門診病歷是臨床思維的具象化體現(xiàn)，也是醫(yī)療安全